Железодефицитная анемия у детей

Анемия:
- патологическое состояние, при котором происходит снижение содержания гемоглобина в единице объема крови.

Классификация
Параметры:
Средний размер эритроцитов (нормо-, макро- и микроцитарные).
Цветовой показатель (нормо-, гипо- и гиперхромные).
Регенераторная возможность красного костного мозга (по количеству ретикулоцитов) - нормо-, гипо- и гиперрегенераторные.
Этиология (нарушения образования, избыточное разрушение клеток крови, кровопотеря).

Классификация:
Анемии, вызванные недостатком гемопоэтических факторов (железодефецитная, белководефицитная, витаминодефицитная).
Анемии гипо- и апластические (наследственные, приобретенные).
Анемии гемолитические.
Связанные с внутренними аномалиями эритроцитов (мембранопатии, ферментопатии, гемоглобинопатии).
Связанные с внешними воздействиями (аутоиммунные гемолитические; вследствие повреждения, инфекционные и паразитарные, вследствие отравления, связанные с дефицитом витамина Е).
Анемии постгеморрагические (острые, хронические).
Анемии при различных хронических заболеваниях

ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
Практически до 90% анемий у детей и женщин относятся к дефицитным, значительную часть из них составляют железодефицитные.
Дефицит железа в той или иной степени присутствует у 30-40% жителей планеты, причём сидеропения развивается в 2 раза чаще, чем анемия, и её выявляют у всех беременных в последнем триместре.
В России железодефицитной анемией страдают до 40% детей первых 3 лет жизни, до 1/3 подростков и 44% женщин фертильного возраста.

Проблема анемии у детей дошкольного возраста имеет глобальную распространенность
1. WHO. Worldwide prevalence of anemia 1993–2005. 2008. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf
Категория значимости для общественного здравоохранения (распространенность анемии)
Норма (<5,0%)
Легкая (5,0-19,9%)
Умеренная (20,0-39,9%)
Тяжелая (≥40%)
Нет данных

ФАКТОРЫ РИСКА
В группу высокого риска входят
-дети от матерей с неблагополучно протекавшей и/или многоплодной беременностью,
-Недоношенные дети в возрасте 6—12 мес,
крупные и интенсивно растущие дети
-нерациональное и несбалансированное питание
-Мальабсорбция
-хроническими воспалительными заболеваниями кишечника
-дисбактериоз
-девочки-подростки с гиперполименореей.

Этиология
Интенсивный рост на I году
Низкие запасы железа при рождении
Алиментарные факторы
Наследственные ферментопатии
Избыточные потери или потребления железа
Врожденные аномалии кишечника с кровоточивостью (периоды бурного роста организма первые годы жизни, пубертатный период, когда высокие потребности организма в веществах, необходимых для кроветворения (полноценный белок, витамины, м/элементы, железо) не покрываются пищей, ЧБД, болезни ЖКТ, гельминтоз.

Патогенез
При преимущественном дефиците белка снижаются продукция эритропоэтина почками, активность ферментов кишечника, всасывание железа и витаминов. Вследствие этого на­рушается гемопоэз.
При недостаточном поступлении витаминов в организм (в первую очередь витаминов В6 и В,2) замедляется как включение железа в гем (витамин В6), так и нормальный процесс созревания клеток эритроидногоряда из-за дефекта синтеза ДНК (витамин В,2). Однако белково- и витаминодефицитные анемии возникают довольно редко, обычно при грубом нару­шении вскармливания.
Гораздо чаще развивается дефицит железа, тяжело отражающийся на процессе кроветворения и состоянии всего организма(связано с особенностями метаболизма, распределения и усвоения железа, высокими потребностями растущего организма в этом элементе и низким его содержанием в пище).

