Детская поликлиника. Оказание медицинской помощи детям. Структура

Принцип организации детской поликлиники
Основной – участково-территориальный
15 педиатрических участков на 12-15 тыс детского населения

Задачи детской поликлиники
Организация и проведение комплексных мероприятий:
обучение родителей и детей ЗОЖ,
санитарно-просветительная работа,
наблюдение за здоровыми детьми,
профилактические осмотры

Задачи детской поликлиники
Осуществление медицинской помощи на дому, в поликлинике, в том числе специализированной,
направление в стационар,
организация стационара на дому,
неотложная помощь,
проведение реабилитационных мероприятий,
организация работы в образовательных учреждениях,
проведение профилактических мероприятий и иммунизации,
проведение мероприятий по социальной, правовой и психологической поддержке детей и семей

4 этапа в работе детской поликлиники
Проведение переписи детского населения 2 раза в год
Организация работы всех структурных подразделений: регистратуры, фильтра с боксами и т.д.
Определение и уточнение функциональных обязанностей всех медицинских работников
Включение в систему здравоохранения города

ВОЗ
Первичная медико-санитарная помощь и её составляющая – амбулаторно-поликлиническая помощь детям и подросткам – ведущий инструмент достижения стратеги и здоровья населения в XXI веке
Это нашло отражение в Концепции развития здравоохранения и науки в Российской Федерации
31,6 млн детей и подростков в России

Врач-педиатр
Основным звеном государственной системы первичной эпидемиологической, социально-гигиенической и лечебно-профилактической помощи детскому населению являются детские поликлиники (городские, консультативно-диагностические, стоматологические), а главной фигурой - врач-педиатр общей практики, имеющий междисциплинарную поликлиническую подготовку
участковые педиатры, врачи школьно-дошкольных и подростковых отделений, врачи домов ребенка, реабилитационных, санаторно-курортных и медико-социальных центров, отделений и станций неотложной и скорой помощи.

Деятельность педиатра
осуществление проспективного мониторинга здоровья детского населения;
профилактика инфекционных и соматических заболеваний;
лечение заболевших детей на дому, в поликлинике, в организованных детских коллективах;
обеспечение ургентной догоспитальной диагностики, первой врачебной помощи и диспетчерских функций;
диспансеризация здоровых, детей групп риска и больных детей;
медицинская и социальная реабилитация;
санитарно-просветительная и санитарно-гигиеническая работа с родителями, в детских дошкольных учреждениях, школах, домах ребенка, специализированных детских учреждениях;
решение медико-социальных проблем детей и семей.

Деятельность педиатра
организация и координация междисциплинарного взаимодействия с узкими специалистами-педиатрами, детскими хирургами, акушерами-гинекологами, урологами-андрологами, гигиенистами и специалистами Госсанэпиднадзора
Врач-педиатр общей практики - это специалист, обеспечивающий информационное взаимодействие с семьей в области развития и здоровья ребенка; узкие и другие специалисты педиатрического и хирургического профиля являются консультантами врача-педиатра общей практики в смежных вопросах диагностики, лечения и профилактики расстройств здоровья детей.

Деятельность педиатра
Педиатры, в отличие от специалистов других областей медицины, изучающих биологические процессы, патологию различных органов и систем, изучают закономерности роста и развития ребенка, получая знания, которые необходимы для предотвращения отклонений в состоянии здоровья и профилактики заболеваний
Педиатры изучают патологию любой системы или функции ребенка в эволюционном развитии с учетом условий влияния окружающей среды на ребенка и семью, благодаря чему они могут опознать ранние признаки аномальных изменений и предупредить их.

