Бронхообструктивный синдром у детей

Актуальность
В детском возрасте заболевания дыхательной системы занимают одно из первых мест.
Большую роль в этом играют наследственные факторы, загрязнение внешней среды, социальные факторы.
В последние годы отмечается выраженный рост заболеваний, протекающих с обструктивным синдромом, который является очень разнообразным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний.
Манифестация синдрома возникает, как правило, на фоне ОРВИ, протекает тяжело и сопровождается признаками дыхательной недостаточности.
Ранняя диагностика заболеваний, ставших причиной обструкции, своевременное патогенетическое лечение и профилактика уменьшает или устраняет клинические проявления синдрома, а значит и улучшает качество жизни больных.

Цель лекции
Освещение современных представлений особенностей течения и лечения бронхообструктивного синдрома у детей.

Задачи.
Причины и факторы риска возникновения бронхообструктивного синдрома.
Механизмы формирования бронхиальной обструкции у детей.
Клинические проявления наиболее часто встречающихся у детей заболеваний, протекающих с обструктивным синдромом и их дифференциальные особенности.
Стандартные программы обследования ребенка для уточнения этиологии заболевания.
Принципы лечения бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Бронхообструктивный синдром (БОС) – это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения.

В западной литературе в настоящее время этот клинический симптомокомплекс получил название wheezing – синдром свистящего дыхания.
Термин «БОС» не может быть использован как самостоятельный диагноз. БОС – это симптомокомплекс какого-либо заболевания, этиологию которого необходимо установить во всех случаях развития бронхиальной обструкции.

Распространенность обструктивных состояний дыхательных путей достаточно высока, особенно у детей первых 6 лет жизни, что связано
с анатомофизиологическими особенностями респираторного тракта у детей раннего возраста.
Распространенность БОС на фоне респираторных инфекций у детей раннего возраста колеблется от 5% до 50%.
Наиболее часто обструктивные состояния встречаются у детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергии, а также у детей, которые часто болеют респираторными инфекциями (более 6 раз).

Клиника БОС
удлиненный выдох;
свистящее шумное дыхание (экспираторная одышка, ЧД 50 и более в минуту);
приступы удушья;
участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
малопродуктивным кашлем;
снижением парциального давления кислорода.

Предрасполагающие факторы развития БОС
Анатомо-физиологические факторы у детей раннего возраста:
относительная узость дыхательных путей;
гиперплазия железистой ткани;
богатая васкулляризация слизистых;
секреция преимущественно вязкой мокроты;
низкая коллатеральная вентиляция;
недостаточность местного иммунитета;
относительная слабость диафрагмы.

Факторы преморбидного фона:
отягощенный аллергологический анамнез;
наследственная предрасположенность к атопии;
перинатальная патология;
гиперреактивность бронхов;
рахит;
гипотрофия;
раннее искусственное вскармливание;
перенесенные респираторные заболевания.

Факторы окружающей среды:
неблагоприятная экологическая обстановка;
пассивное курение;
вдыхание табачного дыма способствует нарушению мукоцилиарного клиренса, замедляет продвижение слизи, вызывает гипертрофию бронхиальных слизистых желез, деструкцию эпителия бронхов, уменьшает фагоцитарную активность макрофагов, снижает активность Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез IgЕ, повышает активность блуждающего нерва;
у детей с алкогольной фетопатией развивается атопия, нарушается мукоциллиарный клиренс, тормозятся защитные иммунологические реакции.

Этиология БОС
ОСЛТБ вирусной, вирусно-бактериальной и дифтерийной этиологии.
Паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, эпиглотит, врожденный стридор, гипертрофия миндалин и аденоидов, кисты, папилломатоз и гемангиомы гортани.
У младенцев – аспирация, обусловленная нарушением глотания, врожденными аномалиями носоглотки, халазией и ахалазией пищевода, трахеобронхиальные свищи, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Пороки развития трахеи, бронхов, РДС, муковисцидоз, бронхопульмональная дисплазия, иммунодефицитные состояния, внутриутробные инфекции.
На 2-ом и 3-ем году жизни БОС возникает у детей с БА, при аспирации инородного тела, при миграции круглых гельминтов, при облитерирующем бронхиолите, у больных с врожденными и наследственными заболеваниями органов дыхания, у детей с ВПС, протекающими с легочной гипертензией.

Однако основными причинами бронхиальной обструкции у детей являются острый обструктивный бронхит и бронхиальная астма!

