Диагностика болезней системы кровообращения

Жалобы
Боли в грудной клетке
Одышка, удушье
Кашель
Кровохарканье
Отеки
Боли в правом подреберье
Увеличение живота
Сердцебиение, перебои в работе сердца
Головная боль, головокружение

Боли в грудной клетке
Локализация?
Характер?
Иррадиация?
С чем связаны?
Продолжительность?
Чем купируются?

Болевой синдром при ИБС

Болевой синдром при другой патологии сердца
Боли в области сердца, без четкой связи с ФН, колющего, ноющего характера, различной продолжительности (НЦД, кардионевроз, миокардит)
Очень интенсивные с иррадиацией в позвоночник, по ходу аорты (расслаивающая аневризма аорты)
За грудиной, простреливающего характера, усиливающаяся при перемене положения тела, в течение нескольких дней (перикардит)
За рукояткой грудины, постоянного характера, не зависящие от движения, волнения (аортит)

Боли в области сердца м.б. при:
Поражении плевры,
заболеваниях м/р мышц,
заболеваниях м/р нервов,
холецистите,
язвенной болезни,
раке желудка,
диафрагмальной грыже

Синдром левожелудочковой сердечной недостаточности
Инспираторная одышка
Кашель (сухой или с выделением большого кол-ва мокроты розового цвета)
Кровохарканье (миртальные пороки, ТЭЛА)
Удушье (сердечная астма)

Одышка
Причины:
резкое замедление тока крови через альвеолы;
отек межальвеолярной стенки и повышение
ригидности альвеол, что приводит к уменьшению их растяжимости;
нарушение диффузии газов через утолщенную
альвеолярно-капиллярную мембрану.
Все это ведет к уменьшению газообмена в легких и раздражению дыхательного центра.

Кашель
Возникает вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения соответствующих кашлевых рецепторов.
Для кардиальной одышки и кашля чрезвычайно характерно усиление (или их появление) в горизонтальном положении больного, при котором усиливается приток крови к правому сердцу, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью.

Удушье
Связано с внезапно наступающей острой левожелудочковой СН, ведущей к интерстициальному или альвеолярному отеку легких.
Для интерстициального отека легких (сердечная
астма) характерны приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в задненижних отделах легких влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов.
Для альвеолярного отека легких, сопровождающегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею, характерны внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, пенистая розовая мокрота, крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Причины синдрома левожелудочковой СН
Аортальные пороки сердца
Митральная недостаточность
Артериальная гипертензия
Коронарная недостаточность

Синдром правожелудочковой сердечной недостаточности
Отеки (на ногах, в вечернее время)
Боли в правом подреберье
Увеличение живота (асцит)

Синдром правожелудочковой сердечной недостаточности
ПРИЧИНЫ:
Митральные пороки сердца
Недостаточность трехстворчатого клапана
Некоторые врожденные пороки сердца
Эмфизема легких, пневмосклероз

Синдром нарушения ритма
Сердцебиение
Перебои в работе сердца
Чувство замирания, остановки сердца
Кратковременные потери сознания
ПРИЧИНЫ:
Миокардиты
ИБС
Пороки сердца

Синдром повышения АД
Головная боль (преимущественно в затылочной области)
Головокружение
Мелькание «мушек» перед глазами
Носовые кровотечения
Тошнота, рвота
ПРИЧИНЫ:
Гипертоническая болезнь
Симптоматические артериальные гипертонии

Интоксикационный синдром
Повышение температуры тела (от субфебрильной до высокой)
Потливость
Озноб
ПРИЧИНЫ:
Миокардит
Эндокардит
Ревматизм

Суставной синдром
Боли, отечность, гиперемия суставов
Поражение крупных суставов
«Летучесть» болевого синдрома
«Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце»

ANAMNESIS MORBI
Время появления симптомов
Связь с ФН, охлаждением, инфекцией
Динамика развития симптомов
Результаты проводимых исследований

ANAMNESIS VITAE
Перенесенные инфекции (ангина, скарлатина, рожа, сифилис)
Особенности питания
Образ жизни (гиподинамия)
Профессиональные вредности (стрессовые факторы)
Вредные привычки
Отягощенная наследственность
Применение оральных контрацептивов

