Сестринский процесс при заболеваниях конечностей. Заболевания сосудов конечностей

Хронический лимфостаз (слоновость)
нижних конечностей
Заболевания сосудов конечностей

Лечение: консервативная терапия применяется лишь на ранних
стадиях заболевания и включает в себя следующие мероприятия:
1) бинтование конечности эластичными бинтами;
2) препараты, улучшающие трофику тканей, периферическое
кровообращение и микроциркуляцию; 3) десенсибилизирующие
средства; 4) нестероидные противовоспалительные препараты;
5) рассасывающие препараты и биостимуляторы; 6) лечебную
физкультуру, физиотерапевтическое лечение.
Консервативное лечение дает лишь временный результат,
главным методом лечения слоновости является хирургический.

Заболевание, обусловленное нарушением лмфообразования в
коже, подкожной клетчатке и фасции. Встречается чаще у женщин.
Этиология. Различают врожденную и приобретенную формы
лимфостаза. Последняя встречается чаще. К развитию лимфос-
таза ведут разнообразные факторы, ухудшающие отток лимфы
из конечностей: послеоперационные рубцы, опухоли мягких
тканей, специфические процессы в лимфатических узлах, изменения
в зоне лимфатических узлов после их удаления, лучевой
терапии, травматических повреждений, воспалительные
процессы в коже, подкожной клетчатке, лимфатических сосудах
и узлах (рожистое воспаление, лимфангоиты, лимфадениты
и др.).
Клиника и диагностика: в течение заболевания различают
две стадии. Первая стадия — стадия лимфедемы: вначале появляются
отеки у основания пальцев, на тыле стопы, в области
голеностопного сустава. Отек мягкий, безболезненный, исчезающий
после ночного отдыха. Кожа над отечными тканями легко
собирается в складку.
Вторая стадия — стадия фибредемы: наступает через несколько
лет после первой стадии. Отек распространяется на проксимальные
отделы конечности, становится плотным и постоянным,
не исчезает при длительном горизонтальном положении, кожа
над ним не собирается в складку. Конечность увеличивается в
объеме, деформируется, снижаются ее функциональные возможности.
При длительном течении заболевания развивается гиперкератоз
и гиперпигментация кожи, появляются бородавчатые
разрастания, трещины и изъязвления кожи, обильная лимфо-
рея. Пораженная конечность может увеличиваться в объеме на
30—40 сантиметров.
Для постановки окончательного диагноза проводят лимфо-
графию.