Патогенез бронхиальной обструкции.
Зависит от этиологии заболевания. Патогенетические механизмы можно разделить на 2 группы:
Функциональные (обратимые). Это бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, нарушение мукоциллиарного клиренса, гиперсекреция.
Необратимые ( врожденный стеноз бронхов и др.).

Главным фактором патогенеза БОС 1 группы является воспаление, которое у детей может быть как инфекционным, так и аллергическим.
Медиатор острой фазы воспаления - интерлейкин -1 (ИЛ-1). Он синтезируется фагоцитирующими клетками и тканевыми макрофагами под действием инфекция, аллергия и способствует выходу в периферический кровоток медиаторов 1-ого типа (гистамин, серотонин). Эти медиаторы постоянно присутствуют в гранулах тучных клеток и базофилах, что обеспечивает их очень быстрые биологические эффекты .

Помимо гистамина, важную роль в патогенез воспаления играют медиаторы 2-ого типа (эйкозаноиды), генерируемые в процессе ранней воспалительной реакции.
Источником эйкозаноидов является арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов клеточных мембран.
Под действием циклооксигеназы из арахидоновой кислоты синтезируются простагландины, тромбоксан и простациклин, а под действием липооксигеназы – лейкотриены.

Именно с гистамином, лейкотриенами и противовоспалительными простагландинами связано:
усиление проницаемости сосудов, появление отека слизистой оболочки бронхов,
гиперсекреция вязкой слизи,
развитие бронхоспазма.

Поврежденные ткани имеют повышенную чувствительность рецепторов бронхов к внешним воздействиям (вирусная инфекция, поллютанты), что значительно повышает вероятность развития бронхоспазма.
В поврежденных тканях синтезируются противовоспалительные цитокины, происходит дегрануляция нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, в результате чего повышается концентрация таких биологически активных веществ, как брадикинин, гистамин, свободные радикалы кислорода, которые также участвуют в развитии воспаления.

Таким образом, патологический процесс приобретает характер «замкнутого круга» и предрасполагает к продолжительному течению обструкции дыхательных путей и суперинфекции!

БОС сопровождается увеличением количества секрета в бронхах и повышением его вязкости.
Деятельность слизистых и серозных желез регулируется парасимпатической нервной системой, а ацетилхолин стимулирует их деятельность.
Такая реакция изначально носит защитный характер.
Однако застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких, а неизбежное инфицирование – к развитию эндобронхиального или бронхолегочного воспаления.
Кроме того, густой секрет может вызвать обструкцию респираторного тракта вследствие скопления слизи в верхних или нижних дыхательных путях.
В тяжелых случаях возможно развитие ателектазов.

Отек и гиперсекреция слизистой оболочки дыхательных путей также является одной из причин бронхиальной обструкции.
Происходит утолщение всех слоев бронхиальной стенки, что ведет к нарушению бронхиальной проходимости.
При рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия.

Бронхоспазм, безусловно, является одной из основных причин БОС у детей старшего возраста.
Таким образом, существует несколько основных механизмов развития бронхиальной обструкции.
Удельный вес каждого из них зависит от причины, обуславливающей патологический процесс и возраста ребенка.

Группировка бронхообструктивного синдрома
Известно около 100 заболеваний, сопровождающихся БОС. Общепринятая классификация отсутствует. Учитывая литературные данные можно выделить следующие группы заболеваний, сопровождающиеся БОС.
1.Заболевания органов дыхания.
инфекционно-воспалительные ( бронхит, бронхиолоит).
бронхиальная астма
аспирация инородных тел
бронхолегочная дисплазия
пороки развития бронхолегочной системы
облитерирующий бронхиолит
туберкулез

2. Заболевания ЖКТ
халазия и ахалазия пищевода
гастроэзофагальный рефлюкс
трахеопищеводный свищ
диафрагмальная грыжа
3. Наследственные заболевания
муковисцидоз
дефицитальфа-1-антитрипсина
мукополисахаридозы
рахитоподобные заболевания
4. Паразитарные инфекции (токсокароз)
5. Заболевания ССС.
6. Заболевания центральной и периферической нервной системы ( родовая травма, миопатии и др).
7. Врожденные и приобретенные иммунодефициты.
8. Воздействие различных физических и химических факторов внешней среды.
9. Другие причины (эндокринные заболевания, системные васкулиты, тимомегалия и др.)

С практической точки зрения выделяют 4 основные группы причин БОС:
инфекционные
аллергические
обтурационные
гемодинамические
По длительности течения БОС может быть:
острым (клинические проявления БОС сохраняются не более 10 дней);
затяжным;
рецидивирующим;
непрерывно рецидивирующим
По выраженности обструкции можно выделить:
легкую степень тяжести
среднетяжелую
тяжелую
скрытую бронхиальную обструкцию

Критерии тяжести течения БОС
свистящие хрипы
одышка экспираторного характера
цианоз
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и газов крови
кашель отмечается при любой степени БОС

Легкий БОС
свистящие хрипы при аускультации
отсутствие в покое одышки и цианоза показатели газов крови в пределах нормы
показатели ФВД (ОФВ1, ПСВ) умеренно снижены
самочувствие ребенка, как правило, не страдает

БОС средней степени тяжести
одышка экспираторного или смешанного характера в покое
цианоз носогубного треугольника
втяжение уступчивых мест грудной клетки
свистящее дыхание слышно на расстоянии
показатели ФВД снижены, однако КОС нарушено незначительно (ра О2 более 60 мм рт. ст., ра СО2- менее 45 мм рт. ст.)

Тяжелое течение БОС
самочувствие ребенка страдает
характерно шумное затрудненное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры
наличие цианоза
показатели ФВД резко снижены
имеются функциональные признаки генерализованной обструкции бронхов, ра О2 менее 60 мм рт. ст., ра СО2 -более 45 мм рт. ст.

Диагностика бронхообструктивного синдрома
При изучении клинико-анамнестических данных необходимо обратить внимание на : перенесенные ранее заболевания;
наличие рецидивов бронхообструкции;
атопию в семье
Впервые выявленный БОС легкого течения, развившийся на фоне респираторной инфекции, не требует проведения дополнительных методов обследования.

При рецидивирующем течении БОС комплекс обследований должен включать:
ОАК;
обследование на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекции;
комплексное исследование на наличие гельминтов (токсокароз, аскаридоз);
аллергологическое обследование;
консультацию отоларинголога – детям с синдромом «шумного дыхания».

Рентгенография грудной полости не является обязательным методом исследования у детей с БОС. Она проводится при:
подозрении на осложненное течение БОС (ателектаз);
подозрении на инородное тело;
рецидивирующем течении БОС;
для исключения пневмонии.
По показаниям проводят бронхоскопию, бронхографию, сцинтиграфию, ангиопульмографию, КТ-легких
Объем обследования определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Исследование функции внешнего дыхания при наличии шумного дыхания у детей старше 5-6 лет проводят обязательно.
В настоящее время наибольшее распространение получила динамическая спирография, оценивающая отношения «поток-объем»
Наиболее информативными показателями при наличии бронхообструкции являются снижение:
1) объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1);
2) пиковой скорости выдоха (ПСВ).
В случае отсутствия выраженных признаков бронхообструкции показано проведение пробы с бронхолитиком для исключения скрытого бронхоспазма.

Диагностический алгоритм у ребенка с БОС
Установить наличие бронхиальной обструкции.
Установить этиологию заболевания, послужившего причиной БОС.
Провести дифференциальный диагноз с другими возможными причинами БОС.
Исключить причины «синдрома шумного дыхания», не связанного с БОС.

Дифференциальный диагноз БОС
Чаще всего БОС развивается у детей на фоне ОРВИ и является проявлением острого обструктивного бронхита, но может быть и первым клиническим проявлением бронхиальной астмы или другого хронического заболевания.
Кроме того, за симптомы обструкции иногда принимают внелогочные причины шумного дыхания, такие как врожденный стридор, стенозирующий ларинготрахеит, дискинезии гортани, гипертрофия миндалин и аденоидов, кисты и гемангиомы гортани, заглоточный абсцесс и др.

При повторных эпизодах БОС на фоне ОРВИ выделяют несколько групп факторов, наиболее часто способствующих рецидивам БОС на фоне респираторной инфекции:
Рецидивирующий бронхит, причиной которого чаще является наличие гиперреактивности бронхов, развившейся вследствие перенесенной ОРИ нижних дыхательных путей.
Наличие бронхиальной астмы, дебют которой совпадает с развитием интеркуррентного острого респираторного заболевания.
Латентное течение хронического бронхолегочного заболевания (муковисцидоз, цилиарная дискинезия).

Острый обструктивный бронхит (ОБ)
Бронхообструкция при ОБ развивается на 2-4 день ОРИ, уже на фоне выраженных катаральных явлений и непродуктивного, сухого кашля.
Появляется одышка экспираторного характера без выраженного тахипноэ (40-60 в мин), иногда дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего дыхания, перкуторно – коробочный оттенок звука, при аускультации – удлиненный выдох, сухие свистящие (музыкальные) хрипы, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон.
На рентгенограмме органов грудной полости определяется усиление легочного рисунка, иногда повышение прозрачности.
БОС продолжается в течение 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции, и исчезает постепенно, параллельно стиханию воспалительных изменений в бронхах.

Острый бронхиолит
Наблюдается у детей до 2-х лет. Чаще всего обусловлен РС-инфекцией.
Поражаются мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолярные ходы.
Сужение бронхов и бронхиол возникает вследствие отека и клеточной инфильтрации слизистой оболочки, что приводит к развитию выраженной ДН.
При этом бронхоспазм не имеет большого значения, что подтверждается отсутствием эффекта от применения бронхоспазмолитических средств.

Клиника : выраженная дыхательная недостаточность: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипноэ (в зависимости от возраста) до 60-80-100 в мин., с превалированием экспираторного компонента, оральная крепитация, втяжение уступчивых мест грудной клетки.
Перкуторно над легкими - коробочный оттенок перкуторного звука. при аускультации – множество мелких влажных и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и на выдохе, выдох удлинен и затруднен.
Симптоматика развивается постепенно, в течение нескольких дней, реже остро, на фоне ОРЗ, и сопровождается резким ухудшением состояния:
возникает приступообразный кашель, может появляться рвота, беспокойство;
температурная реакция и симптомы интоксикации определяются течением респираторной инфекции.
При рентгенологическом исследовании легких выявляется вздутие легких, резкое усиление бронхиального рисунка, низкое стояние купола диафрагмы, горизонтальное расположение ребер.
Бронхообструкция сохраняется достаточно длительно, не менее 2-3 недель.

Бронхиальная астма
У большинства больных манифестирует в периоде раннего детства. Начальные проявления носят обычно характер БОС на фоне ОРВИ.
Очень часто БА вовремя не распознается и больные не лечатся как положено.
Течение и прогноз БА во многом зависят от своевременно установленного диагноза и проведения адекватной терапии, поэтому необходимо уделять самое пристальное внимание ранней диагностике заболевания.
Если у ребенка первых 3-х лет жизни имеется:
- более 3-х эпизодов БОС на фоне ОРВИ,
- атопические заболевания в семье,
- наличие аллергологического заболевания, необходимо наблюдать этого пациента как больного с БА, включая проведение дополнительного аллергологического обследования и решение вопроса о назначении базисной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ БОС ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Направлено на устранение причины заболевания
Лечение БОС при ОРВИ у детей раннего возраста включает:
улучшение дренажной функции бронхов,
бронхолитическую и противоспалительную терапию.
Улучшение дренажной функции бронхов это:
1) активная оральная регидратация,
2) использование отхаркивающих и муколитических препаратов,
3) массаж,
4) постуральный дренаж,
5) дыхательная гимнастика.
В качестве питья используют щелочные минеральные воды, дополнительный суточный объем жидкости составляет около 50 мл/кг массы тела ребенка.

Муколитическая и отхаркивающая терапия
Целью этой терапии является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение эффективности кашля.
При наличии у ребенка малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно назначение Лазолвана,( Амбробене, Амброксол)
Препарат обладает выраженным муколитическим и мукокинетическим эффектом, умеренным противовоспалительным действием, увеличивает синтез сурфактанта, не усиливает бронхообструкцию, практически не вызывает аллергических реакций.
Дозы: по 7,5 – 15 мг 2-3 раза в сутки в виде раствора или ингаляционно.
Детям с навязчивым малопродуктивным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств:
- щелочное питье,
- фитопрепараты( сироп подорожника, отвар мать-и-мачехи, Геделикс, Проспан, Бронхипрет (экстракты из листьев плюща).
Фитопрепараты детям с аллергией назначают с осторожностью.
Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических средств.
Всем пациентам с БОС исключаются противокашлевые средства.

Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин (солутан, бронхолитин) возможно только в редких случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, так как эфедрин обладает выраженным «подсушивающим» эффектом.
При выраженной секреции можно также использовать препараты на основе карбоцистеина, обладающие мукорегуляторным действием (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт).

Таким образом программа муколитической и отхаркивающей терапии строится индивидуально с учетом клиники течения заболевания у каждого конкретного больного и должна способствовать восстановлению у больного адекватного мукоциллиарного клиренса.