Осмотр
Общий осмотр
Осмотр области сердца
Осмотр сосудов

Общий осмотр
Вынужденное положение:
- с приподнятым головным
концом
- ортопноэ (приступ сердечной астмы)
- положение покоя, с-м «чтения афиш»
(стенокардия)
- сидя, согнувшись вперед (выпотной
перикардит)

Общий осмотр
Окраска кожных покровов
- цианоз (центральный, акроцианоз)
- бледность (аортальные пороки) - желтушность кожи и склер
(кардиальный фиброз печени)
- «кофе с молоком» (инфекционный
септический эндокардит)

Общий осмотр («маски»)
Лицо Корвизара (выраженная СН)
Facies mitralis (митральные пороки)
Лицо гипертоника

Нарушение холестеринового обмена
Ксантоматоз – отложение холестерина в коже
Ксантомы
Ксантелазмы

Общий осмотр. Отеки.
Появляются на ногах
В вечернее время
Цианотичные
Плотные

Отеки
Асцит
Гидроторакс
Анасарка

Отеки
Воротник Стокса – при механическом препятствии кровотоку в верхней полой вене (опухоль средостения, аневризма аорты). Отек может распространяться на голову и грудь

Осмотр области сердца
Сердечный горб
Верхушечный толчок
Эпигастральная пульсация (при гипертрофии правого желудочка)
Пульсация во 2-м м/р справа (аневризма восходящей части и дуги аорты)
Пульсация во 2-м м/р слева при расширении легочного ствола (митральный стеноз)
Пульсация в 3-4 м/р слева от грудины (аневризма сердца)

Осмотр сосудов
Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные (ГБ, атеросклероз)
«Пляска каротид», с-м Мюссе (недостаточность аортального клапана)
Набухание вен шеи (признак застоя в большом круге кровообращения и повышения ЦВД
Положительный венный пульс (недостаточность трехстворчатого клапана)
Капиллярный пульс Квинке (недостаточность аортального клапана)

Набухшие вены шеи

Пальпация
Верхушечный толчок
Сердечный толчок
Феномен «кошачьего мурлыканья»

Верхушечный толчок
Локализуется в 5-м м/р на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Образован левым желудочком

Смещение верхушечного толчка
Смещение влево
- в положении на левом боку (на 3-4 см)
- при увеличении ЛЖ (до передней
подмышечной линии)
- при расширении ПЖ
- при наличии выпота или воздуха в
правой плевральной полости
- при наличии плевроперикардиальных спаек
слева

Смещение верхушечного толчка
Смещение вправо:
- в положении на правом боку (на 1-1,5 см)
- при наличии плевроперикардиальных
спаек справа
Исчезает :
- при левостороннем экссудативном
плеврите
- при скоплении жидкости в полости
перикарда
Отрицательный (слипчивый перикардит)

Характеристика верхушечного толчка
Ширина (площадь грудной клетки, которая поднимается под ударом верхушки сердца - нормальный (2 см)
- разлитой ( при дилатации ЛЖ, тонкой
грудной стенке, смещении сердца
кпереди опухолью средостения
- ограниченный (ожирение, эмфизема
легких, низкое стояние диафрагмы)

Характеристика верхушечного толчка
Высота – амплитуда колебаний грудной стенки в области верхушки сердца - высокий (ФН, ГЛЖ, лихорадка,
волнение, тиреотоксикоз)
- низкий
Сила – давление, которое оказывает верхушка сердца на пальцы
- усиленный (ГЛЖ)
Резистентность – дает представление о плотности сердечной мышцы.

