perf05ru

Прободение, или перфорация, яз-вы желудка или двенадцатиперст-ной кишки (ДПК) – сквозной про-рыв язвы в свободную брюшную полость или клетчаточные прост-ранства. В отличие от пенетрации, процесс всегда имеет неограни-ченный характер. Нередко эти понятия смешиваются в связи с тем, что полностью не уточнены.
определение

определение
У больного 48 лет в течение нескольких лет болел живот. Неожиданно он пожаловался на боль, припухлость и покраснение на бедре. После разреза и дренирования там образовался свищ. Синька, принятая через рот, окрасила выделения. При гастроскопии обнаружена гигантская язва средней трети задней стенки желудка без признаков малигнизации. Осложнение
-кровотечение
-перфорация
-стеноз
-пенетрация
-малигнизация

История
На одной из древних глиняных дощечек про-читали, что дочь фараона умерла после кри-ка "Какая боль!!!". При аутопсии перфора-цию язвы у солдата описал Muralto в 1688 го-ду. Christopher Rawlingson в 1727 году описал прободную язву средней трети желудка и яз-ву ДПК. Прижизненный диагноз перфорации язвы, подтвержденный при аутопсии, поста-вил Wunderlich. Первая резекция желудка была произведена в 1881 году при стенозе (Ридигер), а шов прободного отверстия толь-ко в 1892 (Хейснер, при свечах!). В 1901 г. Мойниген собрал сведения о 51 больном, оперированном по поводу прободения, из них только 9 выжило (умерло 82%).

Статистика
Прободение наблю-дается с частотой 15-20 на 100 тыс. населения в год.
Какова частота операций?

Статистика
Частота перфорации среди больных язвен-ной болезнью составляет от 3 до 20%. Отме-чается значительное преобладание мужчин, в соотношении 10:1. Возраст больных чаще всего 30-50 лет, но встречаются и дети, даже новорожденные, и долгожители. Леталь-ность составляет от 5 до 17,9%. Статистика последнего десятилетия подчеркивает рост этого грозного осложнения. Причинами являются увеличение количества пожилых и старых больных, людей с тяжелыми сопут-ствующими заболеваниями, частое приме-нение НПВС.

Статистика
Чаще перфо-
рируют язвы
передней
стенки ДПК
и правой
половины
желудка.

Статистика
Более часто напря-жена и болезнена половина брюшной стенки
-правая
-левая

Статистика
Язвы задней стенки чаще ослож-няются пенетрацией, но возмож-на и перфорация. Куда?
Бывает множественная перфора-ция нескольких язв. К чему это приводит?
Чаще перфорации отмечаются в послеобеденное время. В какое время суток чаще поступают больные?

Статистика
Возможен разрыв желудка на месте зарубцевавшейся язвы и на фоне стеноза. Частота перфора-ций увеличивается в стрессовые годы. Известно резкое увеличе-ние прободений во время бом-бардировок Лондона. Кто это де-лал? Нынешнее время относится к таким годам: количество перфо-раций увеличилось в 2 раза.

Патологическая физиология
Перитонит при перфорации является одним из факторов, влияющих как на различные нарушения в организ-ме, так и на тактику хирургического лечения. Как правило, до 6 часов от момента перфорации в брюшной по-лости имеется прозрачный экссудат. Париетальная и висцеральная брю-шина ярко гиперемированы. Пара-литической кишечной непроходимо-сти нет.

Патологическая физиология
Степень бактериальной контамина-ции не превышает 103-104 микроб-ных тел в 1 мл экссудата. Микроб-ный пейзаж представлен грампо-ложительными кокками, лактоба-циллами, грибами рода Candida. У 30% больных в эти сроки бактери-альное обсеменение отсутствует. Все это позволяет выбрать ради-кальный способ оперативного вмешательства.

Патологическая физиология
В более поздние сроки от момента перфорации в брюшной полости по-являются мутный или гноевидный экссудат, фиксированные наложения фибрина, паралитическая кишечная непроходимость с увеличением бак-териального загрязнения. В этот период следует избрать минимально травматичный способ вмешатель-ства, запланировав один из видов санации брюшной полости.

боль в животе
Клиника прободения язвы до-вольно характерна. Главная жа-лоба - это боль в животе.

боль в животе
Боль и напряжение брюшной стенки возникают вследствие попадания в
брюшную по-
лость активных
химических, фи-
зических и бакте-
риальных разд-
ражителей (соля-
ная кислота, пепсин, желчь, трипсин, и др.).

