Ботулизм. Этиология ботулизма

Ботулизм (ихтиизм, алантиизм, латинское слово - колбаса) - тяжелое заболевание из группы сапрозоонозов с фекально -оральным механизмом передачи, развивается в результате употребления пищевых продуктов, содержащих ботулотоксин, характеризуется развитием вялых парезов и параличей, в том числе, дыхательной мускулатуры. В 1818 году в России Зенгбушем дано описание паралитического заболевания, развивающегося после употребления в пищу соленой рыбы, которое получило название «ихтиизм».
В 1896 году от умершего после употребления ветчины Van Ermengem, профессор из Гента, выделил анаэробную спорообразующую палочку и назвал открытый микроорганизм Bacillus botulinus («botulus» – колбаса).

Этиология ботулизма
Клостридии ботулизма - 8 сероваров:A, B, C 1, С2, D, E, F, G.
Грам+, подвижные, анаэробы, продуцируют ботулотоксин .
Органолептические свойства продуктов не нарушаются. Клостридии прихотливы к питательным средам, при кипячении через 30 минут разрушаются. Споры устойчивы к замораживанию, высушиванию, действию дезинфектантов, УФО, кипячению 4-5 ч.
Токсинообразование при отсутствии О2, при t 28-350С. Возбудитель типа Е вегетирует при 30С.
Токсин 375 тыс. раз сильнее яда гремучей змеи, активизируется в кислой и разрушается в щелочной среде и в присутствии этилового спирта. На активность токсина не влияет поваренная соль (до18%), специи , уксус.

Этиология ботулизма
При кипячении токсин инактивируется через 10 минут, токсин типа Е активизируется под действием трипсина в 10 тыс. раз.
Токсин в консервированных продуктах может сохраняться годами;
В 1 г. ботулотоксина содержится до 1 млн. летальных доз для человека;
Уникальная токсичность и простота производства токсина может использоваться в качестве биологического оружия;
Ботулотоксин, как лекарственный препарат, используется для лечения мышечных контрактур и в косметологии

Ботулизм – сапрозооноз, споры возбудителя содержатся в кишечнике сельскохоз-х животных, птиц, рыб, в почве – в резервуарах инфекции
Пути передачи:
Пищевой (основной – 99,9%)
Раневой (заражение спорами)
Ботулизм младенцев (до 6 мес.)
Факторы передачи:
Грибы маринованные
Овощи консервированные
Домашние мясные консервы
Вяленая рыба и др.

Патогенез ботулизма
Токсин всасывается через слизистые желудка, конъюнктив, дыхательных путей
Он на время (2-3 недели) связывает нервно-мышечный синапс мотонейронов передних рогов спинного мозга, двигательных ядер ч/н и гладкую мускулатуру, прекращая выделение ацетилхолина в синаптическую щель, блокирует передачу нервного импульса в мышцы и развиваются периферические парезы, параличи.
Более чувствительны к токсину мышцы с наибольшей функциональной активностью (глазные, мышцы глотки, гортани, дыхательные) с развитием офтальмоплегического и бульбарного синдромов, нейропаралитической ДН. Блокада мышц, иннервируемых n.vagus,-парез кишечника, ↓слюны.
Токсинемия вызывает спазм сосудов, гипертензию и интоксикацию (головокружение, выраженная слабость).
Развиваются вентиляционная гипоксия, аспирация секрета ротоглотки, вторичная бактериальная инфекция

Патогенез ботулизма (2)
Помимо токсина, в патогенезе ботулизма играют роль и вегетативные формы клостридий, на что указывают:
Случаи ботулизма с длительной инкубацией (до 10 дней);
Развитие поздних обострений (на 3-5 дни болезни);
Вероятность внезапной смерти;
Выявление в крови у больных раневым ботулизмом антимикробных антител к Cl. Botulinum.
Эти данные являются основанием для проведения антимикробной терапии при ботулизме.
Антитоксический иммунитет не формируется (доза токсина низкая), антимикробные АТ у ⅓ больных

Cl. botulinum и
ботулотоксин, либо только ботулотоксин
Токсинемия
ЖКТ
кровь
ГЭБ
БМН
1-7 час
12-24 час
Схема патогенеза ботулизма
5% активных мотонейронов
95% «дремлющие»

