Дифтерия. Практическое занятие

Заголовок: партнер

В честь знаменитого пса, который участвовал в доставке сыворотки против дифтерии на Аляске в городок Ном, в котором в период 1925 года бушевала эпидемия дифтерии, установили символическую скульптуру. Она увековечила память героя, преодолевшего свыше 80 километров в условиях снежной пустыни за время около восьми часов. На то время это было рекордом для подобных перевозок, а для самого городка означало спасение от эпидемии.

Corynebacterium diphtheriae
Основное патогенное воздействие на организм оказывает экзотоксин, который относится к сильнодействующим ядам, уступает лишь ботулиническому и столбнячному.
Иммунитет –
антитоксический

В настоящее время заболеваемость в России носит спорадический характер (менее 0,1 на 100 000)
2010 год – 9 случаев заболевания (в т.ч. 7 – у детей до 17 лет) и 10 бактерионосителей токсигенных бактерий.
2011 год – 6 случаев и 4 бактерионосителя.
Каждый 3-й из заболевших не привит против дифтерии.
Коэффициент тяжести заболевания среди непривитых против дифтерии составил 33,3% в 2010 году и 50% - в2011г.
По данным института Г.Н. Габричевского с 600 тысяч (2010г.) до 800 тысяч (в 2011г.) увеличилось число детей, непривитых или не полностью привитых против этой инфекции, 30% из них - по причине отказа от вакцинации родителей (в 2009г. – 8,3%).
Эпидемиология

Патогенез
Заражение
Локально- регионарная инфекция
Токсемия
Полиорганные поражения (сердце, нервная система, почки, надпочечники)
Клиническое и
иммунобиологическое
выздоровление

Редкие локализации
Комбинированная форма
Бактерионосительство
КЛАССИФИКАЦИЯ
Дифтерия ротоглотки (99%)
Локализованная -островчатая, пленчатая
Распространенная
Токсическая -субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая
Дифтерия носа- локализованная: катаральная, пленчатая, распространенная (редко), токсическая (очень редко)
Дифтерия гортани (круп локализованный, распространенный (дифтерия гортани и трахеи), нисходящий (дифтерия гортани, трахеи и бронхов)

Инкубационный период - от 3 до 7 дней.
Дифтерия ротоглотки локализованная, островчатая форма
температура до 38-39°С;
боль в горле при глотании;
увеличение небных миндалин;
фибринозный налет на
миндалинах в виде
островков;
увеличение углочелюстных
лимфатических узлов.
КЛИНИКА

Дифтерия ротоглотки локализованная (пленчатая форма)
более выраженная общая интоксикация;
- температура тела 38-40 0С - 4-10 дней;
- боли в горле от умеренных до сильных;
- разлитая гиперемия в зеве с цианотичным оттенком и четкими границами;
- выражен отек миндалин;
-фибринозные налеты на миндалинах в виде пленки, сероватого цвета с перламутровым блеском и гладкой поверхностью;
-реакция углочелюстных лимфатических узлов.
-умеренный лейкоцитоз 8,5-9,5х109/л , ускоренное СОЭ -18-22 мм/час.

Дифтерия ротоглотки
(распространенная)
фибринозная пленка распространяется за пределы миндалин: на небные дужки, маленький язычок;
реакция регионарных лимфатических узлов слабая, они мало увеличены и слабо болезненны.
выражен синдром интоксикации

Токсическая дифтерия
развивается у неимунных лиц
-резко выраженная общая интоксикация: температура 39-40°С, слабость, адинамия, головная боль, тошнота, рвота, бледность, тахикардия, гипотония;
-налеты в зеве в первые часы в виде паутинной сетки или полупрозрачной пленки, на 2 –ой день – плотные, фибринозные, распространенные, выходят за пределы миндалин.
-быстро прогрессирующий отек в зеве (миндалин, дужек, язычка, мягкого неба)
-изо рта исходит сладковатый запах;
-голос имеет носовой оттенок.
-отек подкожной клетчатки подчелюстной области, шеи до 1 складки (токсическая дифтерия, 1 степени), до ключиц (2 степень), ниже ключиц (3 степень)

Дифтерия гортани
- тяжесть течения определяется степенью стеноза гортани, интоксикация умеренная;
Составляющие стеноза:
-отек,
-фибринозные наложения (пленки);
-рефлекторный спазм, развивающийся в результате нарушения координации нервно-мышечного аппарата
Острый стеноз гортани характеризуется триадой симптомов:
-осиплый голос;
-грубый, "лающий" кашель;
-шумное стенотическое дыхание, с прогрессирующей одышкой инспираторного типа.
Три стадии:
катаральная
стенотическая
асфиксической.