При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок усиленный, высокий, резистентный

Сердечный толчок
Пальпируется только при увеличении правого желудочка
Определяется по левому краю грудины у мечевидного отростка

«Кошачье мурлыканье»
Диастолическое (не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией на сонных артериях) – определяется на верхушке сердца при митральном стенозе

«Кошачье мурлыканье»
Систолическое (совпадает с верхушечным толчком и пульсацией на сонных артериях) – определяется во 2-м м/р справа от грудины при аортальном стенозе

Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование
Холтеровское мониторирование - это метод функциональной диагностики, с помощью которого осуществляется суточная запись электрокардиограммы (ЭКГ) и АД
Запись ЭКГ проводится непрерывно в течение 24 часов
Для этого используется носимый портативный регистратор (холтер), который производит круглосуточную запись электрокардиограммы и передачу информации о работе сердца и артериального давления за сутки в компьютер

Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование
Специальная программа обеспечивает выявление и анализ всех видов нарушения сердечного ритма, болевых и безболевых приступов ишемии миокарда
Этот метод позволяет не только точно поставить диагноз, но и существенно повысить эффективность лечения сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, инфаркт, атеросклероз, миокардиты).

Показания к холтеровскому мониторированию
Возможные сердечные симптомы
Учащенное сердцебиение
Обмороки
Загрудинные боли
Транзиторные явления, связанные с центральной нервной системой Больные с высоким риском
Заболевания проводящей системы
Синдром слабости синусового узла
Синдром удлиненного интервала Q—Т
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
Ишемическая болезнь сердца
Инфаркт миокарда
Кардиомиопатия
Коллапс митрального клапана
Реанимация после внезапной смерти
Нарушения работы водителя ритма
Оценка эффективности антиаритмических препаратов

Проведение исследования
Перед началом обследования целесообразно познакомиться с предъявленными жалобами и анамнезом заболевания. Эти данные будут полезны при анализе полученных результатов и решении некоторых лечебно-методических вопросов.
Накануне исследования, по возможности, отменяются принимаемые лекарства, особенно такие, как бета-блокаторы, сердечные гликозиды, нитропрепараты пролонгированного действия, препараты калия, которые могут изменять ЧСС или форму комплекса PQRST и приводить к искажению результатов исследования.
Стационарным больным следует рекомендовать приблизить свой режим к тому, которого они придерживаются вне больницы.
В случае, когда некоторые нарушения или неприятные ощущения возникают только в какой-либо определенной ситуации, полезно попросить больного смоделировать такую ситуацию.
Больному следует подробно объяснить как вести дневник мониторного наблюдения, который необходим для последующего сопоставления результатов анализа с физической активностью и ощущениями пациента.

Проведение исследования
В дневнике отмечаются основные действия, эмоциональные и физические
нагрузки, отдых, сон, прием пищи, лекарств, а также условия, предшествовавшие появлению болей или неприятных ощущений, с указанием, если это возможно, времени всех событий с точностью до минуты. Болевые ощущения должны описываться подробно с указанием их характера, выраженности, локализации, времени появления и исчезновения или продолжительности. Обязательно отмечается прием лекарств,
применяемых для снятия боли, с указанием дозы (количества таблеток).
В дневнике также отмечается точное время начала исследования (нажатие кнопки при запуске монитора). В необходимых случаях инструкции записываются на бумаге и выдаются пациенту на руки. При возникновении болевых или неприятных ощущений, сильной одышки, резких изменениях ритма, и т.п. испытуемый должен нажать на кнопку , отметив в памяти регистратора время данного события. Нажатие на кнопку сопровождается кратковременным звуковым и световым сигналом.
Во время обследования пациенту не рекомендуется находиться вблизи мощных линий электропередач, трансформаторных будок, работающей бытовой и медицинской электрической аппаратуры, питающейся от сети.

Проведение исследования
Нельзя пользоваться электробритвой, принимать водные процедуры (ванна, душ), подвергаться длительным, тяжелым физическим нагрузкам, т.к. повышенное потоотделение может привести к отклеиванию электродов.
Во время обследования лучше надевать хлопчатобумажное нижнее белье и стараться не носить одежду из электризующихся синтетических и шелковых тканей.
Не выключать регистратор в ходе мониторирования и не вынимать флэш-карту из регистратора, в противном случае сохранятся только данные, накопленные до момента включения питания.
Не подвергать прибор ударам, воздействию вибраций, высоких и низких температур, не эксплуатировать рядом с агрессивными средами (кислотами).

Анализ результатов холтеровского мониторирования
Основным показанием для выполнения холтеровского исследования является выявление нарушений ритма сердца с их классификацией. Проведение этого исследования имеет существенное значение для:
электрокардиографической верификации клинических симптомов нарушений ритма сердца;
выявления бессимптомных нарушений ритма в клинических ситуациях, при которых наблюдаются аритмии, например, перенесенный инфаркт миокарда, нестабильная QT
стенокардия, кардиомиопатия, врожденное или приобретенное удлинение интервала ;
выявления прогностические опасных аритмий, угрожающих внезапной смертью;
оценки эффективности антиаритмического лечения.

Кратковременный отказ синусового узла или выраженная синусовая аритмия с удлинением продолжительности интервалов Р-Р наблюдаются у взрослых здоровых людей исключительно во время сна и по продолжительности редко превышают 2 секунды
Пауза, вызванная кратковременным отказом синусового узла (2,1 с) у 20-летнего здорового мужчины.
Стрелкой обозначено выскальзывающее сокращение с предыдущим Р зубцом синусового происхождения.
Однако, если пауза появляется во время нормальной активности человека или ее продолжительность в ночное время превышает 3 секунды,
то следует думать о поражении синусового узла

Время восстановления функции синусового узла
Удлинение ВВФСУ более 3 секунд указывает на нарушение деятельности
синусового узла, которое может быть вызвано угнетением функции автоматизма или нарушением синоаурикулярной проводимости.
Удлинение (7, б с) времени восстановления функции синусового узла после прекращения пароксизма мерцания предсердий у пациента с синдромом тахи-бради. Обращает на себя внимание удлинение также второго (2,5 с) и третьего (1,7 с) циклов синусового ритма.

Синдромы предвозбуждения желудочков (включая синдром WPW)
ЭКГ-критерии синдрома WPW
Короткий интервал PQ(< 120мс)
Расширенный комплекс QRS (> 120 мс) с деформацией его восходящей части в некоторых отведениях (δ-волна) и нормальной конечной частью
Отклонение сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную δ-волне и основному направлению комплекса QRS
Признаки предвозбуждения желудочков обнаруживаются на ЭКГ у 0,15% людей, обычно в отсутствие органического поражения сердца. У 7—10% этих больных имеется аномалия Эбштейна, дополнительные пути проведения при ней нередко множественные. Синдромы предвозбуждения желудочков чаще встречаются у мужчин, с возрастом их распространенность уменьшается, но вероятность пароксизмальных тахикардий у таких больных растет.
У 50—60% больных имеются жалобы на сердцебиение, тревожность, одышку, боль или стеснение в груди и обмороки. Примерно у четверти таких больных жалобы со временем исчезают. Если жалоб нет до 40 лет, то в дальнейшем их появление маловероятно. Дополнительные пути проведения, не проявляющиеся на ЭКГ, редко вызывают симптомы.

Нарушение ритма у пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков
Реципрокные атриовентрикулярные тахикардии: ортодромная, антидромная
Антидромная тахикардия опаснее ортодромной: она хуже переносится и чаще трансформируется в фибрилляцию желудочков.
Фибрилляция предсердий – это самая опасная аритмия при синдроме WPW, способная перерождаться в фибрилляцию желудочков. Появление пароксизмов фибрилляции предсердий у больного с синдромом WPW означает неблагоприятный поворот в течении заболевания. Время появления фибрилляции предсердий может быть различным: она может быть первым приступом тахикардии у больного с синдромом WPW, возникать у пациентов с длительным анамнезом реципрокных тахикардий, или развиваться в ходе приступа реципрокной тахикардии.
Благодаря короткому рефрактерному периоду и высокой скорости проведения по добавочному пути, число сокращений сердца может достигать 250-300 и более в 1 минуту. В связи с этим, ФП при синдроме WPW часто сопровождается нарушением гемодинамики, что клинически проявляется гипотензией и синкопе.
Нарушение гемодинамики во время пароксизма ФП вызывает симпатическую активацию, что дополнительно увеличивает частоту проведения по добавочному пути. Слишком высокая ЧСС может стать причиной трансформации фибрилляции предсердий в фибрилляцию желудочков.