Деятельность педиатра
врач-педиатр опосредует свои рекомендации через семью, причем все рекомендации по профилактике расстройств роста и развития, предупреждению и лечению острых и хронических заболеваний спланированы для детей, у которых внимательные, заботливые и знающие родители, у которых нет серьезных проблем со здоровьем, живущих в удовлетворительной социальной обстановке
Оценка возможностей семьи в контроле здоровья ребенка в каждом конкретном случае требует от врача умелой, приспособительной корректировки рекомендаций и изменений планов профилактической работы
Позиция врача-советника, врача - обучающего, с одной стороны требует от врача-педиатра высокой общей культуры, широких знаний в смежных областях, таких как психология развития, психология семьи, воспитание и образование детей и т.д., с другой - навыков и таланта педагога и организатора, способного к убеждению, завоеванию авторитета у семья в области здоровья ребенка и семьи в целом.

Деятельность педиатра
Проблемы, связанные с развитием и поведением детей, распространены шире, чем любая другая категория проблем в области педиатрии, кроме инфекций и травм
Родители часто забывают упоминать об этих проблемах, так как они думают, что врач не заинтересован в решении подобных проблем или же не сможет помочь
существует необходимость выявлять подобные проблемы при каждом плановом визите к врачу, особенно в дошкольные годы, когда фактически только врач-педиатр может быть единственным профессионалом в этой области, который бы сумел оценить состояние ребенка

Сосредоточение внимания на ребенке
Беспокойство или жалобы (родителей или ребенка) по какому-либо вопросу
Контроль имевших место прошлых проблем
Иммунизация
Соответствующий заведенному порядку осмотр (физическое, половое и психическое развитие, питание, сон, экскреция, здоровые привычки)
Состояния процесса развития ребенка
Стиль и проблемы поведения

Сосредоточение внимания на окружении ребенка
Семья
Действия по уходу за ребенком мамы, бабушки или того человека, на чьем попечении ребенок находится дома
Взаимодействие родителей и ребенка или ребенка со старшим братом или сестрой
Роль семьи в воспитании ребенка в широком смысле слова
Семейные стрессы (связанные с работой, переменой места жительства, финансами, болезнями, смертью, супружескими и другими межличностными отношениями)
Поддержка семьи (родственники, друзья, коллектив)

Сосредоточение внимания на окружении ребенка
Общество
Люди, заботящиеся о ребенке вне дома (вне семьи)
Взаимодействие со сверстниками
Школа и/или работа
Другие виды деятельности

Сосредоточение внимания на окружении ребенка
Физическая активность и окружение
Физическая культура
Спорт
Уместная стимуляция или ограничение
Безопасность и профилактика травматизма

Детский фактор
Отклонения в состоянии здоровья (в прошлом и в настоящее время)
Наследственная и/или врожденная патология
Состояние развития ребенка
Характер (например, трудный ребенок, не очень отходчивый ребенок)
Механизмы управления

Фактор присутствия взрослых в семье
Неправильное понимание поступков детей на той или иной стадии развития
Несоответствие надежд родителей и особенностей ребенка
Особенности родителей (например, склонность к депрессии, равнодушие по отношению к ребенку, неприятие ребенка, гиперопека, чрезмерное покровительство)
Механизмы управления

Фактор окружающего мира
Стресс (например, супружеское разногласие, отсутствие работы, алкоголизм, наркомания, человеческие потери)
Поддержка (например, эмоциональная, материальная, информационная, забота о ребенке)

Взаимодействие родителей и ребенка
Именно таким способом вышеперечисленные факторы взаимодействуют между собой, тем самым влияя на развитие проблем поведения у детей
Взаимодействие в семье, в обществе, в школе - ключ к разрешению проблем поведения

Состояние здоровья детей зависит
географического положения и климатических условий региона;
распространения и экологии возбудителей инфекционных болезней и их носителей;
частоты носительства генов наследственных заболеваний;
уровня культуры и образования;
доминирующего вероисповедания и обычаев населения;
экономики и обеспечения сельскохозяйственными
ресурсами региона;
социального развития региона и его населения;
системы государственного санитарно-гигиенического мониторинга;
организации общественного здравоохранения.

