Бронхолегочная дисплазия новорожденных

Определение
Бронхолегочная дисплазия (БЛД), (Bronchopulmonary dysplasia (BPD)- полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом глубоконедоношенных детей, в результате интенсивной терапии РДС и/или пневмонии.

Факторы риска развития БЛД
(немодифицируемые эндогенные )
Недоношенность, малая масса тела при рождении (<2500 г)
Задержка развития легких
Недостаточность антиоксидантной защиты
Задержка внутриутробного развития
Генетическая предрасположенность
Белая раса
Мужской пол

Факторы риска развития БЛД
(модифицируемые эндогенные )
Недостаточность сурфактанта
РДС
Функционирующий открытый артериальный проток
Надпочечниковая недостаточность
Синдром аспирации мекония
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Легочное кровотечение
Синдромы утечки воздуха

Факторы риска развития БЛД
(модифицируемые экзогенные )
ИВЛ с высоким МАР
Врожденная и постнатальная нозокомиальная инфекция (уреаплазма, цитомегаловирус, бактериальная, сепсис)
Нарушение питания
Дефицит витамина А, меди, цинка, селена, магния
Избыток жидкости и отек легких

Механизмы развития БЛД
Незрелость легких;
Гипоксия;
Волюмотравма, баротравма легких;
ОАП;
Оксидантный стресс;
Бактериальная инфекция, воспаление;
Задержка жидкости и отек легких;
Легочная гипертензия;
Бронхиальная обструкция за счет отека слизистой и бронхоспазма;
Метаплазия эпителия

БЛД
Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол;
проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности;

Для БЛД характерны
Снижение compliance (эластичности легочной ткани);
увеличение resistance (динамического сопротивления дыхательных путей);
увеличение анатомического мертвого пространства;
увеличение функциональной остаточной емкости легких (следствие эмфиземы);
аномальное вентиляционно-перфузионное соотношение
повышенная реактивность бронхов
обструкция бронхов

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
искусственная вентиляция легких (ИВЛ) на первой неделе жизни и/или респираторная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (NCPAP) и другая; терапия кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше;
дыхательная недостаточность, бронхообструктивный синдром в возрасте 28 дней и старше. зависимость от кислорода, развивающаяся при проведении кислородотерапии (ИВЛ, NCPAP).

Рентгенологическими критерии
интерстициальный отек, чередующийся с участками повышенной прозрачности легочной ткани,
фиброз,
лентообразные уплотнения.

Легкая БЛД
Дыхание комнатным воздухом в 36 нед. или при выписке для детей с ГВ менее 32 недель
Дыхание комнатным воздухом на 56 день или при выписке для детей с ГВ 32 недели и более.

Среднетяжелая БЛД
Потребность в кислороде менее 30% в 36 нед. или при выписке для детей с ГВ менее 32 недель
Потребность в кислороде менее 30% на 56 день или при выписке для детей с ГВ 32 недели и более.

Тяжелая БЛД
Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP в 36 нед. или при выписке для детей с ГВ менее 32 недель
Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP на 56 день или при выписке для детей с ГВ 32 недели и более.

Классификация БЛД
Классическая форма недоношенных
Новая БЛД недоношенных
БЛД доношенных
Ремиссия
Обострение

Старая классическая форма
Недоношенность, ИВЛ с «жесткими параметрами»
Тяжелый РДС
Рентгенологически - интерстициальный отек, сменяемый гиперинфляцией, буллами, лентообразными уплотнениями
Течение тяжелое
Исход - часто эмфизема.

Постсурфактантная (новая)
Хориоамнионит, глубокая недоношенность
Любое течение РДС
Рентгенологически - равномерное затенение («затуманенность»), негомогенность легочной ткани с мелкими или более крупными уплотнениями, в тяжелых случаях повышенная воздушность
Чаще легкое течение
Исходы – не ясны

Фаза обострения заболевания
усиление симптомов бронхиальной обструкции,
развитие острой дыхательной недостаточности,
присоединение острого респираторного заболевания, чаще всего респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВ).

Осложнения БЛД
хроническая дыхательная недостаточность,
острая дыхательная недостаточность на фоне хронической,
ателектаз,
легочная гипертензия,
легочное сердце,
системная артериальная гипертензия,
недостаточность кровообращения,
гипотрофия.

Компьютерная томография
Диф. диагностика с другими бронхолегочными заболеваниями,
Повторные пневмотораксыах;
Задержка клинического выздоровления и персистенции респираторных симптомов, не объяснимых тяжестью БЛД;
Необходимость верификации хронического заболевания легких в исходе БЛД,
Исключение врожденных пороков развития легких.