Вопрос
Боль сильнее при пер-форации
-желудка
-ДПК
-желчного пузыря
-тонкой кишки
-толстой кишки

Вопрос
Боль сильнее при
-перфорации
-кровотечении

Боль в животе
Боль нередко невыноси-мая, появляется
внезапно, как
«удар кинжала» («кинжальная» боль, «как будто кипяток разлился») - симптом Дьелафуа.

Боль в животе
Даже длительно болеющие язвенной болезнью отмечают, что подобной бо-ли они никогда не испытывали. Лишь у 10-15% больных отмечается постепен-ное развитие болевого синдрома, осо-бенно на фоне очередного обострения язвенной болезни. Это состояние на-зывается преперфоративным. Поэтому любое усиление болей у больного с яз-венной болезнью нужно считать воз-можностью перфорации и направлять его в стационар.

Боль в животе
Интенсивность болевого синдро-ма связана со скоростью и объе-мом желудочного содержимого, которое поступает в брюшную полость. Иногда можно отметить неожиданное уменьшение бо-лей, что связано с закупоркой от-верстия сальником или кусочком пищи, прикрытием печенью, связками брюшины (прикрытая перфорация).

Боль в животе
Начинается боль с того
места, где имеется язва:
в подложечной области,
правом или левом под-
реберье. Изливание со-
держимого обусловливает распространение боли.
Из язвы малой кривизны,
левой половины желудка
жидкость разливается по
левому боковому фланку
живота.

Боль в животе
Из язв ДПК и
правой поло-
вины желуд-
ка пищевые
массы распро-
страняются по правому фланку.

Вопрос
Почему на преды-дущих картинках есть стрелки, на-правляющиеся вверх?

Боль в животе
Язвы задней стенки обусловли-вают распространение содержи-мого
желудка
в саль-
нико-
вую
сумку
(номер?).

Напряжение мышц живота
Вторым весьма важным признаком является напряженный, втянутый, доскообразный жи-вот. Особенно он выражен у молодых, физи-чески крепких, мускулистых людей. У них рельефно выделяются прямые мышцы. Значи-тельно меньше напряжение
выражено у пожилых и ста-
риков, тучных или находя-
щихся в состоянии алкоголь-
ного опьянения. В годы бло-
кады Ленинграда у голода-
ющих людей напряжение
почти не проявлялось.

Язвенный анамнез
У части больных имеется
«язвенный анамнез» - до-
казанные признаки язвен-
ной болезни (50-70%). Го-
раздо чаще отмечается так
называемый «желудочный
анамнез» - когда язвенную
болезнь, неподтвержден-
ную инструментальными исследованиями, можно диагностировать по типичным жа-лобам. У 20-30% больных боль возникает впервые в жизни - это так называемые «немые язвы».

клиника
Сочетание трех призна-
ков - «кинжальная»
боль, «доскообразный»
живот, язвенный анам-
нез носит название триа-
ды Мондора - одного из люби-мых хирургических писателей 20-30 годов. К сожалению, все три симптома встречаются далеко не всегда.

В связи с выраженным раз-
дражением брюшины почти
сразу отмечается положи-
тельный король симптомов перитонита – симптом Щеткина-Блюм-берга. Отмечается кож-
ная гиперестезия.

клиника
Характерный признак перфорации – свободный газ в брюшной полости. Он определяется перку- торно, по исчезновению пе-
ченочной тупости –
симптом Жобера,
в России –
Спижар-
ного.

клиника
Особенно отчет-
ливо этот симп-
том определя-
ется при сравни-
тельной перкус-
сии слева (газо-
вый пузырь же-
лудка) и справа по средней подмышечной линии (где дол-жна быть печеночная тупость).

клиника
Если в брюшную полость из-
ливается большое количество
жидкости, то она устремляет-
ся по правому латеральному
каналу в правую подвздош-
ную область, где скапливает-
ся (вместе с экссудатом) и вы-
зывает довольно выражен-
ные боли. Скопление жидко-
сти в правой подвздошной
области вызывает там напря-
жение мышц и притупление
перкуторного звука (симптом де Кервена).

клиника
Это явление нередко служит причиной ошибочной диаг-ностики острого аппендици-та. Известная последователь-ность: боль в эпигастрии, рвота, перемещение боли в правую подвздошную об-ласть характерна для ???

клиника
Еще более доказательно обнару-жение газа на рентгенограмме брюшной полости, сделанной в вертикальном положении боль- ного или на боку.

