Безболевая ишемия миокарда: патофизиология, диагностика, прогноз

Под термином безболевая ишемия миокарда понимают клиническую форму ишемической болезни сердца, при которой преходящее нарушение кровоснабжения миокарда не сопровождается приступом стенокардии или ее эквивалентами и выявляется только с помощью инструментальных методов исследования.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда

ББИМ: прогноз при ИБС
Вероятность отсутствия ИМ и ВСС в контрольной группе (при отсутствии анамнеза ИБС), в группе 2: пациенты с медикаментозной терапией ИБС и наличием СИМПТОМНОЙ депрессии сегмента ST; в группе 1: пациенты с медикаментозной терапией ИБС и наличием БЕССИМПТОМНОЙ депрессии сегмента ST при проведении нагрузочного функционального тестирования
J Am Coll Cardiol. 2012 Jan 31;59(5):435-41. Silent ischemia: clinical relevance.
Conti CR, Bavry AA, Petersen JW.
Прогноз БОЛЕВОЙ и БЕЗБОЛЕВОЙ форм ишемии одинаковы; в обоих случаях продиктован первичными причинами нарушения кровоснабжения

ББИМ: прогноз после стентирования
Выживаемость пациентов после проведения ангиопластики и стентирования в зависимости от наличия симптомной или бессимптомной ишемии миокарда при проведении нагрузочного функционального тестирования
J Am Coll Cardiol. 2012 Jan 31;59(5):435-41. Silent ischemia: clinical relevance.
Conti CR, Bavry AA, Petersen JW.

Выживаемость пациентов с ИБС и СД 2-го типа в зависимости от наличия или отсутствия ББИМ и микроальбуминурии
Circulation. 2003; 108: 1263-1277 Silent Myocardial Ischemia
Peter F. Cohn, MD; Kim M. Fox, MD; With the Assistance of; Caroline Daly, MD

Атеросклеротический континуум
Эндотелиальная дисфункция
ДЕСЯТИЛЕТИЯ
ЧАСЫ / МЕСЯЦЫ
Факторы риска

Оценка сердечно-сосудистого риска
у бессимптомных пациентов
Европейских Рекомендациях по профилактике ССЗ (2012год)

Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013:

Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013: принципы стратификации риска применимы к бессимптомным пациентам, у которых при нагрузочной пробе обнаруживается положительный результат.
Стратификация риска событий:

Обследование бессимптомных лиц с высоким риском с целью выявления стабильной ИБС
Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013

Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013

Процентильное распределение КИ (Wong N.D., 2000)

Обследование бессимптомных лиц с высоким риском с целью выявления стабильной ИБС
Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013
Ультразвуковое исследование сонных артерий
Оценка риска фокусируется на измерении ТКИМ и поиске АСБ.
Наблюдается повышение СС риска по мере нарастания значения ТКИМ, значения ТКИМ > 0,9 мм считаются ненормальными. ТКИМ имеет большое прогностическое значение у женщин. АСБ являются значимыми предикторами последующих церебральных ишемических событий.
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) обратно коррелирует с риском сердечно-сосудистых заболеваний; ЛПИ <0,90 указывает на ≥ 50% стеноз на отрезке между аортой и дистальными артериями нижних конечностей. Благодаря допустимой чувствительности (79%) и специфичности снижение ЛПИ <0,90 является надежным маркером атеросклероза периферических артерий.

Обследование бессимптомных лиц с высоким риском с целью выявления стабильной ИБС
Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013

Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013

Обследование бессимптомных лиц с высоким риском с целью выявления стабильной ИБС
Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013

Стресс-ЭхоКГ - эффективный метод стратификации пациентов с соответствии с их риском последующих сердечно-сосудистых событий
(↑ прогностическое значение отрицательного результата).
Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013

Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013

Обследование бессимптомных лиц с высоким риском с целью выявления стабильной ИБС
Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013

Временная последовательность каскада
Радионуклидные методы
Эхокардиография
ЭКГ
клиника
Ишемический каскад

Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013

Томографические срезы, полученные после инъекции 99mТс-МИБИ пациенту с интактными коронарными артериями: отмечается равномерная аккумуляция РФП в миокарде
VLA
НLA
SA
Количественно дефекты перфузии описывают как небольшие (5-10% миокарда ЛЖ), средние (10-20% миокарда ЛЖ) и большие (более 20% миокарда ЛЖ).

ВДП – в виде процента исключенной области от общего размера миокарда ЛЖ – и локализации его по регионам кровоснабжения коронарных артерий используются томографические срезы: вертикальные и горизонтальные сечения по длинной оси,
срезы по короткой оси.
Количественный подход к оценке наличия и тяжести дефектов перфузии миокарда включает разделение миокарда на 17 (20) сегментов и процент включения
РФП
в каждый сегмент.

В добавление к индивидуальной бальной оценке рекомендуется подсчет суммарной бальной оценки. Суммарный стресс-счет (summed stress score, SSS) составляет сумму баллов во всех сегментах, полученную при проведении стрессовой нагрузки, а суммарный покой-счет (summed rest score, SRS) – сумму баллов во всех сегментах в покое.
Суммарная разница счета (summed difference score, SDS) соответствует разнице между суммарной оценкой при стрессе и в покое и является показателем обратимости дефекта.