Синдром WPW, мерцательная тахиаритмия

ТАХИАРИТМИИ

Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая экстрасистола — это преждевременное возбуждение и сокращение желудочков, вызываемое импульсом, который образуется в клетках проводящей системы сердца дистальнее бифуркации пучка Гиса или в волокнах сократительного миокарда желудочков.

Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая экстрасистолия является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма.
Ее частота зависит от метода диагностики и контингента обследуемых. При регистрации ЭКГ в 12 отведениях в покое желудочковые экстрасистолы определяются примерно у 5 % здоровых лиц молодого возраста, тогда как при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч их частота составляет 50 %.
Распространенность желудочковых экстрасистол значительно возрастает при наличии органических заболеваний сердца, особенно сопровождающихся поражением миокарда желудочков.
Независимо от наличия или отсутствия патологии сердечнососудистой системы частота этого нарушения ритма увеличивается с возрастом.
Отмечена также связь возникновения же­лудочковых экстрасистол со временем суток. Так, в утренние часы они наблюдаются чаще, а ночью, во время сна, — реже.
Результаты многократного проведения холтеровского монито-рирования ЭКГ показали значительную вариабельность количества желудочковых экстрасистол за 1 ч и за 1 сутки, что значительно затрудняет оценку их прогностического значения и эффективности лечения.

Градация желудочковых экстрасистол по Лауну — Вольфу
I — до 30 экстрасистол за любой час мониторирования
II — свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования
III — полиморфные экстрасистолы
IVa — парные экстрасистолы
IVb — групповые экстраситолы, триплеты и более, короткие пробежки желудочковой тахикардии
V —ранние желудочковые экстрасистолы типа R на T

Желудочковая экстрасистолия
Аллоритмия — правильное чередование ЭС и нормальных (например синусовых) комплексов P-QRST (бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т. п.)
Вставочная (интерполированная) экстрасистола — ЭС, которая как бы вставлена между двумя обычными желудочковыми комплексами QRS без какой бы то ни было компенсаторной паузы (рис. 3.60).

Желудочковая экстрасистолия
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
ЭКГ при трепетании (а) и фибрилляции (б) желудочков

Желудочковая экстрасистолия
Пример парной желудочковой экстрасистолы
(по Лауну IV а класса)
Пример ранней желудочковой экстрасистолы
(по Лауну V класса)

Прогностическое значение желудочковых экстрасистол
У больных без органических заболеваний сердца желудочковые экстрасистолы высоких градаций не влияют па частоту появления внезапных коронных смертей.
У пациентов с желудочковой экстрасистолией высоких градаций с заболеваниями сердца прогноз определяется прежде всего нозологической формой и степенью выраженности заболевания.
Оценка зависимости между наличием желудочковой аритмии и риском внезапной коронарной смерти у пациентов с заболеванием сердца затруднена, поскольку в каждом конкретном случае больший или меньший процент обследуемых пациентов получает антиаритмические или мочегонные препараты.
В этой ситуации частота наступления внезапной смерти зависит не только от характера аритмии, но и от антиаритмического эффекта проводимого лечения или его проаритмогенного влияния.

Прогностическое значение желудочковых экстрасистол
График регистрации внезапных коронарных смертей у пациентов с неустойчивой желудочковой тахикардией без органических заболеваний сердца (CНS-) и у пациентов с выявленными заболеваниями сердца (CHS+)

Ритм сердца здорового человека
Что является нормой ?

Ритм сердца здорового человека
Анализ результатов холтеровского мониторирования у здоровых людей позволяет сделать вывод, что классические границы частоты ритма (60-90 (100) уд/мин) обязательны только при проведении исследования в статических условиях, т.е. в состоянии лежа или сидя, но не во сне.
Однако, если в ситуации "спокойного бодрствования" существует тенденция уменьшения нижней границы нормального синусовото ритма до 50 уд/мин, то нормой следует признать частоту 50-60 уд/мин, а дневной ритм меньше 50 уд/мин трактовать как патологический.
Данные, представленные в предыдущих разделах, позволяют говорить о том, что не являются (или не всегда являются) патологическими такие нарушения ритма как: АВ-блокады I ст. и II ст. типа Самойлова-Венкебаха, суправентрикулярные и одиночные желудочковые экстрасистолы, даже полиморфные.

