Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это комплекс контактных повреждений (мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений вещества головного мозга и его оболочек), имеющих единый механизм и давность образования.

Классификация ЧМТ

Открытая черепно-мозговая травма

Открытая черепно-мозговая травма – виды
Открытое черепно-мозговое травмирование без повреждения мозговой твердой оболочки – непроникающее. Кости черепа и мягкие ткани не повреждены. Однако возможны осложнения, требующие хирургического вмешательства.
При проникающих ранениях целостность мозговой твердой оболочки нарушается. Вещество мозга и подоболочечное пространство при этом инфицируются. В зависимости от траектории ранящего предмета их разделяют на несколько подвидов.
Есть также сквозные ранения – диаметральные и сегментарные.
При различных ранениях возникают и переломы костей: неполные, полные, линейные, обломочные, раздробленные, дырчатые.

Классификация черепных переломов
Переломы свода черепа
страдает внутренняя костная пластина
возможны повреждения ТМО и мозгового вещества
закрытый перелом – гематома без четких границ
Переломы основания черепа
трещины костей носа и глазницы
повреждение в средней черепной ямке – трещина в области слухового прохода

Возможная локализация переломов основания черепа (схема)

Перелом лобной кости и стенок верхнечелюстной пазухи слева (КТ)

Перелом пирамиды левой височной кости: а - помимо перелома отмечается снижение пневматизации ячеек сосцевидного отростка (КТ);

б - МРТ; Т2-взвешенное изображение, кровь и ликвор в ячейках левого сосцевидного отростка

Линейные переломы
Повреждение кости похоже на тонкую линию.
Нет смещения костных фрагментов.
Из-за них могут травмироваться оболочечные артерии образование эпидуральных гематом.

Вдавленные переломы
костные фрагмен­ты смещаются ниже поверхности прилежащей час­ти свода черепа, вызывая компрессию головного мозга
кость вдавливается в коробку черепа.
повреждение мозговой оболочки, вещества и сосудов размозжения мозга и гематомы.

Импрессионные вдавленные переломы черепа - костные отломки сохраняют связь с прилежа­щими сохранными участками свода черепа при расположении костных фрагментов под углом к по­верхности этих участков
Депрессионные вдавлен­ные переломы черепа, - костные отлом­ки утрачивают связь с интактными костями свода черепа и располагаются ниже их поверхности.
В противоположность вдавленным выделяют экспрессионные переломы, характеризующиеся выстоянием фрагментированных костных отломков над поверхностью свода черепа

Вдавленный перелом левой теменной и височной костей, массивный очаг ушиба левой теменновисочной области, внутрижелудочковое кровоизлияние: КТ

Варианты хир тактики при вдавленных переломах
просверлены 3 отверстия, через которые проведены фиксирующие лигатуры.
Пластина из реперена установлена на края костного дефекта и фиксирована в 3-х точках.

репозиция костных фрагментов и фиксация их нитями пролена.

Костные фрагменты репонированы и фиксированы минивинтами к минипластине

Оскольчатые переломы
Образуются несколько осколков.
Они способны повредить мозговую оболочку и мозговое вещество, а последствия такие же, как при вдавленных переломах черепа.

1. Первичные изменения: корковые ушибы, размозжения, переломы костей, диффузное аксональное повреждение, ушибы ствола мозга.
2. Вторичные изменения: развиваются в результате первичных. Сюда входят изменения, связанные с внутричерепными гематомами, отеком, гипоксемией, ишемией (в связи с первично повышенным ВЧД и/или шоком).

Гипотония
Гипотония (шок) редко вызвана ЧМТ, кроме следующих случаев:
1. Терминальная стадия ЧМТ (дисфункция продолговатого мозга и падение сердечной деятельности).
2. У младенцев количество крови, излив­ шейся в полость черепа или в подапоневротическое пространство, может быть до­ статочным для того, чтобы вызвать шок. 3. Гипотония возможна при большой кровопотере из раны мягких тканей головы.

Неврологический осмотр
Осмотр головы. Признаки перелома основания черепа:
Глаза енота

2. Симптом Баттла: кровоизлияние в области сосцевидного отростка
3. Ринорея/оторея – истечение ликвора из носа/ушей
4. Гемотимпанум (скопление крови в барабанной перепонке) или повреждение наружного слухового канала

Признаки переломов костей лицевого черепа
1. Переломы по Ле Фор

2. Переломы края орбиты – пальпируется костная «ступенька»
3. Периорбитальный отек, выпячивание глазного яблока
Аускультация на голове и шее
Сонные артерии (при расслоении – шум)
Глазное яблоко (при травматическом ККС – шум)
Припадки: одиночные, множественные, продолжающиеся (эпилептический статус)

Исследование чмн
N. opticus
Пациент в сознании
Проверка зрения вблизи
Может ли сосчитать пальцы
Видит ли движение руки
Различает ли свет от темноты
Пациент без сознания
Тест качающимся фонариком – проверка афферентной реакции зрачка

Зрачок : величина при общем освещении, реакция на свет
VII: Проверка периферического паралича (ассиметрия лица)
Осмотр глазного дна(травма передних отделов зрительного нерва):
Отек диска зрительного нерва
Преретинальные кровоизлияния
Отслойка сетчатки
Изменения сетчатки

Симптомы у пострадавших с низким риском внутричерепных повреждений
Отсутствие симптоматики
Головная боль
Головокружение
Гематома, рана, ушиб мягких тканей головы
Отсутствие симптомов, встречающихся в других группах с умеренной или высокой степенью риска (например, отсутствие потери сознания и т.д.)