Использование ОФЭКТ миокарда для стратификации риска коронарных событий основано на определении суммарного стресс-счета (SSS)

ОФЭКТ в режиме синхронизации с ЭКГ.
Пространственные и временные изменения скорости счета фотонных импульсов над миокардом в течение сердечного цикла позволяют получить сведения о КСО и КДО ЛЖ, ФВ, нарушении локальной сократимости и регионарного систолического утолщения миокарда в дополнение к информации о состоянии кровоснабжения.
Систолическое утолщение определяется как разница толщины стенки ЛЖ в систолу и диастолу.

Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013:
Аденозин может провоцировать бронхоспазм у пациентов с БА; в качестве альтернативного вещества - селективный агонист рецепторов (регаденосон) или добутамин
показана у пациентов, которые не могут выполнить режим физической нагрузки
с препаратами, вызывающими вазодилатацию (дипиридамол, аденозин); с инохронотропными препаратами (добутамин)

Исследование в покое (REST)
Исследование после введения раствора дипиридамола (STRESS): выявлено ухудшение перфузии миокарда
ОФЭКТ миокарда с проведением нагрузочного фармакологического теста

Показания к применению
1. Диагностика ИБС:
Дифференциальный диагноз загрудинных болей.
Сомнительная ЭКГ-нагрузочная проба.
Нарушения ЭКГ в покое.
Высокий риск ИБС без выраженной клинической симптоматики.
2. Оценка степени тяжести ИБС и стратификация риска:
-после инфаркта миокарда;
-с умеренным и высоким риском развития ИБС, относящихся к профессиям высокого риска или работающих в условиях тяжелого физического труда;
-с высоким риском развития кардиоваскулярных осложнений перед внесердечными хирургическими вмешательствами;
-с индексом коронарного кальция (индекс Agatston) по данным мультиспиральной компьютерной томографии коронарных сосудов равным или более 400.

Показания
3. Определение стратегии лечения (отбор пациентов для хирургического лечения; прогноз результатов реваскуляризации; дифференциальный диагноз между гибернированным миокардом и рубцовой тканью).
4. Оценка эффективности лечения: медикаментозной терапии; реваскуляризации миокарда.
5. Оценка и мониторинг функции левого желудочка при необходимости назначения заведомо кардиотоксических лекарственных средств.
6. Сцинтиграфия покоя при ОИМ (дифференциальный диагноз ОИМ и НС).

при подозрении на рецидив,
со сниженной функцией ЛЖ,
многососудистым поражением,
СД,
пациентам определенных профессий
Исследование DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics trial - определение ишемии при отсутствии ее симптомов у лиц с СД): коронарная недостаточность установлена у 1 из 5 человек; за период проспективного наблюдения ишемия диагностирована у большинства больных
Следует назначать фармакологические пробы.
Неспособность пациентов к выполнению нагрузочной пробы сама по себе является неблагоприятным прогностическим фактором (учесть при интерпретации результатов ).
в случае неполной реваскуляризации
через 5 лет после хирургии для диагностики бессимптомного прогрессирования ИБС
клинический рецидив

ОФЭКТ в стратификации риска:
нормальные результаты оценки перфузии при нагрузке ассоциируются с низким риском сердечно-сосудистой смерти и развития ИМ <1% в год;
крупные дефекты перфузии, дефекты в бассейнах нескольких КА, преходящая постстрессовая ишемическая дилатация ЛЖ и увеличение захвата изотопа легкими - индикаторы неблагоприятного прогноза;
пациенты с обратимым дефицитом перфузии, индуцированным нагрузкой и охватывающим >10% всего миокарда ЛЖ (≥2 из 17 сегментов) представляют собой подгруппу высокого риска (следует рассмотреть проведение ранней КАГ).
Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013

Аспекты диагностики у бессимптомного индивидуума без установленной ИБС
Пациенты с высоким риском событий, по результатам нагрузочной пробы, должны рассматриваться в качестве кандидатов на ИКА. Важно помнить о том, что данные, демонстрирующие улучшение диагноза после адекватного лечения, все еще отсутствуют.
Пациенты с низким и промежуточным риском должны получать профилактическое лечение.
Люди, у которых профессии влияют на общественную безопасность (пилоты самолетов, водители грузовиков или автобусов), либо которые являются профессиональными или высокого уровня спортсменами, проходят периодическую нагрузочную пробу для оценки толерантности к физической нагрузке и оценки возможного заболевания сердца. Пороговый уровень решения о добавлении метода визуализации к стандартной ЭКГ с физической нагрузкой у таких пациентов может быть соответственно ниже, чем у среднестатистического пациента.
Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013

В последние годы отмечен неуклонный прогресс в области совершенствования неинвазивных методик лучевой визуализации сердца, при этом большой интерес уделяют так называемым гибридным технологиям - ОФЭКТ/ТК, ПЭТ/ПТ и ПЭТ/ МРТ , позволяющим объединять функциональные и анатомические аспекты (совмещение сцинтиграфических изображений сердца и ангиограмм венечных артерий, полученных при помощи КТ).