Фиброзные опухоли матки

жоспар
Жалпы шолу
Жатыр фибромасының жіктелуі
Жатыр фибромасы: симптомдары
Жатыр фибромасының емі
Гинекологиядағы қатерсіз үрдістер
Жамбастық релаксация синдромы

Жалпы шолу
фиброзные опухоли матки - доброкачественные опухоли, которые образуются в матке по неясным причинам. Фиброзные опухоли матки являются результатом разрастания ткани в мышечной оболочке стенки матки, которая называется миометрием. Эти опухоли доброкачественные

Еще не известно, почему у некоторых женщин образуются фиброзные опухоли. Наследственность может иметь значение, так как часто фиброзные опухоли, развиваются у женщин из одной семьи. Почему-то фиброзные опухоли чаще встречаются у женщин африканской расы (в 2-3 раза чаще). Кроме того, у женщин с избыточной массой тела, риск развития фиброзных опухолей увеличивается. Большинство женщин с фиброзными опухолями, вероятно, проживут всю жизнь, даже не подозревая, что у них есть опухоль, потому что фиброзные опухоли часто обнаруживают случайно во время диагностических или терапевтических процедур.
Фиброзные опухоли широко распространены и встречаются у 50% женщин.

Каковы симптомы фиброзных опухолей матки?
У большинства женщин с фиброзными опухолями матки нет никаких симптомов. Однако, фиброзные опухоли могут вызвать много симптомов в зависимости от их размера, местоположения в пределах матки, и того, насколько близко к смежным тазовым органам они расположены. Большие фиброзные опухоли могут вызвать:
- чувство сдавления,
- боль в тазовой области,
- давление на мочевой пузырь, провоцируя частые или даже затрудненные мочеиспускания,
- давление на прямую кишку с болью во время дефекации.
Аномальное маточное кровотечение - самый распространенный симптом фиброзной опухоли. Если опухоли нарушают кровоснабжение, они могут приводить к тяжелым, болезненным менструациям или длительным перерывам между менструациями. Если фиброзные опухоли матки увеличиваются в размерах, они могут вызывать сильную боль.

Патологические менструальные кровотечения (обычно гиперменорея), интенсивность кровотечений постепенно нарастает, что может привести к выраженной анемии •• Сильное кровотечение возникает либо вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую оболочку ФМ, либо из - за растяжения полости матки, увеличения менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном разрастании интрамуральных ФМ •• Часто ФМ сочетаются с полипами и гиперплазией эндометрия, что также может вызвать патологическое кровотечение •• В некоторых случаях возможны и межменструальные кровотечения. ФМ не влияют на баланс половых гормонов в организме и, следовательно, на регулярность менструального цикла.
• Боль. Неосложнённые ФМ матки обычно безболезненны. Острая боль обусловлена перекрутом ножки или некрозом узла ФМ. Схваткообразные боли характерны для подслизистых ФМ, далеко выступающих в полость матки.

• Сдавление органов малого таза обычно возникает, если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10–12 нед беременности и более •• Учащение мочеиспускания обусловлено сдавлением ФМ мочевого пузыря •• Задержка мочи возникает при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста, при этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретро - везикального угла и прижимает мочеиспускательный канал к лонному сочленению •• Гидроуретер, гидронефроз и пиелонефрит обусловлены сдавлением мочеточников расположенными внутрисвязочно узлами •• Запоры и затруднения дефекации могут быть вызваны крупными узлами, расположенными по задней стенке матки.
• Бесплодие. ФМ может препятствовать продвижению яйцеклетки по маточной трубе и имплантации концептуса •• Большие интрамуральные ФМ, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстициальную часть маточной трубы •• Эндометрий над субмукозной ФМ может находиться в другой фазе цикла, нежели чем остальные участки эндометрия •• У женщин с субмукозными или интрамуральными ФМ чаще возникают выкидыши и преждевременные роды.

Диагностика
• Пальпация живота. ФМ пальпируются в виде плотных узлов неправильной формы. При саркоме, отёке и дегенерации ФМ узлы обычно мягкие, болезненные. При беременности матка мягковатой консистенции.
• Исследование органов малого таза (бимануальное влагалищное исследование, осмотр в зеркалах) проводят каждые 3–6 мес. Наиболее характерный признак — увеличение матки. Она, как правило, асимметрична, с неправильными очертаниями и подвижна при отсутствии спаек •• Для субмукозных ФМ характерно симметричное увеличение матки •• Некоторые субсерозные миоматозные узлы могут быть не связаны с телом матки и свободно перемещаться в брюшной полости. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолями придатков матки и внетазовыми новообразованиями •• ФМ, локализованные в шейке, и субмукозные ФМ на ножке могут далеко выдаваться в просвет шеечного канала; иногда субмукозная ФМ может быть видна на уровне шеечного зева или входа во влагалище.

Пальпацию прямокишечно - маточных связок проводят для выявления эндометриоза, часто сочетающегося с ФМ.
• При ФМ увеличена кровопотеря во время менструаций, поэтому пациенткам регулярно проводят анализ крови. Для коррекции ЖДА назначают препараты железа.
• УЗИ органов малого таза используют в случаях, когда увеличенная матка заполняет полость малого таза, затрудняя физикальное обследование, а также для выявления гидронефроза, возникающего вследствие сдавления мочеиспускательного канала миоматозной маткой.
• При подозрении на субмукозную ФМ обычно проводят гистеросальпингографию или гистероскопию.
• КТ/МРТ.
• При быстром росте миоматозных узлов необходимо исключить злокачественное перерождение.