Медицинская помощь детям
Амбулаторно-поликлиническая:
Профилактическая
Лечебная
Санитарно-просветительная
Стационарная
Специализированная
Психологическая

Задачи амбулаторной помощи
Физическое развитие детей:
Масса (вес)
Рост (длина)
Окружность головы, груди
Прорезывание и смена зубов

Задачи амбулаторной помощи
Развитие моторики и психики
Этапы развития
Задержка развития (моторного, умственного, речевого)
Обследование детей:
- Анкетирование родителей
- Тестирование детей
- Осмотр специалистами

Задачи амбулаторной помощи
Половое развитие
Нейроэндокринные изменения
Рост скелета
Формирование тела (вторичные половые признаки, menses у девочек, поллюции у мальчиков)
Гинекомастия (м.б. у 50%)
М.б. варианты и нарушения полового созревания

Задачи амбулаторной помощи
Генетика ребёнка и нарушения развития
Генетические аномалии – 50% детской смертности и инвалидности
Медико-генетическое консультирование, создание генетического паспорта семьи
Цитогенетика (исследование хромосом)
Неонатальный скрининг

Задачи амбулаторной помощи
Развитие и поведенческие реакции
Нарушение пищевого поведения
Приучение к горшку
Страхи и фобии
Нарушения сна
Отклонения в развитии личности
Школьные проблемы (энурез, нежелание ходить в школу, дефицит внимания и гиперактивность, школьная неуспеваемость, одарённые дети)

Задачи амбулаторной помощи
Консультирование детей и рекомендации семье
ВАЖНО!: избегать быть чрезмерно догматичным или карающим когда даёте советы
Вопросы питания и вскармливания
Профилактика травматизма
Обучение дисциплине

Предотвращение травматизма у детей
Все дети должны расти в безопасном окружении и должны быть обучены ориентации тела в пространстве
Профилактические рекомендации относительно профилактики травматизма должны быть неотъемлемой частью первичной медицинской помощи у всех новорожденных и детей
Все врачи, работающие с детьми, должны консультировать родителей о возрастных, сезонных и соответствующих месту профилактических мероприятиях, которые уменьшают частоту серьезных повреждений; медицинская доку­ментация должна отражать эти советы

Предотвращение травматизма у детей
Грудные дети и дошкольники
Врачи, работающие с грудными детьми и дошкольниками, должны давать советы родителям относительно следующих проблем:
Контроль нормального психомоторного развития ребенка (ползание, перемещение в пространстве, хождение, переступание, ходьба по лестнице и др.)
Безопасность дорожного движения: адекватное использование в настоящее время одобренных детских безопасных ограничителей (автомобильные кресла); родители используют свои ремни безопасности
Профилактика ожогов: установка и поддержание детекторов дыма в доме; установка температуры подогревателя воды

Предотвращение травматизма у детей
Профилактика падений: использование защиты/решеток на окнах и лестницах; отказ от использования младенческих ходунков
Профилактика отравлений: хранение медицинских препаратов вне поля зрения и пределов досягаемости в оригиналь­ной и недоступной для детей упаковке
Профилактика удушья: снабжение адекватной возрасту пищей; избегать бега/игры во время еды; наблюдение за приемом пищи; использование адекватных возрасту игрушек
Предотвращение утопления: наблюдение за младенцем/маленьким ребенком в ванной или бассейне; опорожнение всех ведер, баков, бассейнов немедленно после использования; установление адекватного заграждения/безопасной защиты у плавательного бассейна; наблюдение за дошкольниками при отдыхе на воде и плавании (независимо от умения ребенка плавать)
Тренировка сердечно-легочной реанимации: обучение родителей СЛР; знать, как обращаться в местную систему неотложной/скорой помощи