22.2.3. Заболевания артерий нижних конечностей
Хронические облитерирующие заболевания аорты и артерий
нижних конечностей составляют более 20% от всех видов
сердечно-сосудистой патологии. К этим заболеваниям относятся
облитерирующий атеросклероз (наиболее частая причина облитерации
сосудов), облитерирующий эндартериит, болезнь Рей-
но и диабетическую ангиопатию.
Облитерирующий эндартериит. В основе заболевания лежит
дистрофическое поражение артерий, преимущественно дистальных
отделов нижних конечностей, приводящее к стенозу
и облитерации сосудов с развитием ишемического симптомо-
комплекса. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте
20—30 лет.
Этиология. Развитию эндартериита способствуют длительные
переохлаждения, отморожения, травмы нижних конечностей,
курение, психические травмы, инфекции и другие причины,
вызывающие стойкий спазм сосудов.
Клиника и диагностика. Различают четыре стадии облите-
рирующего эндартериита. 1 стадия — стадия функциональной
компенсации. Пациентов беспокоит зябкость, покалывание или
жжение в кончиках пальцев, повышенная утомляемость, усталость.
При охлаждении конечности становятся холодными на
ощупь, бледными. При прохождении расстояния около одного
километра пациенты начинают испытывать боли в икроножных
мышцах или стопе, которые вынуждают их останавливаться
и отдыхать (симптом перемежающейся хромоты). Пульс на
артериях стоп ослаблен или не определяется.
2 стадия — стадия субкомпенсации. Перемежающаяся хромота
возникает уже после прохождения 200 метров (2а стадия)
или раньше (26 стадия). На стопах и голенях появляются трофические
расстройства: сухость и шелушение кожи, гиперкератоз
подошв, ногти становятся тусклыми, ломкими, утолщаются,
плохо растут. Нарушается рост волос на пораженной конечности
— конечность лысеет. Начинается атрофия подкожной клетчатки
и мелких мышц стопы. Пульсация на артериях стоп не
определяется.
3 стадия — стадия декомпенсации. Боли в пораженной конечности
появляются и в покое. Пациент может проходить без боли
25—30 метров. При подъеме кверху конечность становится бледной,
при опускании кожа краснеет. Ушибы, потертости, стрижка
ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных
язв. Чтобы облегчить боли, пациенты иногда вынуждены
спать, опуская ноги вниз. Из-за продолжающейся атрофии
мышц конечность уменьшается в объеме. Трудоспособность пациентов
значительно снижается.
4 стадия — стадия деструктивных изменений. Боли в стопе
и пальцах нарастают и становятся невыносимыми. Язвы чаще
располагаются на пальцах, окружены воспалительным валом,
дно покрыто серым налетом, грануляции отсутствуют. Развивается
гангрена пальцев и стоп. Может отсутствовать пульсация
на подколенной и бедренной артерии. Трудоспособность утрачена.
Течение облитерирующего эндартериита длительное с периодами
обострений и ремиссий. Обострения носят сезонный характер
— весна, осень. После 40—45 лет присоединяется атеросклероз
сосудов конечностей. Для уточнения диагноза применяют
функциональные пробы.
Проба Опеля (симптом плантарной ишемии): пациента укладывают
на кушетку и просят поднять вверх выпрямленные ноги.
Через 20—30 секунд ( в поздних стадиях через 5—6 секунд) стопы
бледнеют; при опускании конечностей появляется цианоз стоп.
Проба Панченко: пациента просят сесть, положив больную
ногу на здоровую. Вскоре он начинает испытывать боли в икроножных
мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания
мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.
Симптом прижатия пальца: при сдавлении концевой фаланги
первого пальца стопы в передне-заднем направлении в течение
5—10 секунд у здоровых людей образовавшееся побледнение
кожи немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении
кровообращения в конечности нормальная окраска кожи
появляется с задержкой.
Установить правильный диагноз помогают инструментальные
методы исследования: ультразвуковая допплер-сфигмоманомет-
рия, ульразвуковое ангиосканирование, контрастная артерио-
графия.
Лечение. В начальных стадиях заболевания проводят консервативное
лечение, целью которого является: 1) устранение воздействия
неблагоприятных факторов (предотвращение охлаждения,
отказ от курения и алкоголя и др.); 2) устранение спазма
сосудов с помощью спазмолитиков (папаверин, дротаверин, бен-
циклан, празозин, баклофен и др.); 3) снятие болей (анальгетики,
блокады паравертебральных симпатических ганглиев на уровне
L2—L3 и др.); 4) улучшение метаболических процессов в тканях
(витамины группы В, никотиновая кислота, солкосерил,
актовегин); 5) нормализация процессов свертывания крови, улучшение
реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого
действия, реополиглюкин, трентал, ацетилсалициловая кислота,
ксантинола никотинат, тиКлопедин и др.).
Назначают также десенсибилизирующие, седативные, противовоспалительные
препараты, физиотерапевтическое лечение
(УВЧ-терапия, электрофорез, сероводородные ванны и др.). С успехом
применяется гипербарическая оксигенация.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии применяют
реконструктивные операции для восстановления магистрального
кровотока; поясничную симпатэктомию для устранения
спазма периферических артерий. При наличии некроза или
гангрены возникают показания к ампутации на разных уровнях
вплоть до ампутации бедра.