Дифференциальная диагностика • Маточная беременность • Опухоль яичника • Опухоль слепой или сигмовидной кишки • Аппендикулярный абсцесс • Дивертикулит • Нефроптоз.

Консервативное лечение
• Показания: небольшая величина опухоли (до размеров 12 - недельной беременности у женщин репродуктивного возраста, 14–15 - недельной беременности в пременопаузе), итрамуральная или субсерозная локализация. Необходимо перед назначением консервативного лечения провести кольпоскопию, раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки.
• Абсолютные противопоказания: подозрение на саркоматозное перерождение, рождение субмукозного узла, некроз, перекрут ножки субсерозного узла, сочетание ФМ с опухолями яичника, раком матки и другими заболеваниями, требующими немедленного хирургического лечения.

гонисты гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу, можно назначать п/к 1 р/мес в течение 6 мес. Применяют следующие агонисты гонадолиберина: бусерелин, трипторелин, гозерелин •• При таком режиме введения размеры ФМ уменьшаются на 55% •• После прекращения лечения ФМ обычно снова начинают увеличиваться •• Противопоказания: остеопороз в анамнезе, не рекомендуют назначать длительными курсами молодым женщинам из - за возможности развития остеопороза •• Побочные эффекты: острая симптоматика, характерная для менопаузы («приливы», ночные поты, бессонница, эмоциональная лабильность и остеопороз).
• Женщинам старше 45 лет показано назначение тех же препаратов для подавления гиперпластических процессов эндометрия и ускорения наступления постменопаузы, седативных препаратов.
• Ретинол с 5 по 25 день менструального цикла в течение 12 мес, витамины группы В, К, Е, С.
• Коррекция сопутствующей патологии, например ЖДА.
• Физиотерапия — электрофорез с калия йодидом, медью или цинком, электростимуляция шейки матки, шейно - лицевая и эндоназальная ионогальванодиатермия.
• Бальнеологические факторы — йодобромные, радоновые, «жемчужные» ванны.
• Фитотерапия — полевой хвощ, пастушья сумка, чернобыльник, аир и т.д.

Хирургическое лечение
• Показания •• Кровотечение, вызываемое ФМ, особенно в случаях выраженной анемии. Гиперменорея характерна для субмукозных или интрамуральных ФМ с центрипетальным ростом •• Сильные боли, предполагающие некроз или перекрут ножки миоматозного узла •• Увеличение миоматозной матки до размеров, соответствующих 12 - недельной беременности (нарушение функций почек, затруднения при обследовании придатков матки) •• Нарушение функций соседних органов •• Субмукозная ФМ •• Невынашивание беременности •• Быстрый рост опухоли — на 4–5 нед беременности в течение 1 года •• Болевой синдром при внутрисвязочном расположении узла.

• Вид хирургического вмешательства зависит от возраста женщины, симптоматики, а также от желания иметь в будущем детей •• Миомэктомия — удаление одиночных или множественных ФМ с сохранением матки; эту операцию обычно проводят женщинам, желающим забеременеть и не имеющим противопоказаний ••• Если для удаления субмукозных ФМ необходимо рассечение стенки матки, то в будущем родоразрешение через естественные пути противопоказано ••• Осложнения — кровотечение во время и после операции, а также ранняя или поздняя кишечная непроходимость, обусловленная спайками между кишечником и маткой после миомэктомии ••• Вероятность повторного возникновения ФМ после миомэктомии зависит от возраста женщины, а также от объёма первоначально проведённой миомэктомии ••• Вероятность наступления беременности после миомэктомии — 40% •• Гистерэктомия показана, если женщина не планирует больше иметь детей

Необходимо провести диагностическое выскабливание полости матки для точного определения причины кровотечения (ФМ или рак эндометрия) ••• Гистерэктомия полностью устраняет риск повторного возникновения ФМ ••• Нет убедительных данных о повышении риска развития рака в неудалённом при гистерэктомии яичнике, поэтому женщинам моложе 40–45 лет яичники необходимо сохранять •• Полурадикальные методы оперативного лечения применяют для сохранения менструальной функции у женщин в пременопаузе ••• Дефундацию матки выполняют в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без её дна ••• Высокая надвлагалищная ампутация матки — тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева ••• Лоскутный метод по А.С. Слепых: при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.

Прогноз • После миомэктомии у ранее бесплодных пациенток в 40% наступает беременность • Повторное возникновение ФМ в течение 10 лет после операции наблюдают в 30% случаев.
Беременность при ФМ возникает у 3–4% пациенток • При небольших размерах опухоли беременность и роды могут протекать без патологии • В I и особенно во II триместрах происходит быстрый рост миоматозного узла. В III триместре рост незначителен • Осложнения •• Угроза прерывания беременности (30% случаев) •• Токсикозы •• Несвоевременное излитие околоплодных вод •• Гипотрофия, гипоксия плода, деформация различных частей плода •• Неправильное положение плода в матке •• Аномалии родовой деятельности.