Более характерны для токсической формы
Осложнения дифтерии
Инфекционно-токсический шок (ИТШ)
Миокардит
Паралич (ранний, поздний) - протекают по типу полинейропатии. Клиника характеризуется признаками вялых параличей.
Течение дифтерийных полинейропатий благоприятное с полным восстановлением структуры и функции нерва 1-3 месяца
Токсический нефроз

Клинико –эпидемиологические данные
Лабораторные методы диагностики: ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ)
бактериологическое исследование мазок из зева, носа (среды Лефлера, Клауберга)
Серологические методы: РНГА,
РПГА, РИФ, ИФА,
Диагностика

Дифференциальная диагностика
дифтерии

Этиотропная терапия
Эмиль фон Беринг (1854-1917), немецкий врач, первый лауреат Нобелевской премии среди медиков.
За спасение детей Берингу в 1901 году была присуждена первая Нобелевская премия по физиологии и медицине«за работу по сывороточной терапии, главным образом за её применение при лечении дифтерии, что открыло новые пути в медицинской науке и дало в руки врачей победоносное оружие против болезни и смерти».

Мавзолей Беринга
(Марбург Германия)
Этиотропная терапия

Противодифтерийная сыворотка
Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой промаркированы красным цветом, ампулы с неразведенной сывороткой – синим цветом.
При положительной реакции сыворотка применяется только по жизненным показаниям на фоне противошоковой терапии.
При отсутствии реакции вводят всю дозу сыворотки внутримышечно.
В случае появления симптомов анафилактического шока на одну из введенных доз ввод сыворотки проводят под наркозом.
Сыворотка хранится в сухом, темном, прохладном месте при температуре 5-3°С. Сыворотку выпускают в ампулах по 1 дозе – 10 ООО МЕ и по 2 дозы – 20 000 МЕ.

Метод Безредко
1.Вымыть руки.
2. Взять ампулу с разведенной 1:100 сывороткой (ампула маркирована красным цветом).
3. Надеть защитные очки. Обработать руки 70% этиловым спиртом. Надеть стерильные резиновые перчатки. Проверить срок годности, целостность ампулы и качество сыворотки.
4. Провести пробу для определения чувствительности к компонентам противодифтерийной сыворотки. Ввести разведенную сыворотку 1:100 в дозе 0,1 мл внутрикожно во внутреннюю поверхность средней трети предплечья. Через 20 мин. врач должен проверить пробу. Проба считается отрицательной, если диаметр отека и (или) покраснения менее 1 см.
5. В случае отрицательной пробы взять неразведенную сыворотку, маркированную синим цветом, набрать в шприц 0,1 мл, ввести подкожно в наружный участок средней трети плеча.
6. При отсутствии местной и общей реакции через 30-60 мин. подогреть неразведенную сыворотку до температуры 36°С. Набрать назначенную дозу сыворотки и ввести внутримышечно. После введения сыворотки наблюдать вместе с врачом за больным в течение 1 ч.
7. Сделать отметку о проведенной пробе и введении сыворотки в листе назначений.

Лечение бактерионосителей
Лечение патологии ЛОР- органов.
• Рифампицин 0,3 г х 2 раза в день, тетрациклин 0,3 г х 4 раза в день, эритромицин 0,25 г х 4-5 раз в день. Курс 5-7 дней.
• Иммунокорректоры – амиксин, циклоферон, лейкинферон.
• Полоскание ротоглотки - отвар ромашки, настой эвкалипта.
• Витаминотерапия.
Выписка
• Клиническое выздоровление.
• Через 3 суток после отмены антибиотиков, двухкратное бактериологическое исследование мазков из ротоглотки и носа с интервалом 1 день