Предотвращение травматизма у детей
Школьники
Врачи советуют родителям детей раннего школьного возраста больше фокусироваться на поведении ребенка
Безопасность дорожного движения: использование ремней безопасности/поддерживающих сидений; знание безопасной практики пешеходов; использование одобренных велосипедных шлемов при катании и защитного снаряжения при катании на коньках, роликах и скейтборде
Безопасность на воде: знания адекватных правил водных игр; наблюдение за плаванием; использование индивидуальных плавательных средств с гребной активностью
Спортивная безопасность для взрослых, которые наблюдают за детьми, участвующими в организованном спорте
Безопасность холодного и огнестрельного оружия: удаление любого холодного и огнестрельного оружия из дома (если родители выбирают хранение огнестрельного оружия, оно должно быть разряжено и храниться отдельно от боеприпасов в запертых комнатах)

Предотвращение травматизма у детей
Подростки
Профилактика травматизма, советуемая подросткам, должна включать в дискуссию о здоровом образе жизни
Специфические области профилактики травматизма должны включать следующее:
Безопасность дорожного движения: использование ремней безопасности; роль алкоголя в автотравмах подростков;
использование мотоциклетных/велосипедных шлемов; использование защитного снаряжения при катании на коньках f и скейтборде
Безопасность на воде: исключение алкоголя в действиях, связанных с водой; использование одобрен­ных персональных плавательных средств при катании на лодках
Спортивная безопасность
Безопасность холодного и огнестрельного оружия: знания об уникальной опасности холодного и огнестрельного
оружия в доме в подростковом возрасте - риск импульсивного, незапланированного использования, приводящего к ; суициду, убийству или другим серьезным повреждениям (если родители выбирают хранение огнестрельного оружия, оно должно быть разряжено и храниться отдельно от боеприпасов в запертых комнатах)

Задачи амбулаторной помощи
Рекомендации по скринингу заболеваний
Скрининг новорождённых на метаболические заболевания (гипотиреоз, ФКУ), галактоземия, гемоглобинопатии (США)
Скрининг зрения (1, 3, 5, 6, 7, 10, 12, 14 и до 18 лет)
Скрининг слуха
Скрининг уровня холестерина и липидов
Скрининг дефицита железа
Скрининг свинца в крови

Факторы риска воздействия свинца
Проживание в доме, построенном до 1950г.
Проживание или регулярное посещение домов, которые построили до 1970г.
Наличие контакта с улицей, загрязнённой автотранспортом или автохозяйством
N ПДК свинца <10 мкг/дл

Профилактическое наблюдение за здоровыми детьми
Контроль развития детей в определённые возрастные периоды
Рекомендации, направленные на правильное физическое, половое и нервно-психическое развитие
Раннее выявление в состоянии здоровья с целью лечения или оздоровления
Оценка состояния здоровья, определние групп здоровья
Выделение диспансерных групп

Профилактические осмотры
Инструкция/приказ по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов
Этапы:
Доврачебный
Педиатрический
Специализированный

Модели организации профилактических осмотров
А – в условиях медицинского кабинета ДДУ, школы
Б – в условиях детской поликлиники
В – смешанный вариант:
доврачебный – в ДДУ, школе;
педиатрический и специализированный – в детской поликлинике

Доврачебный этап
Осмотр медицинской сестрой (фельдшером) по скрининг-программе – 10 мин.
Суммирование результатов анкеты
Определение массы и роста
Измерение АД
Оценка физического развития с помощью центильных таблиц
Плантография
Определение остроты зрения
Оформление результатов тестового обследования

Осмотр педиатром
Сбор анамнеза
Осмотр
Пальпация
Аускультация
Оформление первичной медицинской документации
15 мин.

Осмотр педиатра
Методическое пособие «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем детей дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы.- М., 1993г.
Показания для направления ребёнка на консультацию к врачу-специалисту

Эндокринолог
Наличие сведений об эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, тиреотоксикоз, ожирение и др.) у ближайших родственников
Жалобы на повышенную жажду, диурез, сухость во рту, значительную потерю в весе при нормальном или даже повышенном аппетите, чрезмерную раздражительность, беспокойство
Наличие клинических проявлений различных эндокринных расстройств: гиперпигментация на коже, слизистой оболочке рта, конъюнктиве глаз; гипотрихоз, гирсутизм, наличие полос растяже­ния, экзофтальм, избыточная масса тела (более чем на 16%), истощение, крипторхизм, высокое артериальное давление, наличие сахара в моче