22.2.4. Облитерирующий атеросклероз
Находится на первом месте среди других заболеваний периферических
артерий. Поражает в основном мужчин старше 40
лет. Часто вызывает тяжелую ишемию конечностей, лишает
пациентов трудоспособности.
Этиология: атеросклеротическое поражение артерий — это
проявление общего атеросклероза. Несмотря на то, что это заболевание
изучается более 140 лет, характер и особенности процессов,
происходящих в стенке сосудов при этом заболевании,
остаются до конца неясными. Наиболее значительные атеросклеротические
изменения чаще всего локализуются в местах наибольшего
гемодинамического или механического воздействия
на стенку сосуда: зонах бифуркации, местах отхождения магистральных
артерий от аорты и в извитых участках артерий.
К ведущим факторам риска развития атеросклероза относятся
артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и курение.
В меньшей степени влияют ожирение, сахарный диабет, сидячий
образ жизни, стресс и наследственность.
Клиника и диагностика: в течении облитерирующего атеросклероза
различают те же четыре стадии, что и при облитери-
рующем эндартериите (см. выше). На протяжении нескольких
лет облитерирующий атеросклероз может протекать бессимптомно,
но с момента появления первых симптомов часто быстро
прогрессирует. Иногда клинические проявления заболевания проявляются
внезапно — в случае присоединившегося тромбоза.
Главной особенностью данной патологии является неуклонно
прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием
выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный
болевой синдром или гангрену, которая возникает у
15—20% пациентов. При атеросклеротических поражениях терминального
отдела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром
Лериша) боли отмечаются не только в голенях, но и в
ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер.
Пациентов беспокоит повышенная чувствительность нижних
конечностей к холоду, чувство онемения в стопах, зябкость.
Вследствие ишемии кожные покровы становятся сначала бледными,
а в более поздних стадиях кожа стоп и пальцев приобретает
багрово-синюшную окраску. Трофические нарушения проявляются
выпадением волос на конечностях, нарушением роста
ногтей. При окклюзии в области бедренно-подколенного сегмента
оволосение отсутствует на голени, а если облитерация произошла
в аорто-подвздошной области, зона оволосения распространяется
и на нижнюю треть бедра.
Со временем присоединяются язвенно-некротические изменения
мягких тканей пальцев и стоп.
Примерно у половины пациентов с синдромом Лериша развивается
импотенция, связанная с нарушением кровообращения
в системе внутренних подвздошных артерий.
При осмотре у пациентов с облитерирующим атеросклерозом
отмечается гипотрофия или атрофия мышц нижних конечностей.
-
У большинства пациентов пульсация не определяется ни на
артериях стоп, ни на подколенной артерии, а если имеется окклюзия
подвздошных артерий и аорты, то пульса нет и на бедренной
артерии. При аускультации над стенозированными артериями
выслушивается систолический шум.
Для уточнения диагноза применяются те же методы инструментального
исследования, что и при облитерирующем эндартериите
(см. выше).
Лечение. Одним из главных направлений консервативного
лечения является улучшение реологических свойств крови, так
как у пациентов имеются выраженные отклонения реологических
характеристик: повышение фибриногена в плазме, увеличение
времени агрегации тромбоцитов, вязкости крови и плазмы
и т. д.
Выделяют несколько групп лекарственных средств, используемых
для консервативной терапии облитерирующего атеросклероза:
1. Спазмолитики разного механизма действия: папаверин,
дротаверин, бенциклан; кофеин, празозин; толперизон,
баклофен; вещества с разносторонним действием (абана).
2. Дезагреганты: пентоксифиллин (трентал), ацетилсалициловая
кислота, ксантинола никотинат, тиклопедин, реополиглюкин.
3. Антиатеросклеротические средства: холестерирамин, кло-
фибрат, ципрофибрат, ловастатин, симвастатин и др.
4. Препараты метаболического действия: солкосерил, акто-
вегин и др.
5. Ангиопротекторы: пирикарбат и др.
Важное место в общем комплексе лечебных мероприятий у
пациентов с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий
нижних конечностей занимает дозированйая ходьба — терренкур,
способствующая развитию коллатерального кровообращения.
Сугубо консервативное лечение показано пациентам с хронической
артериальной недостаточностью 1-й стадии и'2а стадии.
Начиная со 26 стадии показано хирургическое лечение с применением
реконструктивных операций для восстановления магистрального
кровотока. Если несмотря на проводимое лечение,
ишемия пораженной конечности нарастает, прогрессирует гангрена
— показана ампутация.

22.2.5. Болезнь Рей но
Заболевание представляет из себя ангиотрофоневроз с преимущественным
поражением мелких концевых артерий и артери-
ол. Происходят выраженные нарушения микроциркуляции,
вследствие спазма сосудов пальцев рук и ног и очень редко кончика
носа и ушей. Процесс локализуется чаще на верхних конечностях,
обычно бывает двусторонним и симметричным.
Этиология. Заболевание наблюдается, как правило, у молодых
женщин. Основными причинами являются длительные ознобления,
хроническая травматизация пальцев, нарушение функций
щитовидной и половых желез, тяжелые эмоциональные
стрессы. Пусковым механизмом является нарушение иннервации
сосудов.
Клиника и диагностика. У пациентов отмечаются очерченные
приступы спазма в виде побледнения и похолодания пальцев
конечностей, кончика носа, мочек ушей, подбородка, кончика
языка. Затем бледность сменяется цианозом, причем в этот
период усиливается боль. Большинство пациентов жалуются на
зябкость конечностей, повышенную чувствительность к холоду,
парестезии в пальцах.
Приступы болезни Рейно длятся от 5—40 минут до нескольких
часов. В межприступный период сохраняется цианоз кистей
и стоп. Летом в теплую сухую погоду приступы исчезают.
Влажный холод — наиболее провоцирующий фактор.
В поздней стадии заболевания возникают сухие и влажные
ограниченные некрозы ногтевых фаланг, глубокие трещины,
сухость кожи, отечность, склеродактилия. Выделяют три фазы
течения синдрома Рейно. Первая фаза — период повышенного сосудистого
тонуса с преобладанием спазма сосудов. Вторая фаза —
ангиопаралитическая с преобладанием акроцианоза. Третья стадия
— период трофических расстройств, выраженных в различной
степени (панариции, язвы, гангрена). Объективные исследования
должны быть направлены на выявление заболеваний,
служащих причиной синдрома Рейно (склеродермия, системная
красная волчанка, ревматоидный артрит, атеросклероз, вибрационная
болезнь, заболевания центральной нервной системы
и др.). В противоположность облитерирующему эндартерииту
при болезни Рейно пульсация на артериях стоп и лучевых артериях
сохраняется. Заболевание характеризуется более доброкачественным
течением.
Лечение: требуется комплекс консервативных лечебных мероприятий,
применяемый при других облитерирующих заболеваниях
сосудов. Хирургическое лечение применяется при отсутствии
эффекта от консервативного лечения.