Бронхиальная астма

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
(БА - J45)
Бронхиальная астма - болезнь, характеризующаяся увеличенной реактивностью трахеи и бронхов к различным раздражителям, проявляющаяся затруднением дыхания, вызванным генерализованным сужением воздухоносных путей и обусловленная иммунными и не иммунными механизмами.

Распространенность. В 1975 году в США было зарегистрировано более 2 миллионов обращений к врачам по поводу этого заболевания.
Примерно от 0, 5 до 3% всей взрослой популяции и 2, 5 % детей страдает астмой (по некоторым авторам - 4-10% взрослых и до10-15% детей.
В детском и пожилом возрасте болеют преимущественно мужчины. В других возрастных группах встречаемость примерно одинакова.

Некоторые общие вопросы патогенеза
Как видно из определения понятия бронхиальной астмы, генез астмы может быть обусловлен как иммунными, так и не иммунными механизмами.
Иммунный (аллергический) механизм имеет место в 30-35 % всех случаев астмы. У больных юношеского и молодого возраста такой компонент имеет место в 80% случаев. Попадание антигенов в организм человека с повышенной чувствительностью – гиперпродукция иммуноглобулинов класса Е, реагинов, которые циркулируют в крови, и, разносясь по организму, связываются с рецепторами циркулирующих и органных базофилов и тучных клеток, особенно легких, гортани.
При очередном поступлении в кровь, антиген связывается с этими антителами, возникает реакция антиген-антитело, что приводит к массовой деструкции и дегрануляции вышеуказанных клеток, высвобождаются биологически активные вещества - гистамин, гепарин, серотонин, брадикинин и так называемое медленно действующее вещество анафилаксии.
В результате - бронхоспазм, отек слизистых оболочек бронхов, гортани, повышение проницаемости сосудов, усиление секреции в бронхах то есть приступ бронхиальной астмы.
Рассмотрим эти явления на рисунках.

МехРеагАстмы

В возникновении болезни большое значение имеет гиперреактивность бронхов из-за повышения чувствительность афферентных нервных рецепторов бронхов к медиаторам, и повышения чувствительности к развитию бронхомоторных рефлексов в ЦНС, и нарушения равновесия между адренэргическими и холинэргическими моторными влияниями и т.д.
Не иммунные патогенетические механизмы: ряд физических и химических факторов ведут к дегрануляции тучных клеток непосредственно или даже прямо вести к бронхоспазму.
Имеет значение наследственность - среди семей, в которых взрослые болеют астмой, отмечено в 5 раз более частое развитие бронхиальной астмы у детей, чем в семьях, где родители здоровы.

Классификация. Их много. Одна из них:
1.Экзогенная 2. Эндогенная
3. Аспириновая
4. Астма физической нагрузки
5. Профессиональная.
ВОЗ в 1992 году преложила другую классификацию:
1. Преимущественно аллергическая.
2. Неаллергическая. 3. Смешанная.
4. Неуточненная.
5. Астматический статус.
В отечественной литературе зачастую придерживаются первой классификации

Экзогенная астма (аллергическая, иммуногенная) – та астма, генез которой я уже демонстрировал Эта форма соответствует астме, называемой в отечественных классификациях атопической. Она является классическим представителем иммунной бронхиальной астмы и чаще развивается в молодом (от 5 до 45 лет) возрасте.
Экзогенной ее называют еще и потому, что аллергены (антигены)поступают из окружающей среды. Их очень много.

В настоящее время считают, что ведущим механизмом БА является реакция бронхов, изменение их реактивности. И это важно для понимания генеза большинства форм астмы, поэтому ниже приводится механизмы бронхоспазма, где задйствованы аденозин- и гуанозин монофосфорные кислоты.

Некоторые механизмы развития аллергической астмы представлены ниже.
Клиническая картина ее будет подробно изложенв ниже

Эндогенная или инфекционно-аллергическая астма. Часто возникает у людей, длительно страдающих хронической обструктивной болезнью легких – хроническим гнойно-обструктивным бронхитом. Следовательно, здесь действительно большую роль играет инфекция.
Генез данной формы достаточно сложный и не вполне ясный. Некоторые возможные механизмы представлены ниже на рисунке.
Течение данной формы имеет некоторые особенности: это круглогодичные обострения, Ig E в норме, кожные пробы отрицательны.

