Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз.

Факторы риска
Внутренние факторы
Генетические факторы (недостаточность a1- антитрипсина)
Гиперчувствительность дыхательных путей
Рост легких
Внешние факторы
Курение табака
Производственная пыль и химикаты
Атмосферные поллютанты
Инфекции
Социально-экономический статус

Патогенез
Воспаление дыхательных путей
повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+), эозинофилов
Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях повышенного количества свободных радикалов, обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты легких и приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких.
дисбаланс системы «протезы-антипротеазы» (является следствием воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием повреждающих веществ)

2. Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция
К необратимым относятся:
Фиброз и сужение просвета дыхательных путей;
Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции;
Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей.
К обратимым причинам относятся:
Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах;
Сокращение гладкой мускулатуры бронхов;
Динамическая гиперинфляция (т.е. повышенная воздушность легких) при физической нагрузке

3. Легочная гиперинфляция (ЛГИ) (воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ).

4. Нарушения газообмена (развитием гипоксемии и гиперкапнии)
5. Легочная гипертензия (спазма мелких артерий легких, который, в конечном счете, приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя)
6. Системные эффекты (системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др.)

Спирометрическая (функциональная) классификация

Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.)

Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ

Классификация тяжести обострений ХОБЛ

Жалобы и анамнез
одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель
рекомендуется оценивать частоту предыдущих обострений ХОБЛ

Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale

Лабораторных методов диагностики
ОАК
цитология мокроты
При выраженной эмфиземе и молодом возрасте пациента следует определить альфа-1-антитрипсин.
При обострении заболевания наиболее часто встречается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ. Может быть выявлена как анемия (результат общего воспалительного синдрома) так и полицитемия. Полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина – более 16 г/дл у женщин и более 18 г/дл у мужчин – и повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин) может говорить о существовании выраженной и длительной гипоксемии.
Микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии. С этой же целью проводится бактериологическое исследование бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии.

Рентгенография органов грудной клетки
должна быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ. Этот метод не является чувствительным инструментом для постановки диагноза, но позволяет исключить другие заболевания, сопровождающиеся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами (опухоль, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и т.п.), а в период обострения – выявить пневмонию, плевральный выпот, спонтанный пневмоторакс и т.д. Кроме этого, можно выявить следующие рентгенологические признаки бронхиальной обструкции: уплощение купола и ограничение подвижности диафрагмы при дыхательных движениях, изменение передне-заднего размера грудной полости, расширение ретростернального пространства, вертикальное расположение сердца.

Бронхоскопическое исследование
служит дополнительным методом при диагностике ХОБЛ для исключения других заболеваний и состояний, протекающих с аналогичными симптомами.

ЭКГ
Изменения ЭКГ
Самые типичные изменения ЭКГ при эмфиземе:
Отклонение оси зубца P вправо с выраженными зубцами P в нижних отведениях и сглаженными или отрицательными зубцами P в отведениях I и aVL.
Смещение оси QRS вправо к +90 градусам (вертикальная ось) или более (отклонение оси вправо).
Усиленная деполяризация предсердий приводит к тому, что сегменты PR и ST опускаются ниже сегмента TP.
Низкая амплитуда комплексов QRS, особенно, в левых прекардиальных отведениях (V4-6).
Поворот сердца по часовой стрелке со смещением точки перехода R/S в V6. Может быть полное отсутствие зубцов R в отведениях V1-3 ("SV1-SV2-SV3").
При развитии легочного сердца возникают следующие дополнительные изменения:
Увеличение правого предсердия (P-pulmonale)
Гипертрофия правого желудочка
Другие изменения ЭКГ, которые могут встречаться:
БПНПГ (обычно из-за ГПЖ)
Многоочаговая предсердная тахикардия - быстрая, нерегулярная предсердная тахикардия, морфология зубца Р при которой имеет, по крайней мере, 3 разные формы (сопровождается увеличенной смертностью у пациентов с ХОБЛ).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ДИАГНОСТИКИ
· Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений вентиляции. Она позволяет исключить другие заболевания со сходными симптомами.

Физикальное обследование
Спирометрия

Тест на обратимость (бронходилатационный тест)
Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то целесообразно выполнить тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Для исследования обратимости обструкции проводятся пробы с ингаляционными бронходилататорами и исследуется их влияние на показатель ОФВ1. Другие показатели кривой «поток — объем», являющиеся в основном производными и расчетными от форсированной жизненной емкости легких, использовать не рекомендуется.

Основные цели лечения

Нефармакологическое воздействие

Медикаментозное лечение

Схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2014)

*- КДАХ – короткодействующие антихолинергики; КДБА – короткодействующие β2-агонисты; ДДБА – длительно действующие β2-агонисты; ДДАХ – длительно действующие антихолинергики; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ФДЭ-4 - ингибиторы фосфодиэстеразы – 4.
** В России широко применятся N-ацетилцистеин

Длительная кислородотерапия
Одним из наиболее тяжелых осложнений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). ХДН развивается на поздних (терминальных) стадиях ХОБЛ, и главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ХДН. В отличие от ряда неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ).