Перфорация желудка и кишечника

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА. СТАТИСТИКА
1892 год - Гейснер (Hausner) впервые ушил прободную язву желудка с благоприятным исходом.
1902 год - Keetley впервые с благоприятным исходом произвел резекцию желудка при прободной язве.
40% всех осложнений язвенной болезни, абсолютно требующих оперативного вмешательства (4% в структуре неотложной хирургии живота).
Летальность - 5-6% и не имеет тенденции к снижению.
Соотношение мужчин и женщин 7 к 1.
60% - возраст 20-50 лет.
Локализация в пилородуоденальной области - 71% прободений.
Перфорация развивается чаще во второй половине дня, после физического труда, во время эпидемий гриппа.
0,3–0,5% случаев - множественные перфорации.
Прободение хронических язв в 10 раз чаще, чем острых.

Этиология
Ульцерогенная перфорация
Острой язвы
Хронической язвы
Перфорация специфической язвы
Перфорация опухоли желудка или кишки
Травматический разрыв полого органа
Перфорация, как результат деструкции стенки полого органа (при гнойном оментобурсите, гангренозном аппендиците, флегмоне кишки, БК, ЯК)
Идеопатическая перфорация

Острая язва желудка

Хроническая язва малой кривизны желудка

КЛИНИЧЕСКА КЛАССИФИКАЦИЯ
(Mondor, В.В. Орнатский)
Типичная перфорация
Атипичная перфорация
Латентная
В забрюшинное пространство
В сальниковую сумку
Связанная с особой клинической ситуацией
Сочетанная с ЖК кровотечением
Прикрытая перфорация

Типичная перфорация:
I стадия – «шока» (Мондор) продолжительностью около 6 часов:
- Анамнез:
Язвенный анамнез (отсутствует у 20% больных);
Кинжальная боль (в 40% случаев боль возникает и нарастает постепенно, а в 5% случаев носит схваткообразный характер);
Отсутствие рвоты (у 25% больных может быть рвота, обычно одно-двукратная);
Предъязвенное состояние (за 2 - 4 дня до перфорации субфебрильная температура, боль в эпигастрии, тошнота, рвота).

Стадия «шока»
Осмотр:
Больной неподвижен, положение на спине или на боку с согнутыми и подтянутыми к животу коленями
Язык влажный, нормальная температура тела Брадикардия, гипотония;
С-м Бейли (извращенный торакоабдоминальный ритм)
С-м Дзабановского–Чугуева, гиперпигментация в эпигастри
с–м Бернштейна (сокращение кремастеров).
Пальпация:
«Доскообразное» напряжение мышц живота
Локальное напряжение правого верхнего квадранта живота (с–м Ратнера–Викера) – прикрытая перфорация
С-мы Щеткина, Менделя
Подкожная крепитация (с-мы Подлаха, Вигиацо, Кораха) – атипичная перфорация

Типичная перфорация:
I стадия – «шока»
Перкуссия:
С-мы Кларка, Спижарного (отсутствие печеночной тупости)
притупление в боковых отделах живота.
Аускультация:
Ослабление перистальтики.
Триада Гюстена (выслушивание сердечных тонов на уровне пупка, «серебристый шум» при выслушивании эпигастрия, шум трения брюшины в подреберьях)
Per rectum: с-м Куленкампфа – болезненность и нависание передней стенки прямой кишки
Лейкоцитоз

Диагностика
Острый инфаркт миокарда
Острый панкреатит
«Брюшная жаба»
Странгуляционная кишечная непроходимость
Острый плеврит
Спонтанный пневмоторакс
Аппендицит (эмпиема)
Гемоперитонеум

Алгоритм принятия решения

Алгоритм принятия решения

Алгоритм принятия решения

Алгоритм принятия решения

Алгоритм принятия решения

Алгоритм принятия решения

Рентгенограмма брюшной полости

Алгоритм принятия решения

II стадия – «Мнимого благополучия» 6-12 часов
острая боль стихает, больной подвижен
разлитая болезненность передней брюшной стенки
уменьшение напряжения мышц живота и появление разлитого симптома Щеткина (от + до +++)
субфебрильная – высокая температура тела
лейкоцитоз со сдвигом влево

III стадия – Перитонита
Дегидратация
Гектическая лихорадка
СМОН
Паралитическая кишечная непроходимость

АТИПИЧНАЯ ПЕРФОРАЦИЯ
В ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
САЛЬНИКОВУЮ СУМКУ
ДВУХМОМЕНТНАЯ
НА ФОНЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, АСЦИТА
У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ III-IV, ГЕМИПАРЕЗОМ, ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, КАХЕКСИЕЙ

Прикрытая перфорация
I фаза – типичная, но кратковременна
Фаза «мнимого благополучия» представлена:
Субфебрильной температурой
Локальной неинтенсивной болью в эпигастрии
Локальным напряжением мышц живота
Локальным невыраженным симптомом Щеткина
Пневмоперитонеумом в первые 3-4 суток с момента перфорации
Незначительный гидроперитонеум по данным УЗИ
Исход: поддиафрагмальный абсцесс либо выраженный спаечный перигастродуоденит

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ
Ушивание перфорации (лапароскопическое)
Иссечение перфоративной язвы
Дуоденопластика
Ваготомия
Резекция желудка

МЕТОДИКИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Ушивание язвы (С.С. ЮДИН; В.А. ОППЕЛЬ (1927), П.Н. ПОЛИКАРПОВ (1946); Д.М. ДАЛГАТ (1961)).

Бильрот I

Бильрот II

ДУОДЕНОПЛАСТИКА