Неврологическая симптоматика
Офтальмоплегический синдром
III, IV,VI пары - мидриаз, анизокория, нарушение аккомодации и реакции зрачка на свет, ограничение подвижности глазного яблока кнаружи и вниз (диплопия), сходящееся косоглазие. Может быть парез лицевого нерва (VII) – птоз, амимия, маскообразное лицо
Бульбарный синдром
IX, Х, XII пары черепных нервов – гнусавость, осиплость голоса, дизартрия (нечеткая, смазанная речь), нарушение глотания (дисфагия), исчезают рвотный, кашлевой рефлексы, парез мягкого неба, надгортанника.
Парез дыхательной мускулатуры (межреберных мышц, мышц диафрагмы) – ↓ ЖЕЛ, аспирация слюной, апноэ
Парез ветвей блуждающего нерва - парез гладкой мускулатуры (кишечника, мочевого пузыря, сухость во рту, запоры), миоплегический синдром–шаткая походка, астения.

Классификация ботулизма
(А 05.1.)
По степени тяжести течения:
Легкая (паралитический синдром в виде офтальмоплегического синдрома);
Среднетяжелая (более выраженный офтальмоплегический и бульбарный синдромы и умеренный общий миоплегический синдром);
Тяжелая (нейропаралитическая ДН, тяжелый бульбарный и общий миоплегический синдромы)

Формы ботулизма
Заражение вегетативными формами и/или токсинами
Пищевой ботулизм
2. Заражение спорами
Раневой ботулизм
Ботулизм наркоманов
Ботулизм младенцев

Пищевой ботулизм
Характерно:
«Семейные» вспышки заболеваний
«Гнездная» инфицированность твердофазных (грибы, колбаса, копченое мясо, рыба) продуктов, при этом не все лица, употреблявшие один и тот же продукт, болеют
Преобладание серотипов А, В и Е.

Раневой ботулизм
Споры
Анаэробные условия раны
Образование вегетативных форм
Токсинообразование
Клиника ботулизма
Абсцедирование мест инъекций

Ботулизм младенцев
Дети первых шести месяцев жизни
Частичное или полное искусственное вскармливание
Споры выделяли из меда, используемого для приготовления смесей, и в окружающей ребенка среде
Социально неблагополучные семьи
Особенности микрофлоры кишечника младенцев

Клиника начального периода ботулизма
Инкубационный период–от 6-24 ч. до 6-12 дней.
3 варианта начального периода:
с гастроинтестинальных расстройств (60%)
с офтальмоплегического синдрома;
с нарастающих дыхательных расстройств
Температура тела субфебрильная
или нормальная.

Клиника начального периода ботулизма (2)
Синдром интоксикации развивается с первых часов, проявляется головокружением, головной болью, нарастающей мышечной слабостью
Температура тела субфебрильная или нормальная.
Появляются вагусные расстройства: бледность кожных покровов, сухость во рту, метеоризм, задержка стула, реже и мочеиспускания (парадоксальная ишурия), брадикардия
Миастенический синдром проявляется резкой мышечной слабостью, шаткой походкой, иногда тотальной адинамией. Постепенно развиваются офтальмоплегический, бульбарный синдромы и нейропаралитическая ДН.

Разгар болезни
Развивается нейроплегический
синдром, процесс, как правило, симметричный.
Офтальмоплегический синдром обусловлен парезом цилиарной мышц ы, III, IV, VI пар черепных нервов - нарушение аккомодации: туман, сетка, мелькание перед глазами, затруднение при чтении, диплопия.
Осмотр - двусторонний птоз, мидриаз, анизокория, косоглазие, нарушение подвижности глазных яблок до пареза взора, отсутствие реакции зрачков на свет.
Парез конвергенции, аккомодации, нарушение реакции зрачков на свет, парез взора.
Могут быть вялые парезы лицевой мускулатуры (амимичность лица, сужение глазных щелей, птоз)