Ранний СPAP/методика INSURE
Тактика раннего начала проведения СРАР и селективного введения сурфактанта более эффективна, чем рутинное проведение профилактики у детей, снижает необходимость интубации, а также риск смертельного исхода и/или развития БЛД

ИВЛ
Продолжительность ИВЛ и дыхательные объемы следует минимизировать для того, чтобы максимально снизить повреждающее действие на легкие
Избегать гипокапнии
Контроль оксигенации

Метилксантины.
Терапия кофеином должна являться частью стандартного ухода за глубоко недоношенными детьми с РДС, так как способствует успешной экстубации и снижению частоты формирования БЛД

Системные стероиды
длительная зависимость от ИВЛ (> 7 сут);
неудачные попытки экстубации; FiO2 > 35-50%;
необходимость высокого пикового давления вдоха при ИВЛ;
среднее давление в дыхательных путях MAP > 7-10 см.вод.ст.
рентгенологические данные - снижение прозрачности легочной ткани

Летальность и частота неврологических нарушений в возрасте одного года у детей получивших постнатальный курс дексаметазона (Вarrington Pediatrics 2001( 1:1))

РЕЗЮМЕ:
Парентеральное введение дексаметазона недоношенным детям на ИВЛ снижает частоту ХЗЛ и реинтубаций, но не влияет на общую летальность
Применение дексаметазона у детей с низкой массой тела при рождении ассоциируется с повышенным риском непосредственных и отдаленных осложнений, включая нарушенный рост и неврологические нарушения
Комитеты плода и новорожденного Американской академии педиатрии и канадского педиатрического общества (Pediatrics Volume 109, Number 2 February 2002, pp 330-338)

Ингаляционные стероиды.
нет данных о том, что использование ИКС у детей с формирующейся или сформированной БЛД снижает частоту развития заболевания, приводит к снижению частоты симптомов или улучшает исходы

Ингаляционные бронхолитики
У детей с БЛД гладкие мышцы бронхов гипертрофированы. С этим связывают положительный эффект от введения бронходилататоров
Ингаляционные β2-агонисты и антихолинолитики, способны временно улучшать легочную функцию и газы крови
Нет РКИ, доказывающих положительный исход их длительного применения.

Профилактика РСВИ
дети в возрасте до 6 месяцев, рожденные на 35 неделе беременности или ранее;
дети в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев (дополнительный кислород);
дети в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца

Силденафил
Использование силденафила у детей с БЛД при стойкой ЛГ, рефрактерной к стандартной терапии, в особенности при отсутствии возможностей для проведения ингаляций NO

Диуретики
Систематический обзор результатов РКИ показал, что длительное применение любых типов диуретиков не оказывает никакого положительного действия на частоту и тяжесть БЛД.

Петлевые диуретики (фуросемид)
Вызывают вазодилятацию сосудов легких:
Повышение реабсорбции жидкости из интерстиция;
Системная вазодилятация.

Снижают частоту БЛД
Раннее профилактическое введение сурфактанта.
Кислородотерапия для поддержания сатурации на уровне 92-95%, а при легочной гипертензии 94-96%
Высокочастотная вентиляция легких.
Кофеин.
Системные стероиды.
Витамин А.

Не оказывают действия на частоту БЛД, но снижают сроки проведения ИВЛ, предупреждают осложнения
Триггерная вентиляция легких.
Медикаментозное закрытие ОАП.
Применение бронхолитиков и ингаляционных кортикостероидов, введение специфического иммуноглобулина против RSV.

Не влияют на частоту БЛД
Антенатальное применение стероидов.
Лечебное применение сурфактанта.
Ограничение жидкости.
Применение полиненасыщенных жирных кислот, супероксид-дисмутазы, диуретиков.

Методы, в отношение которых нет убедительных данных, но РКИ продолжаются.
Высокочастотная осцилляторная вентиляция.
NCPAP.
Антибиотикотерапия U. Urealiticum.
Применение оксида азота.
Раннее назначение инфузии аминокислот.

Летальность
4,1% у детей первых трех месяцев жизни,
1,2-2,6% в грудном возрасте
Причины смерти детей с БЛД: сердечно-легочная недостаточность вследствие легочного сердца и РСВ-бронхиолит (обострение БЛД).

Течение и прогноз
хроническая дыхательная недостаточность (15-60%),
острая дыхательная недостаточность на фоне хронической (8-65%),
легочная гипертензия (21-23%),
легочное сердце (4%),
системная артериальная гипертензия (13-43%),
гипотрофия (25-40%)

Факторы неблагоприятного прогноза
продолжительная ИВЛ, в частности более 6 мес.;
внутрижелудочковые кровоизлияния; ЛГ/легочное сердце;
необходимость дотации кислорода в возрасте старше года