ОБМЕН ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ РЕБЁНКА
Плод получает железо от матери через плаценту в течение всей беременности, наиболее интенсивно с 28—32-й недели.
В организме доношенного ребёнка содержится около 300—400 мг железа, недоношенного — всего 100—200 мг.
Потребности доношенного ребёнка до 3—4 мес удовлетворяются за счёт эндогенного железа и молока матери.
Всосавшееся в тонкой кишке железо с помощью транспортного белка трансферрина переносится в красный костный мозг и тканевые депо.
Различают гемовое (80% железа в организме) и негемовое железо

Гемовое и негемовое железо

Распределение железа в организме

Дефицит железа в организме (сидеропения) проходит три стадии.
Прелатентная — недостаточное содержание железа в тканях, концентра­ции НЬ и сывороточного железа не изменены.
Латентная — концентрация НЬ нормальная, но сывороточного железа снижена.
Железодефицитная анемия — изменены все показатели красной крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ
Астеновегетативный синдром — следствие нарушения функций головного мозга. Маленькие дети отстают в психомоторном развитии, плаксивы, раздражительны, капризны, плохо контактируют со сверстниками. У детей старшего возраста страдает интеллектуальное развитие: снижены память, внимание, интерес к учёбе. Появляются признаки СВД. Возможны мышечные боли и гипотония (в частности — мочевого пузыря), энурез.
Эпителиальный синдром , сидеропенический включает дистрофию и атрофию барьерных тканей (слизистых оболочек, кожи и её производных — ногтей, волос ). К трофическим нарушениям легко присоединяются воспалительные изменения. Снижается аппетит, возникают извращение вкуса и обоняния {pica chlorotica), дисфагия, диспептические расстройства, нарушения процессов всасывания в кишечнике, скрытые кишечные кровотечения,мышечные боли ,мышечная гипотония(дизурия,энурез).

Клинические проявления ЖДА у детей: сидеропенический синдром
1. CDC. Iron and iron deficiency. 2011. http://www.cdc.gov/nutrition/everyone/basics/vitamins/iron.htm
2. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Чернов В.М., Захарова И.Н., Финогенова Н.А.и др.
Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей. Методическое пособие для врачей. М.; 2004. – 45 с.
Дистрофические изменения кожи и придатков
сухость кожи, пигментация цвета кофе с молоком, ломкость, слоистость и исчерченность ногтей, вогнутость ногтей (койлонихии), выпадение волос, раздваивание кончиков волос
Атрофия слизистых оболочек ЖКТ, носа
нарушение всасывания и диспепсические расстройства, глоссит, ангулярный стоматит («заеды»), гингивит, дисфагия
Извращение вкуса
пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам
Извращение обоняния
пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, бензина, выхлопных газов автомобиля
Мышечные боли вследствие дефицита миоглобина
Мышечная гипотония
дизурия и недержание мочи при кашле, смехе, энурез
Нарушение иммунитета
частые инфекции
Нарушение терморегуляции

Иммунодефицитный синдром проявляется частыми ОРВИ и ОКИ.
Сердечно-сосудистый синдром наблюдают при тяжёлой железодефицитной анемии. У детей развиваются повышенная утомляемость, низкое АД, тахикардия, снижение тонуса сердечной мышцы, приглушение тонов, функциональный, довольно грубый систолический шум, хорошо выслушиваемый на сосудах («шум волчка»). Возможны головокружения.
Гепатолиенальный синдром возникает редко, обычно при тяжёлой анемии.
Анемический-бледность кожи,слизистых,снижение аппетита ,физическая,умственная утомляемость.

Кожа бледная, с легко возникающим румянцем щек

Атрофия сосочков языка

Хейлит («заеды»)

Сухость кожи и волос

Ломкость ногтей

Лабораторные критерии железодефицитных состояний у детей

ДИАГНОСТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ
Концентрация НЬ (1 степень – 110-90 г/л, 2 – 90-70 г/л, 3 – меньше 70 г/л).
Цветовой показатель рассчитывают следующим образом: цветовой показатель = [(концентрация НЬ, г/л)хЗ]+(три первые цифры количества эритро­цитов без запятой). В норме составляет 0,85-1,05.
Морфология эритроцитов в мазке периферической крови.
Результат от лечения препаратами железа при приёме внутрь: через 10-14 дней концентрация НЬ повышается ежедневно на 1-4 г/л, содержание ретикулоцитов увеличивается до 3-4% (ретикулоцитарный криз).

