Бронхиальная астма

Введение
Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения

Механизм развития астмы
ВОСПАЛЕНИЕ
Воздействие триггеров
(аллергены, физическая нагрузка,
холодный воздух вирусные инфекции и др.)
Воздействие внешних
и внутренних факторов
(генетические факторы,
неблагоприятные факторы окружающей среды,
и др.)
Симптомы
Гиперреактивность бронхов
Бронхообструкция

Больная Г. 45 лет, штукатур
Считает себя больной хроническим
бронхитом 10 лет
Последние два года – каждые четыре
месяца – «простуда»
Клинический случай
Беспокоит:
- чувство нехватки воздуха,
- ощущение неполного выдоха,
- сухой надсадный кашель по ночам
(не может спать)
- ощущение хрипов в груди
резко снижена трудоспособность

Лечение по месту жительства:
Клинический случай
Антибиотики (многократно)+
теопек + различные
отхаркивающие
Последнее обострение- в течение 3-х месяцев, лечилась в основном антибиотиками и «сопутствующими
средствами»
Направлена с диагнозом: «Хронический
бронхит с астматическим компонентом»

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родилась в срок, в семье было 2 детей.
Родители - мать ИБС, ОИМ в 68 лет, умерла в 71 год; отец – астматик, умер в 61 год. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Начала учиться с 7ми лет. Училась легко. Окончила 10 классов.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
В 13 лет начались менструации, безболезненные, обильные, регулярные через 28 дней по 7. Имела беременностей: 2. Роды – 1. Аборты – 1.
Дети – дочь 25 лет здорова.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Замужем с 20 лет. В семье двое человек. Обстановка в семье нормальная. Бытовые условия хорошие. Питается регулярно. Вредные привычки – Курила с 20 лет редко (“ за компанию”), последние 4 года не курит.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В детском возрасте – корь, паротит, частые ангины до 20 лет, ОРЗ.
Операции – 1986 год аппендэктомия.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Не отягощен. Непереносимость лекарств не отмечает.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
У отца была бронхиальная астма

ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики нормальное. Положение активное. Тип телосложения - гиперстенический., с преимущественным распределением жира в области живота и бедер. Рост - 164 см
Вес- 76 кг. Нарушения осанки – не отмечается. Походка не изменена. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается.
1. Кожные покровы: чистые, влажные. Окраска видимых слизистых - нормальная, рост волос не нарушен, тип оволоснения - женский, эластичность кожи в норме, волосы,ногти без изменений.
2. Подкожная клетчатка развита преимущественно в области плечевого пояса, груди, живота и бедер. Отеков нет. Толщина кожной складки 3,5 см.
3. Лимфатическая система. Жалоб нет. При осмотре л/у не видны. При пальпации околоушных, подчелюстных, шейных, яремных, затылочных, надключичных., подмышечных, локтевых, паховых, подколенных л/узлов увеличения не обнаруживается. Прилегающая к л/у подкожная клетчатка и кожные покровы не изменены.
4. Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц в норме.
5. Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа и грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается.
6. Исследование суставов. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. Объем активных движений нормальный. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.
Исследование верхних дыхательных путей Дыхание через нос не затруднено. Ощущение сухости в носу нет. Выделения из носовых ходов – слизистые.
Обоняние сохранено. Болей у корня и спинке носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух при пальпации и поколачивании не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при пальпации области гортани болезненности не определяется.
Исследование легких Форма грудной клетки - бочкообразная, ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надключичные ямки сглажены. В акте дыхания принимают обе половины грудной стенки. Ритм дыхания правильный, тип - смешанный с преобладанием реберного, число дыханий в мин - 18. Глубина дыхания изменена за счет удлиненного выдоха. В акт дыхания вспомогательные дыхательные мышцы вовлечены. Суммарная дыхательная экскурсия- 2 см. При пальпации грудной стенки болезненность отсутствует. Голосовое дрожание ослаблено. Молочные железы не изменены. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких определяется коробочный звук.
Аускультация легких
При аускультации – Над легкими на фоне ослабленного дыхания выслушиваются жесткое дыхание с удлиненным выдохом ,на его фоне сухие свистящие хрипы. При форсированном выдохе количество сухих свистящих хрипов увеличивается