Антигистаминные препараты
Применение антигистаминных препаратов показано только при появлении или усугублении любых аллергических проявлений.
Отдается предпочтение препаратам второго поколения, не влияющим на вязкость мокроты. С 6-месяцев разрешен цетеризин («Зиртек») по 0,25мг/кг 1-2 раза в сутки.
У детей старше 2-х лет возможно назначение лоротадина («Кларитин»), дезлоротадина («Эриус»), старше 5 лет – фексофенадина («Телфаст»).

Бронхолитическая терапия
Используют β2- агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) – препараты выбора.
Препараты высокоселективны, а значит имеют мало побочных действий.
Бронходилатирующий эффект при ингаляционном использовании наступает через 5-10 минут.
Разовая доза сальбутамола 100-200мкг (1-2 дозы), при использовании через небулайзер разовая доза может быть значительно выше и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5мл 0,1% раствора). Назначаются 3-4 раза в сутки.
При тяжелом течении торпидного к лечению БОС в качестве «терапии скорой помощи» допускается введение трех ингаляций β2- агонистов короткого действия в течение одного часа с интервалом в 20 минут.

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые МХ-рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ипратропиума бромида (атровент) развивается через 15-20 минут после ингаляции.
Через спейсер однократно ингалируется 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер – 8-20 капель (100-250мкг) 3-4 раза в сутки.
В комплексной терапии БОС наиболее часто используют комбинированный препарат «Беродуал», сочетающий два механизма действия: стимуляцию β2-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов.
Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер.
Разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля/кг массы 3-4 раза в сутки.

Теофиллины короткого действия в настоящее время принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности β2- агонистов короткого действия и М-холинолитиков.
При тяжелой обструкции эуфиллин 2,4% назначают в/в капельно на физ. растворе в суточной дозе до 16-18мг/кг, разделенной на 4 введения.

Противовоспалительная терапия
Для лечения БОС тяжелого течения используются ИКС (дексаметазон и будесонид «Пульмикорт»). С 6-ти месячного возраста вводятся ингаляционно через небулайзер в суточной дозе 0,25-1 мг/сутки, (объем ингалируемого раствора доводят до 2-4 мл физ. раствором). Препараты вводятся от 2 до 4 раз в сутки через 15-20 минут после ингаляции бронхолитиками.
Продолжительность терапии ИКС определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения обструкции, а также эффектом от проводимой терапии.
У детей при остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией продолжительность лечения обычно составляет 5-7 д ней, а у детей с крупом – 2-3 дня.

Алгоритм терапии БОС тяжелого течения у детей
1. Ингаляция β2-агониста короткого действия через небулайзер, 1 доза каждые 20 мин. в течение 1 часа.
2.Ингаляции ИГК через небулайзер.
3.Ингаляции О2 до достижения SpO2 ≥ 95%.
4. Ингаляции муколитиков противопоказаны!!!
5. Обильное щелочное питье.

Хороший эффект:
1. Ингаляция β2-агониста короткого действия через небулайзер, 1 доза каждые 6-8 часов
2. Игаляции ИГКС через небулайзер 1-2 раза в сутки
3. Ингаляции муколитиков через небулайзер
4. Обильное щелочное питье
Неудовлетворительный эффект:
1. Ингаляция β2-агониста короткого действия через небулайзер, 1 доза каждые 6-8 часов
2. В/в введение метилксантинов (2,4% р-р эуфилина)
3. Введение ГКС в/в
4. Инфузионная терапия
5. Оксигенотерапия
Хороший ответ
Неудовлетворительный ответ:
Перевод в ОР
ИВЛ

Показания для госпитализации детей с БОС, развившимся на фоне ОРВИ
1. Неэффективность проведенного лечения в домашних условиях в течение 1-3 часов.
2. Выраженная тяжесть состояния больного.
3. Дети из группы высокого риска.
4. По социальным показаниям.
5. При необходимости установления природы БОС и подбора средств терапии при впервые возникших приступах удушья.

Выводы
1. Бронхообструктивный синдром у детей встречается часто и протекает тяжело, сопровождаясь признаками выраженной дыхательной недостаточности.
2. Манифестируя, как правило, на фоне острой респираторной инфекции, БОС может быть проявлением многих патологических состояний.
3. Прогноз течения БОС серьезен и зависит от формы заболевания, ставшего причиной бронхиальной обструкции, и своевременного проведения патогенетических схем терапии и профилактики.