Нижний порог нормы Hb в зависимости от возраста ребенка: критерии ВОЗ
*Для новорожденных младше 6 мес. пороговый уровень гемоглобина ВОЗ не определен
6 месяцев – 5 лет*
5-12 лет
> 12 лет

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ
Ранняя анемия недоношенных. Основными причинами развития ранней анемии считают усиленный «физиологический» гемолиз эритроцитов, содержащих HbF, недостаточную функциональную и морфологическую зрелость красного костного мозга, сниже­ние продукции тканевых эритропоэтинов вследствие гипероксии, имевшей место при рождении ребёнка.
Поздняя анемия недоношенных. Развивается на 3-4-м месяце жизни в результате истощения неонатальных запасов железа в депо.
Алиментарная и инфекционная анемии. Развиваются во втором полугодии жизни у доношенных детей. В происхождении алиментарной анемии играют роль нарушения вскармливания. Инфекционные заболевания, чаще всего ОРВИ и отиты, обычно способствуют более тяжёлому течению алиментарной анемии.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение железодефицитной анемии проводят в три этапа .

Наиболее часто применяемые препараты железа

Современные ферропрепараты для лечения ЖДА
СОЛЕВЫЕ
(ионные)
Соли 2х-валентного железа:
моно- и многокомпонентные
НЕСОЛЕВЫЕ
(неионные)
Железа (III) гидроксид
полимальтозный комплекс
Неионный
солевой ФП
ФЕРЛАТУМ
АКТИФЕРРИН (сироп, капс.)
СОРБИФЕР ДУРУЛЕС (капс.)
ТАРДИФЕРОН (табл.)
ТОТЕМА (р-р для питья)
ФЕРРОПЛЕКС (капс.)
ФЕРРО-ФОЛЬГАММА (капс.)
МАЛЬТОФЕР
МАЛЬТОФЕР ФОЛ
ВЕНОФЕР
ФЕРРУМ ЛЕК
Сироп, капли, р-р для приема
внутрь, таблетки жеват., р-р
для в/м и в/в введения

Побочные и нежелательные эффекты солевых ферропрепаратов:
Темное окрашивание стула
Металлический привкус во рту
Потемнение зубов и десен
Боли в эпигастрии
Диспепсические расстройства: тошнота, отрыжка, рвота, понос, запор и др.
Аллергические реакции (чаще по типу крапивницы)
Некроз слизистой оболочки кишечника (при передозировке ФП) вследствие окислительного стресса и прямого цитотоксического действия

Отличительные свойства препаратов на основе ГПК-Fe3+
Высокая антианемическая активность
Безопасность (не вызывают окислительного стресса и повреждения клеток)
Отсутствие взаимодействия с пищей, нет диетических ограничений
Низкая частота нежелательных эффектов
Хорошие органолептические свойства
Высокая
приверженность
к проводимой
терапии

СУТОЧНЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДОЗЫ ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖДА (WHO, )
ЛДЖ - 3 мг/кг массы - 4-6 нед.
ЖДА - 5-6 мг/кг массы – 3-5 мес.
Детям до 3 лет - 3 мг/кг массы
Детям 5-6 лет - 45-60 мг элементарного железа
Детям старше 10 лет -120 мг

МАЛЬТОФЕР –
железа (III) гидроксид полимальтозат
100 мг, таблетки жевательные N30
20 мг /1 мл, сироп, 75 мл или 150 мл
50 мг / 1 мл, капли для приема внутрь 30 мл
20 мг/1 мл, раствор для приема внутрь,
флакон 5 мл N 10
50 мг / 1 мл, раствор для инъекций,
ампулы 2 мл N 5

Высокая эффективность
Благоприятный профиль безопасности
Хорошая переносимость
Удобство приема:
разнообразие лекарственных форм
возможность приема во время или после еды
возможность добавления в детскую пищу
отсутствие лекарственных взаимодействий
возможность приема суточной дозы за 1 раз
Высокая комплаентность (приверженность к лечению)
Мальтофер®: преимущества