Наиболее ценную информацию
о БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ дают:
симптомы заболевания
спирометрия
суточные колебания скорости выдоха

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Лабораторные исследования:
-клинический анализ крови
-клинический анализ мочи
n анализ мокроты
2.Электрокардиография
3. ФВД
4. Рентгенография грудной клетки

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Нв 14.4 г %
Эритроциты 4.2*10/л
Лейкоциты 8*10
п/я 2%
с/я 82%
Лимфоциты 10%
Моноциты 7%
Эозинофилы 4%
СОЭ 15 мм/час
Бактерии -
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
Количество 120
Цвет светло желт.
Реакция мочи Рн - слабокисл.
Удельн.вес 1020
Прозрачность полная
Белок нет
Ацетон не обнаружен
Сахар не обнаружен
Желчные кислоты нет
Уробилин в норме
Осадок
Эпит.клетки умеренно
Лейкоциты 0-1 в п.зр.
Эритроциты не найдены
Цилиндры гиал. -
Цилиндры зернист. -
Клетки почечн. эпителия -
Соли -
Слизь -не много
Бактерии -

АНАЛИЗ МОКРОТЫ:
Характер – слизистый
Цвет серый
Лейкоциты – 20-40
Макрофаги –
Эозинофилы 0 – 10, от 13.02 до 60, после ингаляций с пульмикортом – 0
В анализе мокроты до применения пульмикорта-препарата,обладающеого глюкокортикоидной активностью, отмечается высокое содержание эозинофилов в мокроте, но с полной уверенностью сказать, что бронхиальная астма у данной больной имеет атопический характер нельзя, так как при инфекционно-зависимом варианте эозинофилы могут быть повышены
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
Ритм синусовый правильный. ЧСС 70 уд/мин
Электрическая ось сердца – не отклонена..

Спирометрическое исследование при поступлении в стационар
ОФВ1
ОФВ1=1,01 Л (35,9%) ОТ ДОЛЖНОГО;
ПРИРОСТ ОФВ1 ПОСЛЕ ПРОБЫ С САЛЬБУТАМОЛОМ 400 МГ = 0,37 Л, ИЛИ +38% К ИСХОДНОМУ

Приказ №128 МЗ Украины, стр.39
Критерии диагноза БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ по функции внешнего дыхания
Наличие признаков бронхиальной обструкции – ОФВ1
менее 80% от должного
Выраженная обратимость бронхиальной обструкции –
увеличение ОФВ1 >12% (или ~ 200 мл) по результатам
фармакологической пробы с β2-агонистом короткого действия
Суточная вариабельность ОФВ1 > 20%

Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Отмечается усиление легочного рисунка. Корни малоструктурны, диафрагма нормально расположена, плевральные синусы свободны.

Клинический случай
Больная не может спать –приступы сухого надсадного кашля;
Значительное ограничение физической нагрузки - нарушена трудоспособность;
Постоянное чувство нехватки воздуха, ощущение хрипов в груди;
До 4-х обострений за 2 последних года, последнее –перед поступлением в стационар
ОФВ1=35,9%

Классификация БА
по степени тяжести

уровень контроля БА у пациентки
Адаптировано из GINA 2007: www.ginasthma.org
У больной Г. неконтролируемая астма.

Бронхиальную астму следует дифференциировать с:
Гипервентиляционный синдром и панические атаки
Обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел
Дисфункция голосовых связок
Другие обструктивные заболевания легких, в особенности ХОБЛ
Необструктивные заболевания легких (например диффузные поражения паренхимы легких)
Нереспираторные заболевания (например левожелудочковая недостаточность)