Нарушения ритма, регистрируемые при 24-часовом
холтеровском мониторировании ЭКГ у здоровых людей

Нарушения ритма, регистрируемые при 24-часовом
холтеровском мониторировании ЭКГ у здоровых людей

Диагностика ишемической болезни сердца
Как оценить диагностическое значение тестов ?

Как оценить диагностическое значение тестов ?
Холтеровское исследование как самостоятельный тест ?
Холтеровское мониторирование как первый этап последовательной диагностики ?

Холтеровское исследование как самостоятельный тест ?
Положительный результат холтеровского исследования указывает на незначительную (25,7 %) вероятность болезни у женщин и значительно большую (58,5 %) у мужчин.
Отрицательный результат холтеровского исследования указывает незначительную вероятность ишемической болезни сердца у женщин. У мужчин однако отрицательный результат не имеет диагностического
значения.
Вывод: холтеровское мониторирование как самостоятельный метод диагностически значим только при исключении ишемической болезни сердца, и то только у женщин.

Холтеровское мониторирование как первый этап последовательной диагностики ?
Следует однако помнить, что холтеровское мониторирование можно считать значимым этапом в последовательной диагностике ИБС, если выполняются 3 условия:
холтеровское мониторирование как самостоятельный тест не представляет возможность выявления вероятности заболевания в диапазоне значений, признанных за диагностически значимые меньше 15% или и больше 85%
выполнение холтеровского мониторирования на 1-ом этапе последовательной диагностики является основой для более точного диагностического заключения (распознавания или исключения заболевания) на 2-ом этапе, в данном случае изотопного
исследования;
то же самое изотопное исследование, выполненное при исключении 1-го этапа не дает возможности распознать или исключить заболевание (если дает возможность, то "первый отсев", выполняемый с помощью холтеровского мониторирования, является лишним).

Как оценить диагностическое значение тестов ?
В заключительной части, касающейся использования холтеровского мониторирования для оценки ишемии миокарда, необходимо признать, эксперты согласны, что выполнение холтеровского исследования в диагностических целях безусловно целесообразно у больных с жалобами, характерными для стенокардии типа Принцметала.
Дискуссионным является вопрос о проведении холтеровского мониторирования вместо нагрузочной пробы у пациентов с жалобами на боли в грудной клетке, которым эти пробы показаны, но они не могут ее выполнить (заболевания респираторной системы, скелетно-мышечной системы, суставов и т.д.). Результаты такого исследования имеют диагностическое значение тогда, когда значительное снижение сегмента ST будет зарегистрировано во время жалоб больного.

Критерии оценки сегмента ST
Клиническая интерпретация изменений сегмента, зарегистрированных в течение суток, должна проводится с учетом определенных критериев. Проводится анализ следующих параметров:
величина депрессии
тип смещения ST
продолжительность изменения сегмента ST

Факторы, влияющие на морфологию сегмента ST,
регистрирующегося во время холтеровского мониторирования
Технические причины
подготовка кожи исследуемого;
особенности передающей системы от электрода до регистратора;
характеристика сигналов;
диапазон переносимых частот;
показатель отношения амплитуды сигналов к шумам;
стабильность изоэлектрической линии

Факторы, влияющие на морфологию сегмента ST,
регистрирующегося во время холтеровского мониторирования
Недостаточность кровоснабжения миокарда
заболевания коронарных артерий;
заболевания мелких сосудов;
синдром X;
стенокардия типа Принцметала.