клиника

клиника
Но газ не всегда находится в содержимом или его может быть недостаточно. Поэтому этот симптом определяется не всегда, только у 2/3 больных. Газ находится в большей степени в желудке, чем в ДПК.

клиника
Свободный газ в брюшной полости ча-ще определяется при перфорации язвы
желудка
ДПК

Свободный газ
Напоминаю, что исследование это бесконтрастное и барий при этом не дается. Иногда можно дать смесь соды и лимонной кислоты, что образует шипучую смесь и увеличивает частоту обнаружения серповидной полоски газа между диафраг-мой и печенью или по боково-му каналу.

Смерть за 5 долларов

СТ при перфорации язвы

Рвота
Рвота встречается при прободе-нии нечасто, при полном желуд-ке, на фоне стеноза или развива-ющегося перитонита. Чаще со-держимое вытекает в брюшную
полость.

Рвота
Сочетание про-
бодения и кро-
вотечения отме-
чается только у
5% больных
с перфорацией.
Поэтому рвоту с
кровью можно
увидеть крайне
редко.

Рвота
Когда студент начинает ответ о клини-ке перфора-
тивной яз-
вы с крова-
вой рвоты,
у препода-
вателя сра-
зу склады-
вается впе-
чатление, что перед ним двоечник.

Сочетание перфорации и кровотечения
В редких случаях этого события наблюдается три варианта течения: 1) сначала наступает кровотечение, затем прободение (рвота с кровью или мелена – боль); 2) оба осложне-ния наступают одновременно (боль и рвота с кровью (мелена) в первый же момент; 3) сначала наступает прободение, затем - кровотечение (возможно и после операции) (боль – рвота с кровью (мелена).

Сочетание перфорации и кровотечения
В этих вариантах почти у половины больных одно из осложнений не рас-познается. Леталь-ность - 60% и выше.

Клиника
Больные, стараясь облегчить страдания, принимают вынуж-денное положение (сидя с притя-нутыми к животу коленями, ле-жа на спине или правом боку с согнутыми в
коленях нога-
ми - поза ма-
донны).

клиника
Если под куполом диафрагмы скапливается много содержимого, разд-
ражающего диафрагму, то
боли отдают в соответству-
ющее плечо – «френикус-
симптом» - симптом Элеке-
ра. Возможен симптом
«ваньки-встаньки» - боль-
ной из полусидячей позы
стремится занять горизон-
тальное положение, как иг-
рушка с низким центром
тяжести. Развивается пара-
доксальное дыхание
(симптом Литона).

клиника
В первые часы после перфорации пульс бывает замедленным (симптом Грекова, может быть Джанелидзе). У мужчин отмечается высокое положе-ние яичек в мошонке (симптом кре-мастера). Описан целый ряд симпто-мов при аускультации. Могут выслу-шиваться шум трения диафрагмы, сердечные тоны в животе, серебрис-тый шум выхода пузырьков воздуха в брюшную полость.

Триада признаков
Кинжальная боль в животе.
Доскообразный живот.
Свободный газ в животе.

Пентада признаков
Кинжальная боль в животе.
Доскообразный живот.
Свободный газ в животе. Притупление в правой подвздошной области
Признаки перитонита

Виды перфорации
Различают три вида перфораций:
1)в свободную брюшную полость;
2)«прикрытые» или двухмомент-ные (название предложил Шниц-лер 1912 году);
3) «атипичные» (в полость малого сальника, в забрюшинную клет-чатку, между листками малого сальника).

Прикрытая перфорация
Иногда отчетливая клиника перфорации стихает. Это возможно при прикрытии прободного отверс-тия изнутри - кусочком пищи, или снаружи – саль-ником, печенью. Впоследствии больной может даже выздороветь. Состояние называется «при-крытой перфорацией". Но возможна двухмо-ментная перфорация - при отхождении прикрыв-шего отверстие органа клиника возобновляется. Если ставится диагноз прикрытой перфорации и состояние больного позволяет не оперировать больного, то до 2 суток активные мероприятия (рентгеновское исследование с барием, гастроскопия) не желательны.

Перфорация в сальниковую сумку
Течение перфорации язвы задней стенки в саль-никовую сумку вначале напоминает клинику формирующегося абсцесса брюшной полости или острого панкреатита. Боле-
вой синдром и напряжение
брюшной стенки выражены
меньше, чем обычно. Про-
явления перитонита не воз-
никают до того момента,
пока содержимое не попа-
дет через сальниковое
(винслово) отверстие в сво-
бодную брюшную полость.
Тогда клиника напоминает
симптом Кохера-Волкови-
ча.