Рекомендации
Домашнее наблюдение с письменными инструкциями. КТ, как правило, не показана. Обзорная краниография не показана: в этой группе пострадавших в 99,6% случаев снимки без патологии.

Симптомы умеренного риска внутричерепных повреждений
Указание на изменение или потерю сознания во время или после травмы
Прогрессирующая головная боль
Отравление алкоголем или лекарственными средствами
Посттравматический припадок
Недостоверный или неполный анамнез
Возраст до 2 лет (кроме тривиальных повреждений)
Рвота
Посттравматическая амнезия
Признаки перелома основания черепа
Множественная травма
Серьезная лицевая травма
Возможный проникающий или вдавленный перелом костей черепа
Подозрение на насилие над ребенком
Значительный подапоневротический отек

Рекомендации
1. КТ ГМ (без КВ): в этой группе больных при решении вопроса о проведении КТ только на основании клинических признаков можно пропустить важную патологию23
2. обзорные краниограммы: не рекомендуются за исключением тех случаев, когда нельзя произвести КТ. При отсутствии патологии снимки являются бесполезными. Польза от них только тогда, когда обнаруживаются патологические изменения (напр., если при отсутствии клинического подозрения обнаружен вдавленный перелом костей черепа)
3. наблюдение
A. дома, если состояние пациента соответствует критериям. Пациента необходимо снабдить письменными рекомендациями
B. госпитализация для наблюдения для исключения неврологического ухудшения, если состояние больного не соответствует критериям табл. 24-7 (включая случаи, когда не была сделана КТ)

Симптомы высокого риска внутричерепных повреждений
Нарушение уровня сознания, не связанное непосредственно с употреблением алкоголя, лекарственных средств, метаболическими нарушениями, после припадка и др.
Очаговая неврологическая симптоматика
Нарастание расстройств сознания
Проникающая ЧМТ или вдавленный перелом

Рекомендации
Проведение КТ. Госпитализация. При наличии очаговой симптоматики необходимо предупредить операционный блок, чтобы там были готовы к операции. При резком ухудшении состояния необходимо экстренно наложить диагностические фрезевые отверстия (ДФО).Решить, нуждается ли пациент в мониторинге ВЧД.
Обзорные краниограммы: для определения локализации рентгенконтрастных инородных тел

Показания к ДФО
клинические: на основании ухудшения неврологического статуса. Показания в операционной (редко): пациент погибает от быстро нарастающего транстенториального вклинения
признаки транстенториального вклинения/сдавления ствола ГМ:
1. внезапное падение показателя ШКГ
2. одностороннее расширение и фиксация зрачка
3. парализация или децеребрационная ригидность (обычно на стороне, противоположной расширенному зрачку)

некоторые пациенты, нуждающиеся в проведении экстренных вмешательств в связи с системными повреждениями (напр., обнаружение крови при перитонеальном лаваже у гемодинамически нестабильного пациента), когда нет времени для проведения КТ ГМ

Наложение ДФО

Сначала наметьте линию разреза на коже:
начните от скуловой дуги, отступя <1 см от козелка (трагус) ушной раковины (чтобы не повредить ветвь лицевого нерва к лобной мышце и переднюю ветвь поверхностной височной артерии)
дальнейшее направление линии разреза вверх, а затем с загибом назад на уровне верхнего края ушной раковины (пинна)
затем линия разреза поворачивает вновь вверх на 4-6 см позади верхнего края ушной раковины
затем линия разреза поворачивает кпереди, не доходя со своей стороны 1-2 см до средней линии, и оканчивается у границы волосистой части головы

Расположение ДФО
первое отверстие (в височной области): над средней черепной ямкой (#1 на рис. 24-1) сразу выше скуловой дуги. Обеспечивает доступ к СЧЯ (наиболее частое место расположения ЭДГ) и в большинстве случаев к наибольшей поверхности СДГ, а также к средней оболочечной артерии в области птериона
если ЭДГ не обнаружена, то вскрывают ТМО, если она имеет синюшный оттенок или если есть веские основания подозревать наличие объемного образования с этой стороны
если при этом никакой патологии не обнаружено, то обычно накладывают симметричное отверстие с противоположной стороны
если при этом никакой патологии не обнаружено, то требуется наложение других отверстий, если нет возможности произвести КТ
на первоначальной стороне накладывают отверстие в лобной области (#2 на рис. 24-1)
последующие отверстия накладывают в теменной области (#3 на рис. 24-1) и, наконец, в ЗЧЯ (#4 на рис. 24-1)

Правило 4 часов
Летальность в первые 4 ч после травмы – 30%, при операциях, проведенных позже – 90%.
При операциях в первые 4 ч можно добиться 65% приемлемого исхода (больше 4 по шкале исходов Глазго)