История болезни пародонтологического больного

Паспортная часть
Дымчикова Валентина Баировна
10.05.2000, 21 год
Студент ЧГМА
р.Бурятия, Еравнинский р-н, Усть-Эгита
г.Чита, ул.Хабаровская, 1
8914-809-23-96

Опрос
Анамнез жизни
Профессиональная деятельность: не работает
Условия быта: удовлетворительно
Вредные привычки отрицает
Питание: Сбалансированное. Между основными приемами пищи перекусы углеводными продуктами (пирожное,печенье,булочки).

Наследственный анамнез не отягощен
Эпидемиологический анамнез: Отрицает проведения переливаний крови. Ранее не болела туберкулез, гепатит, сифилис, ВИЧ/СПИД. Отрицает наличие хронических заболеваний. Перенесенных травм и операций нет
Трудоспособность не нарушена

Анамнез заболевания
Жалобы: на кровоточивость во время чистки зубов, приеме твердой пищи
Перенесенные и сопутствующие заболевания отрицает
Аллергологический анамнез без особенностей
Развитие настоящего заболевания: Со слов пациентки впервые кровоточивость появилась в 2013 году. Начало заболевания постепенное. В весенне-осенний период замечала обострение заболевания в виде усиления кровоточивсти, гиперемии,отечности и болей в деснах. Ранее не обращалась к врачу, лечение не проводилось.

Осмотр
Внешний осмотр
Общее состояние: удовлетворительное
Положение пациентки: активное
Сознание: ясное
Выражение лица: спокойное
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеник

Кожные покровы
Цвет: телесный
Эластичность: нормальная
Влажность: нормальная
Без видимых патологических изменений
Лимфатические узлы: без патологических изменений, не пальпируются, безболезненны
ВНЧС: движения в суставе осуществляются в полном объеме. Пальпация безболезненна. Рот открывается равномерно, свободно, без щелчков, хрустов и сдвигов в бок.
Красная кайма губ бледно-розового цвета, без видимых патологических изменений

Осмотр преддверия полости рта
Слизистая оболочка бледно розового цвета, без видимых патологических изменений
Глубина преддверия средняя
Прикрепление уздечек верхней и нижней губ: прикреплены по середине альвеолярного отростка, по срединной линии лица
Выводные протоки околоушных слюнных желез расположены в области первых моляров верхней челюсти.
Слюна: прозрачная, без патологических включений (хлопья, гной)
Прикус по типу ортогнатического
Ключ окклюзии в норме: щечно-медиальный бугор 1го моляра ВЧ расположен в поперечной фиссуре между щечно-медиальным и щечно-дистальным буграми 1го моляра НЧ

Осмотр собственно полости рта
Папиллярная часть десны гиперемирована, отечна в области зубов 1.6 - 1.1, 2.1 - 2.6, 3.5, 3.4, 4.4, 4.5, 4.6.
Папиллярная и маргинальная части десны гиперемированы, отечны в области зубов 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3.
Десна кровоточит при легком зондировании.
На вестибулярной и оральной поверхностях зубов определяется над- и поддесной зубной камень в области зубов 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3
На вестибулярной и оральной поверхностях зубов определяется мягкий зубной налет в пришеечной области во всех группах зубов.
Зубы устойчивые
Определяются десневые карманы глубиной до 3,5 мм в области зубов 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3

С С С С С С С
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
О Пл С С С Пл Пл
С С С
ИГ по ФВ = = 2 удовлетворительный уровень гигиены
РМА = = 31% - средняя степень воспаления десны
КПИ= = 2,5 – средняя степень воспаления десны
2+2+2+2+2+2
6
27 * 100%
3* 29
2+3+2+2+4+2
6

Данные рентгенологического исследования
На рентгенограмме определяется снижение межальвеолярной перегородки на 1/3 высоты корня, явления остеопороза костной ткани в межальвеолярных перегородках, нарушение целостности кортикальной пластинки, расширение периодонтальной щели в области зубов 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3

Дифференциальная диагностика

Критерии тяжести пародонтита

Диагноз
Хронический локализованный пародонтит легкой степени тяжести в области зубов 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3 выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного исследования и дополнительных методов обследования.

План лечения
Мотивация пациента
Профессиональная гигиена полости рта
Коррекция индивидуальной гигиены полости рта: обучение, контроль, рекомендации.
Медикаментозное лечение
Санация полости рта
Рекомендация консультирования стоматолога-ортодонта

Лечение
Под антисептической обработкой 0,05% раствора хлоргексидина произведено удаление зубных отложений ультразвуковым способом. Полировка пастой «Полидент». Обучение гигиены полости рта
Назначено:
Ротовые ванночки 0,01% водн. Р-р мирамистина по 3-5 минут, 2 раза в день в течение 7 дней
Аппликации мазью «Холисал» по 20 минут 3 раза в день в течение 7 дней
Аппликации гепариновой мазью по 20 минут 2 раза в день в течение 7 дней
Аскорутин по 3 таблетки в день в течение 1 месяца
Противовоспалительная зубная паста
Пальцевой массаж десны
Рекомендовано удаление зубных отложений на аппарате «Вектор»
Рекомендовано консультация стоматолога-ортодонта

2 посещение
29.02.2022
Под антисептической обработкой 0,05% раствора хлоргексидина произведено удаление зубных отложений ультразвуковым способом. Полировка пастой «Полидент».

ИГ по ФВ = = 1,6 – удовлетворительный уровень
ПМА = = 18,4% - Легкая степень воспаления
КПИ = = 1,3 – Легкая степень воспаления
2+2+2+2+1+1
6
16 * 100%
3 * 29
0+2+0+1+4+1
6

Аппарат «Вектор»
04.04.2022 было произведено удаление поддесневого зубного камня с помощью аппарата «Вектор»

3 посещение
05.04.2022

ИГ по ФВ = = 1,6 – удовлетворительный
ПМА = = 17,2% - Легкая степень воспаления
КПИ = = 1,1 – Легкая степень воспаления
2+2+1+1+2+2
15 * 100%
3 * 29
0+2+1+1+2+1
6
6
Уровень гигиены

Динамика