Аспириновая астма. Некоторые пациенты дают три типа реакции на аспирин: крапивница, бронхиальная астма и риносинуситы. Таких людей примерно1 %. Генез не ясен – у части по классическому типу атопии - образование в крови аспириноспецифических Ig E с последующей реакцией первого типа гиперчувствительности. У другой группы больных аспириновой астмой реакции развиваются по типу идиосинкразии.К генезу имеют отношение и простагландины. ПГF - бронхоконстриктор, ПГE - бронходилататор. При аспириновой астме, имеется повышенная чувствительность к ПГF. Чаще у женщин после 30-летнего возраста.

Бронхиальная астма физического усилия или нагрузки (БАФН).
Пусковой момент - охлаждение трахеи и крупных бронхов, возникающее вследствие нагрузочной гипервентиляции..
Патогенетические механизмы БАФН:
В период физической нагрузки действует механизм стимуляции симпатикуса.В результате на ранней стадии одышки, связанной с физическим усилием, происходит выброс катехоламинов и бронходилатация.
После прекращения нагрузки эта стимуляция резко ослабевает, организм, в том числе трахея и бронхи, охлаждается. При этом возникает дегрануляция тучных клеток с выбросом медиаторов и запуском БА.

Расказывайте детям о себе
Не уходите напрочь только в дело.
Пусть пуповиною судьба к судьбе
Срастается, как в чреве тело с телом.
Рассказывайте детям о дедах,
что спят уже давно в холмах родимых.
Рассказывайте детям о делах
и о фамилиях своих близких.
Рассказывайте. Тратьтесь на рассказ,
Считайте это делом очень важным.
А то потом, когда не станет нас,
Они cостарившись умрут родства не помня

Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) - заболевание, встречающееся у больных определенных профессий.
К ним относятся лица, имеющие дело с животными (ветеринары, продавцы зоомагазинов, персонал ветеринарных лабораторий, фермеры, рабочие зоопарков), пекари, рабочие хлопковой, льняной и конопляной производств, работники ряда химических производств, в частности имеющие дело с солями платины.
Степень риска этих профессий различна - у лиц, имеющих дело с животными - 6%, пекарей - от 10 до 20%. У работников платинового производства степень риска может доходить до 100 %.
По патогенезу БАФН приближается к неаллергической БА.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БА
Жалобы: острое чувство нехватки воздуха, одышка, чувство распирания, «раздувания» грудной клетки, затруднение выдоха.
Основа всех этих жалоб - острый бронхоспазм, из-за чего резко падает дыхательный объем воздуха, оксигенизация крови снижается, возникает гиперкапния, ведущая к возбуждению дыхательного центра - появляется одышка.
При наличии сужения бронхов вдох как активная часть дыхания совершается легче, а выдох как пассивная - затрудняется.

Anamnesis morbi. Довольно часто атопическая форма начинается в детском или, во всяком случае, молодом возрасте. В межприступный период они чувствуют себя хорошо.
Важно выяснение вопроса о том, какой аллерген вызывает приступ. Нередко БА принимает черты полиаллергической.
Тщательным должен быть опрос и в отношении полученного в прошлом лечения.
Anamnesis vitae. Факторы риска – профессия - меховщики, аптекари, медицинские сестры, работники пылевых производств (асбестового, цементного, глиноземного и т. д). Аллергических проявлений в прошлом: экземы, крапивницы, непереносимости лекарств, пищевых продуктов, мигрени, сенного насморка или сенной лихорадки, отека типа Квинке.
Нужен расспрос об этих аллергических явлениях, а также о болезни у родственников. Наличие их у других членов семьи, особенно в нескольких поколениях, в определенной степени явится показателем атопического характера астмы.