Разгар болезни
Бульбарный синдром - поражение глоссофарингеальной группы мышц (IX, X, XII пар черепных нервов) характе-ризуются расстройствами голоса, речи и глотания.
Речь становится смазанной, нечеткой (дизартрия), голос гнусавым, осиплым, возможна афония. Появляется ощущение комка в горле, невозможность проглотить сухую, затем жидкую пищу, попёрхивание, вытекание жидкости через нос.
Осмотр - ограничение подвижности языка, свисание нёбной занавески, её неподвижность при фонации, исчезновение небного, рвотного, кашлевого рефлексов. При ларингоскопии зияние голосовой щели.
Поражение парасимпатической НС- сухость кожных покровов, слизистых, уменьшение слюноотделения, парез кишечника, мочевого пузыря

Дыхательные расстройства обусловливаются парезом мышц диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц, резко уменьшается ЖЕЛ
Вначале появляются чувство нехватки воздуха, речь прерывистая, затем одышка и цианоз.
Дыхательные расстройства могут нарастать постепенно или быстро, внезапно приводить к развитию апноэ.
При осмотре отмечаются частое поверхностное дыхание, ограничение экскурсии легких, ослабление дыхания, особенно в нижних отделах легких, отсутствие кашлевого рефлекса, диффузный цианоз, тахикардия, двигательное беспокойство.
Развитию ОДН способствуют аспирация жидкости и секрета ротоглотки, ателектазы нижних сегментов легких.
Разгар болезни

Разгар болезни
Синдром интоксикации проявляется головокружением, головной болью, нарастающей мышечной слабостью
Температура тела субфебрильная или нормальная.
Появляются вагусные расстройства: бледность кожных покровов, сухость во рту, метеоризм, задержка стула, реже и мочеиспускания (парадоксальная ишурия).
Общий миастенический синдром проявляется резкой мышечной слабостью, шаткой походкой, иногда тотальной адинамией. Одновременно прогрессируют офтальмоплегический, бульбарный синдромы и нейропаралитическая ДН.
Изменения со стороны ССС: повышение А/Д, нарушение проводимости (брадикардия), ↑АСТ, КФК, тропонина, снижение сократительной способности миокарда (СН).

Период выздоровления
Выздоровление наступает медленно.
В зависимости от степени тяжести болезни с конца 2-4-6-й недели начинается регресс неврологической симптоматики, с появления саливации.
Сначала восстанавливаются функции дыхательной мускулатуры, затем глотания, речь.
Дольше всего сохраняются расстройства зрения, астенический синдром , мышечная слабость (открытый б/л). Парез цилиарной мышцы может быть до нескольких мес.
У переболевших ботулизмом нет последствий, стойких нарушений функций НС или внутренних органов.

Осложнения ботулизма
Специфические: миозит, чаще на 2-й неделе болезни, поражаются бедренные, икроножные и затылочные мышцы (припухлость, болезненность, инфильтрация мышц, боль при движении), хотя не отражается на тяжести состояния больного.
Вторичные бактериальные осложнения при тяжелой форме ботулизма: чаще ателектазы, аспирационные пневмонии, гнойный трахеобронхит, пиелит, сепсис .
Ятрогенные осложнения связаны с большой лекарственной терапией и инвазивными методами лечения (интубация, трахеостомия, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и др.).
У каждого 3-го больного – сывороточная болезнь.
Летальность 5-50%, причины: развитие ДН, пневмонии, поражение миокарда, ПОН.

Лабораторная диагностика
Диагноз ботулизма устанавливается на основании эпидемиологических данных (употребление консервов, групповой характер заболевания),
клинической картины (симметричность поражений нервной системы, вялые парезы, параличи, сохранение чувствительности в зоне поражения, ясность сознания).
Для обнаружения ботулинического токсина в биологических жидкостях (кровь- забор до введения ПБС, в объеме 20-30 мл), рвотные массы, промывные воды (сначала зондовое промывание кипяченой водой, после забора их на анализ , далее 4% раствором соды) и в остатках подозрительных продуктов) используют биопробу на мышах (реакция нейтрализации).
Бактериологическое исследование испражнений и подозрительных продуктов на питательных средах (Китта-Тароцци, бульон Хоттингера) в анаэробных условиях .