Факторы, влияющие на морфологию сегмента ST,
регистрирующегося во время холтеровского мониторирования
Вероятная недостаточность кровоснабжения миокарда
гипертрофия левого желудочка / повышенное артериальное давление;
увеличение внутрижелудочкового давления / пороки сердца,
кардиомиопатия;
синдром пролапса митрального клапана;
внезапная высокая нагрузка

Факторы, влияющие на морфологию сегмента ST,
регистрирующегося во время холтеровского мониторирования
Другие причины
нарушение деятельности вегетативной нервной системы;
электролитные нарушения;
нарушение проводимости, синдром ранней (преждевременной) реполяризации,
лекарственные препараты (сердечные гликозиды, производные фенотиазина, трициклические
антидепрессанты, цитостатики),
прием пищи

Критерии оценки сегмента ST
Для проведения холтеровского анализа были приняты выраженные формулой 1х1х1 следующие критерии значимого смещения сегмента ST
депрессия > 1 мм (на расстоянии 60 мс от точки);
смещение по горизонтальному или косо нисходящему типу;
время продолжительности изменений - >1 минуты;
минимальное время нормализации изменений сегмента ST, позволяющее признать эпизод законченным - > 1 мин.
В настоящее время методы оценки продолжительности эпизода точно не определены, поэтому используются 2 варианта:
время, измеряемое от момента появления изменения сегмента ST до его нормализации, т.е. возвращение к изолинии;
время, измеряемое от момента смещения сегмента ST на 1 мм ниже исходного уровня до момента его возвращения на уровень смещения меньший, чем на 1 мм.

Критерии оценки сегмента ST
Оценка недостаточности кровоснабжения миокарда у пациентов с ИБС
большинство эпизодов бессимптомные, время их продолжительности бывает
достаточно большим (более 10 с);
для них характерна суточная изменяемость (пик между 6:00 и 10:00);
регистрируются на фоне обычной жизнедеятельности;
появляются при частоте ритма меньшей, чем та, которая провоцирует ишемию миокарда во время нагрузочной пробы;
имеют прогностическое значение.
Изменения сегмента ST и частота ритма
Эпизоды ишемии миокарда появляются во время различной жизненной активности.
Большинство эпизодов появляется во время умеренной активности. Бывают, однако, эпизоды ишемии во время незначительной физической активности, например, во время автомобильной езды, еды, психоэмоциональных стрессов, а также во время отдыха или сна.
Появление большинства эпизодов ишемии миокарда связано с разного рода степенью увеличения потребности сердечной мышцы в кислороде В части случаев различную роль играет нарушение коронарного кровотока. В результате частота ритма,
предшествующая появлению ишемии миокарда, достаточно различна, как и различно время продолжительности изменения частоты ритма до появления недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы (от нескольких секунд до десятков минут).

Варианты изменения сегмента ST
Изменение сегмента ST при давящих болях
Бессимптомные и симптоматические изменения сегмента ST
Бессимптомные изменения сегмента ST
Немая недостаточность кровоснабжения у "бессимптомных" пациентов
Немая недостаточность кровоснабжения у больных после ИМ
Немая недостаточность кровоснабжения при стабильной ИБС
ИБС
Бессимптомная недостаточность кровоснабжения миокарда при нестабильной
Немая недостаточность кровоснабжения у больных сахарным диабетом
Анализ сегмента ST при нарушениях ритма
Стенокардия Принцметала

Стенокардия Принцметала
Изменения недостаточности кровоснабжения, появляющиеся чаще всего внезапно, в ранние утренние часы (03.00-06.00), короткой продолжительностью (до нескольких минут), часто сопровождаются болью и/или желудочковыми нарушениями сердечного ритма, но не сопровождаются синусовой брадикардией. Эти изменения сохраняются после пробуждения больного, исчезают после приема нитратов или препаратов, блокирующих кальциевые каналы.
Физиологические изменения нарастают медленно, иногда в течение нескольких часов, и не имеют связи с болью и желудочковыми нарушениями сердечного ритма, сопутствующая им брадикардия исчезает самостоятельно во время пробуждения больного.
Во время приступов стенокардии типа Принцметала приблизительно у 40% исследуемых регистрируются желудочковые нарушения сердечного ритма. Они существуют в 2-х вариантах:
в фазе нарастания или на пике коронарной недостаточности ("аритмия с нарушением перфузии");
в фазе исчезновения недостаточности кровоснабжения миокарда ("реперфузионная аритмия").