Осмотр. Вынужденное положение - сидит или стоит там, где имеется приток свежего воздуха, опираясь руками о колени, подоконник, стол. Дыхание слышно на расстоянии, часто сопровождается свистом, особенно на фазе выдоха. Небольшой цианоз, шейные вены набухают, грудная клетка делается эмфизематозной. Определить подвижность нижних границ легких не удается.
Перкуторно - коробочный звук, особенно при атопической форме. При инфекционно-зависимой астме, наряду с участками тимпанического звука, могут выявляться участки притупления легочного звука.
Аускультативно - по всем полям сухие разнокалиберные, свистящие, жужжащие хрипы.

Течение
Приступы при атопической астме особенно в начале болезни, быстро проходят. На высоте приступа появляется кашель, вначале сухой, затем с небольшим количеством слизистой, бесцветной вязкой мокроты. На этом фоне в легких могут появиться влажные хрипы, ослабляются сухие, постепенно нормализуется дыхание, и приступ прекращается в течение нескольких минут или часов.
При инфекционно-зависимой форме, а также некоторых случаях атопической астмы, особенно если больной болеет давно, приступы бывают затяжными - длятся часами, а иногда и сутками.
Такое состояние называется астматическим статусом

Диагностика БА при ее классическом течении больших затруднений не вызывает. Для выявления специфического экзоаллергена применяют кожные, провокационные, элиминационные пробы.
Для кожного тестирования набором антигенов воздействуют на кожу (при помощи аппликации, скарификации или внутрикожного введения). На аллерген возникает местная реакция - отек и покраснение кожи.
При провокационных пробах аллергены закапывают в конъюнктиву или в нос, или дают вдыхать. При этом также наблюдаются или местная реакция, или приступы астмы.
Эти исследования могут быть дополнены определением в сыворотке крови уровня иммуноглобулина Е, клеточными методами диагностики: реакция дегрануляции базофилов, бласттрансформации лимфоцитов и др.

Кроме специфической диагностики, при бронхиальной астме можно исследовать кровь и мокроту. В мазках периферической крови можно выявить умеренную эозинофилию.
Микроскопически обнаруживают спиралевидные образования, называемые спиралями Куршмана, бесцветные шестигранные кристаллы Шарко-Лейдена.
В мокроте может быть много эозинофилов.

Рентгенологически в период приступа при атопической форме выявляется эмфизематозность.
При инфекционно аллергической форме рентгенологически как во время приступа. Так и вне его могут быть различные изменения : картина бронхита, бронхоэктазов, пневмосклероза и т.д.

Исследование функции внешнего дыхания выявляет признаки обструкции дыхательных путей.
При спирографии обнаруживают снижение ФОВ, и в меньшей степени — ФЖЕЛ, поэтому отношение ФОВ/ФЖЕЛ снижено (<0,75). При умеренной обструкции мелких бронхов ФОВ/ФЖЕЛ может оставаться в норме. В этом случае более показательно снижение средней объемной скорости середины выдоха (СОС25—75).

Один из показателей – объем форсированного выдоха (ОФВ) позволяет судить о степени обструкции дыхательных путей, следовательно – о тяжести бронхиального астматического приступа.
Этот показатель с достаточно высокой достоверностью определет метод пикфлуометрии

Степень обструкции можно определить также с помощью ПСВ

Во внеприступный период при экзогенной (атопической) форме БА ЖЕЛ, МОД, МВЛ бывают в норме, но часто выявляется снижение показателя ФЖЕЛ.
При инфекционно-зависимой форме и в межприступный период может быть снижение всех показателей функции внешнего дыхания.
МОД при бронхиальной астме может возрастать, МВЛ снижается.
Течение астмы более легкое вначале (приступы появляются редко и быстро проходят самостоятельно или под влиянием лечения) и утяжеление со временем.

При длительном течении даже атопические варианты астмы осложняются хроническим бронхитом или пневмонией и по картине сближаются с инфекционно-зависимыми.
В последние годы отмечено увеличение числа больных астмой, что связано с появлением в быту и на производстве большого количества химических веществ, могущих быть аллергенами, а также с широким распространением хронических заболеваний легких. Наблюдается также патоморфоз астмы - течение стало более тяжелым - появилось много больных, резистентных к лечению, участились случаи смерти во время тяжелых астматических приступов.