Дифференциальная диагностика
При ботулизме нет менингеальных знаков, центральных параличей, судорог, нарушения чувствительности, сознания, психических расстройств.
Пищевая токсикоинфекция - при ботулизме рвота и диарея кратковременны, нет высокой температуры, несоответствие между кратностью стула, рвоты и выраженностью сухости во рту, мышечной слабости, развитие нарушения зрения.
Отравление метиловым спиртом – Общее: тошнота, рвота, дыхательная недостаточность, нарушение зрения, мидриаз, отсутствие фотореакции;
Отличия: угнетение сознания, слепота, галлюцинации, метаболический ацидоз, нестабильная гемодинамика.
Отравление атропином, белладонной (сухость во рту, глазные симптомы, острый психоз, галлюцинации, нет парезов)

Дифференциальная диагностика
ОНМК в бассейне вертебральных и базиллярной артерий
Общее: диплопия, дисфония, дисфагия, дизартрия.
Отличие: асимметричность поражения, часто нарушение сознания и чувствительности в зоне поражения, очаговые симптомы по гемитипу, выраженное головокружение и спастические парезы, нет поражения дыхательной мускулатуры.
Дифтерийный полиневрит – предшествует лихорадка, дифтеритическое поражение ротоглотки, миокардиты, сроки развития полинейропатий (поражение периферической нервной системы после 40-го дня болезни).

Отличительные признаки ботулизма
Отсутствие лихорадки
Симметричность неврологической симптоматики
Сохранность сознания
Отсутствие чувствительных расстройств

Лечение ботулизма 1
Удаление невсосавшегося токсина (промыть желудок с помощью зонда сначала кипяченой водой (промывные воды отправить на анализ), затем 4% NaHCO3 до чистых вод (до 10-12 л), высокая сифонная клизма с 4% NaHCO3, энтеросорбенты;
Для прекращения токсинообразования в кишечнике , профилактики бактериальных осложнений - левомицетин, цефалоспорины 7-10 дней;
Нейтрализация циркулирующего токсина путем введения по методу Безредки противоботулинической сыворотки: тип А – 10 тыс., В – 5 тыс., Е – 10 тыс. МЕ в/в, при + в/к пробе-после десенсибилизации в мышцу;
Дезинтоксик. терапия, ноотропы, миокардиальные цитопротекторы (предуктал, милдронат ), вит. С, гр.В.

Специфическая терапия
типа Е (10000 ME)
типа А (10000 ME)
типа В (5000 ME)

Лечение ботулизма 2
При явлениях ОДН: вдыхание кислородной
смеси через носовой катетер, перевод на ИВЛ.
Показания для ИВЛ
Снижение жизненной емкости легких на 30% и более, рСО2 ≥53 мм.рт.ст.;
Нарастание бульбарных расстройств;
Тахипноэ более 36-40 в одну минуту;
Апноэ, ателектазы и воспалительные процессы в легких.
При решении вопроса о переводе пациента на ИВЛ на догоспитальном этапе доступна пульсоксиметрия.
Показанием для перевода на ИВЛ следует считать снижение SpO2 ниже 85%. Нормальные значения SpO2 = 94-98%

Лечение ботулизма 3
Контроль адекватности ИВЛ
Исследование газового состава крови и КОС
Контроль параметров вентиляции
Контроль гемодинамики, состояния кожных покровов (цианоз, влажность)
Аускультация легких
Тщательный уход за больным на ИВЛ
отсасывание слизи электроотсосом, санационная бронхоскопия, аэрозольные ингаляции муколитиков, антибиотики, массаж, обработка кожных покровов, слизистых.
Сроки нетрудоспособности определяются индивидуально. Диспансеризация не регламентирована, лучше до 6 мес. вместе с офтальмологом, неврологом, кардиологом.

Профилактика ботулизма
Неспецифическая: Санитарный контроль за изготовлением консервов, пищевых продуктов и хранением.
В домашних условиях следует отказаться от герметизиро-ванных заготовок или хранить консервированные продукты в холодильнике и перед употреблением подвергать термической обработке.
Лицам, употреблявшим подозрительный продукт, после постановки пробы по Безредке вводят внутримышечно половину лечебной дозы (0,5 содержимого ампулы поливалентной или моновалентной ПБС ) и наблюдение- 10-12 дней.
Специфическая: Вакцинация проводится лицам, имеющим контакт с ботулотоксином. Полианатоксин ботулинический вводится трехкратно с интервалом 45 дней между 1-й и 2-й и 60 суток между 2-й и 3-й прививками