Перфорация в сальниковую сумку

Перфорация в клетчаточные пространства
При прободении язвы в пространство меж-ду листками малого сальника или в забрю-шинное пространство развивается флегмона забрюшинного пространства или переход воспалительного процесса на клетчатку сре-достения. Тогда появляется гектическая тем-пература, эмфизе-
ма средостения,
возможна подкож-
ная эмфизема шеи.
Чаще это наблюда-
ется при кардиаль-
ных язвах.

Течение перитонита
В начальный период (реактивная стадия перитонита) состояние боль-ных удовлетворительное. Язык влажный, температура тела нор-мальная. Длится этот период от 6-12 часов до суток. Условиями являются возраст больного, количество из-лившегося содержимого, реактив-ность больного, сопутствующие заболевания. Пульс? Живот? Симптом Щеткина-Блюмберга?

Течение перитонита
Развитие пе-
ритонита оп-
ределяет по-
явление сухо-
сти во рту,
жажды, за-
держку стула и
газов.

Токсическая стадия
Коварна следующая стадия перитонита - токсическая, она же «мнимого благо-получия». Она длится до 2 суток и бо-лее. Наступает эйфория. Боли и напря-жение брюшной стенки несколько уменьшаются. Только бдительный врач отметит тахикардию, несоответствую-щую субфебрильной температуре, по-ложительный симптом Щеткина-Блюм-берга, прогрессирующее исчезновение печеночной тупости.

Терминальная стадия
Крайне опасна терминальная ста-дия перитонита. Она наступает че-рез сутки и более. Состояние боль-ного тяжелое или крайне тяжелое. Боль уменьшается. Возможна рво-та. Пульс нитевидный, АД снижено. Язык сухой и покрыт грязным нале-том. Живот вздут, перистальтика ослаблена, но возможен жидкий стул. Но определяется симптом Щеткина-Блюмберга.

диагностика
В запущенных случаях, крайне тя-желом состоянии больного, уста-новить причину перитонита весь-ма сложно. Диагностике помогают специальные методы: анализы крови и мочи, рентгеновский, эн-доскопический, лапароскопия. Важной является последователь-ность: рентген, эндоскопия, рентген.

Вопрос: зачем используется именно такая последовательность?

Конечно, отмечается реакция белой крови на боль и воспалительную реакцию.

Дифференциальный диагноз
При дифференциальном диаг-нозе перфоративной язвы сле-дует иметь в виду: 1) заболева-ния, при которых операция нане-сет безусловный вред больному; 2) заболевания, где операция не ухудшит состояния больного; 3) болезни, также требующие опе-рации, но возможен другой до-ступ.

Дифференциальный диагноз
К первой группе относятся базальная пневмония, плеврит, острый инфаркт миокарда, почечная колика. Ко второй группе имеют отношение пенетрирую-щая язва, отек поджелудочной железы, печеночная колика и др. К третьей группе принадлежат острый аппенди-цит, острая кишечная непроходимость, острый холецистит, панкреонекроз, и др. Особое место занимают спонтан-ный пневмоторакс и спонтанный раз-рыв пищевода.

вопросы
Почему нужно думать о спонтанном пневмоторак-се?
Какое место занимает расслаивающая аневриз-ма аорты?
Какой рентгеновский при-знак позволяет отличить кишечную непроходи-мость?

Дифференциальный диагноз
Для уточнения диагноза следует тщательно выслушивать больных, произвести рентгеновское иссле-дование, гастроскопию, возмож-но, урологическое исследование, ЭКГ, исследовать амилазу мочи и крови. Наивысшей диагностической
ценностью обла-
дает ????????????.

Лечебная тактика
При диагнозе перфорации язвы больного следует срочно доставить в хирургический стационар. Категорически противопоказано введение наркотических препаратов. Основной операцией является шов прободного отверстия - операция, где устраняется осложнение, но не лечится сама болезнь. Напомню правила зашивания: 1)герметичность; 2)продольное направление вкола и выкола, чтобы не допустить сужения просвета; 3) швы не должны проникать через все стенки желудка в просвет; 4) зашивание желательно производить на толстом желудочном зонде. При сочетании перфорации и кровотечения из каллезной язвы, подозрительно плотных краях, противопоказаниях к резекции желудка возможно иссечение язвы. Возможна операция Джадда - иссечение язвы с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. Разработаны пластические методы зашивания перфорации. Один из них - метод Оппеля-Поликарпова - пластика сальником на ножке. Есть предложения закрывать прободное отверстие серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудисто-нервной ножке. Во время операции обязательна ревизия и санация всех отделов брюшной полости. Необходим осмотр задней стенки желудка. Дальнейшее лечение по правилам терапии перитонита.