Удобный
мерный колпачок
Точная дозировка Fe
(1 мл = 10 мг Fe)
Капли и сироп
предпочтительны для детей
всех возрастов
Для каждого возраста свой Мальтофер®
Удобный
капельный дозатор
Точная дозировка Fe
(1 капля = 2,5 мг Fe)
Предпочтителен
для детей до 3 лет
Предпочтителен
для детей старше 3 лет
Можно добавлять в детскую пищу, что облегчает лечение ребенка**

Препараты железа для парентерального введения
Парентерально препараты железа вводят только при наличии соответствующих показаний.
Состояния после операций на ЖКТ.
Синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке.
Хронический энтероколит и неспецифический язвенный колит.
Непереносимость железа при приёме внутрь.
Основной препарат для парентерального введения — железа (III) гидроксид полиизомальтозат (феррум лек, сахарат железа, мальтоза -1мл-50мг)
Эктофер- сорбитол железа 1мл- 50мг.
Доза: до года 25 мг/сут, 1-3г 25-40мг/сут, старше 3-х лет 40-50 мг/сут.

Всасывание железа из продуктов

ПРОФИЛАКТИКА
Антенатальная профилактика.
В течение всей беременности женщине следует принимать пролонгированные или комплексные препараты железа с поливитаминами (тардиферон, ферроградумет, матерна и др.).
Приём этих препаратов необходимо продолжать и во время кормления ребёнка грудью.
Кроме того, имеют значение предупреждение и лечение невынашивания и гестозов, полноценное питание, дозированная физическая нагрузка.
Постнатальная профилактика:
естественное вскармливание со своевременным введением соков и мясных продуктов;
профилактика других заболеваний раннего возраста;
адекватный режим, хороший уход, достаточное пребывание на свежем воз­духе;
ежемесячный анализ периферической крови;
проведение в группах риска превентивных курсов с назначением препара­тов железа в половинной дозе (1-2 мг/кг/сут).

Индивидуальная профилактика (саплиментация) –добавка веществ – железо, йод извне.
Первичная - адекватное сбалансированное питание.
Вторичная – скрининг на концентрацию гемоглобина и оценка факторов риска развития ЖДА.
Д- наблюдение в течение года с момента установления диагноза.
Прогноз при железодефицитной анемии при своевременно начатом и последовательном лечении благоприятный.
ЖДА – самое благодарное гематологическое заболевание и должно вылечиться сразу и навсегда (академик А.И. Воробьев)

ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Постгеморрагические анемии обусловлены острой или хронической потерей крови.
ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. Апластические и гипопластические анемии — группа редких наследственных (анемия Фанкони, анемия Блекфэна—Дайемонда и др.) и приобретённых (лекарственные, постинфекционные, вирусные, вызванные химическими ве­ществами) анемий. Они обусловлены дефектом стволовой клетки, приводящим к уменьшению или отсутствию гемопоэза.

Анемия Фанкони
Клиническая картина анемии Фанкони обусловлена панцитопенией и включает анемический (резкая бледность кожи и слизистых оболочек, повышенная утомляемость, слабость, одышка, тахикардия), геморрагический (петехии, экхимозы, экстравазаты, длительные кровотечения различной локализации) синдромы и агранулоцитоз (в результате чего возникают инфекционно-воспалительные и гнойно-некротические процессы).
Часто анемия Фанкони сочетается с множественными врождёнными аномалиями.
В анализах крови выявляют панцитопению, нормо- или макроцитарную анемию, часто повышена концентрация HbF, содержание ретикулоцитов рез­ко снижено, или они вообще отсутствуют.
В миелограмме обнаруживают замещение красного костного мозга жёлтым, отсутствие или резкое уменьшение количества клеток-предшественников всех ростков.
Лечение — трансплантация красного костного мозга, назначение андрогенов.

Анемия Блекфэна—Дайемонда
При парциальной красноклеточной аплазии с изолированным поражением эритроидного ростка (анемия Блекфэна—Дайемонда) у большинства детей при рождении или несколько позже отмечают бледность.
Часто анемия сопровождается врождёнными аномалиями развития. В анализах крови — макроцитарная, реже нормоцитарная анемия, ретикулоцитопения, гипоплазия или аплазия эритроидного ростка; содержание лейкоцитов в норме или слегка уменьшено, тромбоцитов — в норме или слегка увеличено.
При анемии Блекфэна—Дайемонда проводят регулярные трансфузии эритроцитарной массы.
Через 5—6 лет у этих детей нередко развивается вторичный гемохроматоз.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
Гемолитические анемии возникают в результате усиленного разрушения клеток эритроидного ряда.
Могут быть наследственными или приобретёнными; с внутрисосудистым или внутриклеточным типом гемолиза; связанными с внутренними аномалиями самих эритроцитов или внешними воздействиями.