Гинеколог (20 мин.)
Наличие в анамнезе сведений об отставании в физическом и половом развитии, высоком инфекционном индексе, отсутствии менструаций после 13 лет, появлении вторичных половых признаков до 9 лет
Жалобы на боли в животе, соматически не обусловленные, неболезненные, нерегулярные, длительные (более 8 дней), обильные менструации, гнойные выделения из половых путей, зуд в области половых органов
Наличие отставания в развитии вторичных половых признаков, патологическое оволосение; опухоли в животе; лейкоцитурия

Невролог и психиатр (15 мин.)
Наличие в анамнезе травм черепа, в том числе и родовых, инфекционных заболеваний нервной системы (менингиты, менингоэнцефалиты), судорожных синдромов при заболеваниях, обморочных состояний, ночного недержания мочи
Жалобы на стойкие головные боли у соматически здорового школьника, головокружение, тошноты, рвоты, обморочные состояния, нарушения формулы сна, снохождение, сноговорение, бессонница, раздражительность, плаксивость, беспокойство, рассеянность, снижение памяти
Наличие клинических проявлений психонервных расстройств: асимметрия лица, параличи, парезы конечностей, миотонии, мышечные атрофии, признаки болезни Дауна, расстройство вегетативной нервной системы (лабильность пульса, акроцианоз, гипергидроз), нарушения артериального давления, насильственные движения, умственная отсталость, неправильные формы поведения (психопатоподобные, выраженная двигательная расторможенность)

Отоларинголог (10 мин.)
Наличие в анамнезе частых острых респираторных заболеваний, ангин, отитов, носовых кровотечений
Жалобы на снижение слуха, затрудненное носовое дыхание, упорные головные боли в лобной части, головокружения, повышенную возбудимость вестибулярного анализатора («укачивание» в транспорте)
Наличие снижения остроты слуха, гипертрофия небных миндалин. Увеличения и болезненности подчелюстных и шейных лимфоузлов, аденоидного типа выражение лица; гнойные выделения из носа и уха

Хирург, уролог/андролог
Наличие в анамнезе локальных болей в позвоночнике, в коленном, тазобедренном суставах (туберкулезный гонит, коксит), выпадение прямой кишки
Жалобы на часто повторяющиеся приступы острых болей в животе, постоянные запоры, примеси свежей крови в кале, затрудненное мочеиспускание с резями, быстрая утомляемость нижних конечностей в сочетании с непереносимостью физических нагрузок
Наличие диспропорции телосложения (резко развита верхняя половина туловища), венозного рисунка живота; варикозного расширения вен нижних конечностей, расширения пупочного, паховых колец, грыжевых выпячиваний в области белой линии живота, крипторхизма
Отставание спермархе в возрасте >13 лет

Ортопед
Наличие в анамнезе переломов костей с нарушением функции, повторных переломов, остаточ­ных явлений перенесенного полиомиелита, родовой травмы
Жалобы на упорные боли в конечностях, суставах, позвоночнике
Наличие при объективном исследовании деформаций конечностей, грудной клетки, позвоночника, нарушений осанки, плоскостопия (площадь опоры более трети поверхности подошвы), нарушения функции крупных и мелких суставов

Кардиоревматолог
Наличие в анамнезе частых ангин, высокого инфекционного индекса, функциональных изменений в сердце, подозрения о врожденных пороках, ревматизме. Наследственная отягощенность по гипертонии, ишемической болезни сердца, заболеваниям суставов
Жалобы на боли в области сердца, суставов, изменения конфигурации суставов, одышку, быструю утомляемость при незначительной физической нагрузке, сердцебиение
Наличие клинических проявлений кардиологии, глухость сердечных тонов, аритмия, тахи- и брадикардия, различные шумы, артериальная гипер- и гипотония