Резекция желудка или ваготомия возможны в ранние сроки - до 6 часов от начала заболевания. Ваготомия предпочтитель­на стволовая, дренирующая операция - пилоропластика по Финнею. Способ резекции желудка выбирает хирург. Мы предпочита­ем методики Б-1.

При прикрытой перфорации без признаков перитонита до 2 суток показана экстренная операция, после - наблюдение.

При сомнениях в диагнозе, перфорация или острый аппен­дицит, рекомендуется вначале лапаротомию сделать в правой подвздошной области (аппендицит встречается чаще). Если в животе обнаруживается необычный выпот: желтого или зеленова­то-серого цвета, с примесью желчи или пищи, то делают разрез в эпигастральной области. Здесь поможет лапароскопия. При сомнениях в характере выпота к 2-3 мл экссудата из брюшной полости можно добавить несколько капель 10% йодной настойки. При этом раствор приобретает синий цвет из-за крахмала в со­держимом желудка.

Лапароскопические операции
Successful treatment of perforated peptic ulcer with the laparoscopic approach was first reported in 1990.12 Since then, various institutions have used this technique to treat patients with perforated peptic ulcer. Studies have shown that the conversion rate from a laparoscopic approach to an open approach varies from 0-25%. Compared with the open approach, the following results were observed with the laparoscopic method:
Increased operative time
Reduced requirement for postoperative analgesia
Reduced time to return to a normal diet
Shorter hospital stay
Earlier return to work13
No difference was found in blood loss, stress response (as determined by endotoxemia, bacteremia, and inflammatory markers), postoperative gastric emptying, or morbidity or mortality.14
One prospective randomized trial has compared laparoscopic surgery with open surgery for perforated ulcer. The study found that the only difference between the two groups was a reduced need for analgesia and an increased operative time in the laparoscopic group.15

В послеоперационном периоде мы рекомендуем буквально с первого дня проводить противоязвенную терапию, включающую ИПП, метронидазол, препараты висмута. До разрешения приема пищи все эти препараты (кроме препаратов висмута) можно вводить в инъекциях.

Осложнения операции
Все осложнения операций разбирать не будем. Остановимся только на специфическом - нарушении эвакуации после шва прободного отверстия. Реже всего оно наблюдается после пластики по Оппелю-Поликарпову. Отмечается тяжесть в эпигастрии, рвоты достаточно большим количеством жидкости. Это редко происходит из-за полного зашивания просвета, чаще - из-за наступающего отека тканей. Не нужно спешить с повторной операцией. Рекомендуем инфузионную, противоотечную терапию, промывания желудка с помощью зонда. Безопасно проверять проходимость с помощью контрастного рентгеновского исследования, которое проводится не менее суток. После этого нужно тщательно, с помощью толстого зонда, промыть желудок от бария. В более поздние сроки помогает гастроскопия, при которой удается провести зонд для питания за линию швов, в какой-то мере пробужировать суженное место. Повторную операцию приходится делать крайне редко, не ранее 3 недель после операции. При этом формируют гастроэнтероанастомоз, можно со стволовой ваготомией. Резекция желудка более рискована.

метод Тэйлора
В исключительных случаях применяется метод Тэйлора. Он заключается в постоянной эвакуации желудочного содержимого зондом, введении атропина, введении антибиотиков, инфузионной терапии, систематическое наблюдение хирурга с ректальным исследованием. Срок лечения - 7-10 суток.

Летальность в среднем равняется 10%. Она зависит от состава больных, их возраста. У больных старше 50 лет летальность в 3 раза выше. У женщин летальность в 2 раза выше. Дело в том, что они заболевают в более старшем возрасте. У доставленных позже 6 часов летальность выше более, чем в 2 раза. При перфорации язвы желудка летальность выше более, чем в 3 раза. Резекция желудка применяется по показаниям, поэтому летальность после нее сравнима с летальностью при зашивании лерфоративного отверстия. У отобранных больных, где применялся метод Тэйлора, летальность достигает также 10%. Это молодые, здоровые люди, моряки. У неоперированных по каким-либо причинам летальность 42%.