Гемолитические анемии, связанные с внутренними аномалиями эритроцитов
МЕМБРАНОПАТИИ
Наиболее частый вариант мембранопатий в России — наследственный сфероцитоз, или болезнь Минковского—Шоффара.
В основе заболевания лежит молекулярный дефект белков мембраны эритроцита, снижающий их осмотическую стойкость. Длительность жизни эритроцита уменьшается до 8—10 дней, дефектные клетки разрушаются в селезёнке.
Характерна триада симптомов: желтуха, спленомегалия, анемия. Часто возникают задержка физического развития, аномалии черепа и лицевого скелета.
В анализах крови выявляют снижение концентрации НЬ, ретикулоцитоз, микросфероцитоз.
Течение среднетяжёлой и тяжёлой форм болезни может сопровождаться гемолитичес­кими и апластическими кризами.
При гемолитическом кризе необходимы инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы при снижении концентрации НЬ менее 70 г/л. Спленэктомия показана при тяжёлой или осложнённой среднетяжёлой форме.

ЭНЗИМОПАТИИ
Наиболее распространённый вариант энзимопатий, приводящий к развитию гемолитической анемии — недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.
Заболевание широко распространено среди афроамериканцев (6-30%), меньше — среди татар (3,3%), народностей Дагестана (5-11,3%); в русской популяции выявляют редко (0,4%).
Гемолиз развивается при употреблении в пищу конских бобов, фасоли, гороха, вдыхании нафталиновой пыли.
Этиология и патогенез. Наследование недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, чаще болеют мужчины. Заболевание развивается, как правило, после приёма определённых лекарственных средств [производные нитрофурана, хинин, изониазид, фтивазид, аминосалициловая кислота, сульфаниламиды и др.] или на фоне инфекции.

ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ
— группа наследственных болезней, обусловленных нарушениями синтеза или строения НЬ. Они характеризуются неэффективным эритропоэзом из-за нарушения утилизации внутриклеточного железа для синтеза НЬ.
Талассемии
Серповидноклеточная анемия

Нормальные эритроциты с серповидными

Талассемия

Больной талассемией

Гемолитические анемии, связанные с внешними воздействиями
АУТОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (развиваются в результате иммунного конфликта — образования AT к изменённым поверхностным Аг собственных эритроцитов. Образовавшиеся комплексы «эритроцит-АТ» либо подвергаются агглютинации друг с другом при незначительном воздействии холода (внутрисосудистый гемолиз), либо поглощаются макрофагами селезёнки (внутриклеточный гемолиз).
МЕХАНИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИЧЕСКИЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (Происхождение гемолитических анемий этих групп связано с травматической фрагментацией эритроцитов)
АНЕМИИ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (хронических инфекционных, системных, онкологических и т.д.) — вторичные синдромы, рассматриваемые как приспособительные и характеризующиеся сниженной продукцией эритроцитов и нарушением реутилизации железа.

АХБ – анемия хронических болезней.
Причины:
- хронические инфекции (сепсис, туберкулез, бактериальный эндокардит)
- системные болезни соединительной ткани (СКВ, РА)
- хронические болезни печени (гепатит, цирроз)
- хронические воспалительные болезни кишечник (ЯНЭК, б-нь Крона)
- злокачественные новообразования
ПАТОГЕНЕЗ
Нарушение метаболизма железа
Супрессия эритропоэза (ингибиторы эритропоэза, цитокины, подавляющие действие ЭПО)
Неадекватная продукция ЭПО (выработка ЭПО повышена, но концентрация его не соответствует степени тяжести анемии)
Гемолиз эритроцитов (повреждение мембраны микро тромбами, ПОЛ)