Гастроэнтеролог
Наличие в анамнезе сведений о патологии беременности и родов, смешанном или искусственном вскармливании, наличие отклонений со стороны пищеварительной системы в раннем возрасте
Наследственная отягощенность по гастроэнтерологической патологии
Жалобы на повторяющиеся боли в животе и диспепсические явления, нарушения аппетита и стула
Наличие болезненности при пальпации основных областей живота эпигастральной, пилородуоденальной, правого подреберья и др.), симптомов раздражения желчного пузыря

Нефролог
Наличие в анамнезе частых респираторных заболеваний и ангин, бессимптомных повышений температуры
Наличие почечной патологии у родственников, в том числе у матери при беременности
Жалобы на частые и болезненные мочеиспускания, задержки и недержания мочи, боли в животе и пояснице
Наличие при объективном исследовании вагинитов (у девочек), повышенного АД, стеков положительных симптомов Пастернацкого, изменений в анализах мочи

Офтальмолог (8,5 мин.)
Наличие в анамнезе заболеваний поджелудочной железы, почек, ревматизма, болезней крови, менингита, энцефалита, арахноидита, черепно-мозговой травмы
Глубокая недоношенность (вес при рождении 900—1500 г)
Наследственная отягощенность по заболеваниям органов зрения (миопия, астигматизм, гиперметропия и др.)
Жалобы на плохое зрение вдоль, прищуривание, зрительную утомляемость при работе вблизи, ухудшение зрения в сумерках, светобоязнь, боли в глазах, слезотечение
Наличие при внешнем осмотре изменений со стороны век (колобома, опущение верхнего века, выворот нижнего века, неправильный рост ресниц), асимметричное расположение глазных яблок, воспалительные заболевания (слизисто-гнойное отделяемое, покраснение, зуд и т.д.)

Аллерголог/ иммунолог
Наличие в анамнезе экссудативного диатеза, ложного крупа, ОРЗ с астматическим компонентом, реакции на прививки и лекарства. Наследственная отягощенность по бронхиальной астме, полли-нозу, нейродермиту
Жалобы на кожные проявления аллергии; приступы затрудненного дыхания, чихания, слезотече­ния
Клинические проявления кожной или респираторной аллергии (сыпь, кашель, насморк, явления конъюнктивита, наличие свистящих и проводных хрипов в легких)
Наличие рецидивирующих гнойно-воспалительных заболеваний, ангионевротических отеков, хронических инфекций

Гематолог/онколог
Наличие симптомокомплекса латентного дефицита железа и ЖДА
Лимфатико-гипопластическая конституция/ЧБД с лимфоаденопатиями и лейкемоидными реакциями
Любые изменения/отклонения в анализе крови
Синдромы гиперплазии/угнетения нормального кроветворения
Любые опухолевые образования

Дерматолог
Наличие в анамнезе экссудативного диатеза, реакции на прививки и лекарства, нарушений пигментного обмена
Наследственная отягощенность по кожным, обменным и эндокринным заболеваниям
Жалобы на патологические изменения кожных покровов, волос, ногтей
Наличие воспалительных, пигментных и других изменений кожи; нарушение роста и развития ногтей и волос

Пульмонолог
Наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, врожденного стридора, астматического синдрома
Жалобы на кашель, одышку, боли в груди
Клинические проявления легочной патологии (изменения характера дыхания, перкуторного звука, наличие хрипов при аускультации)

Группы здоровья
I - здоровые
II – с функциональными отклонениями
III – с хроническими заболеваниями в стадии компенсации
IV - с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации
V - с хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации

Структура поликлиники
Регистратура
Боксы
Педиатрическое отделение
отделение специализированной помощи
Дошкольно-школьное отделение
Кабинет здорового ребёнка
Отделение диагностики: лабораторной, инструментальной
Отделение медико-социальной помощи
Дневной стационар
Реабилитационное отделение

Профилактическая педиатрия.
Первичная
Гигиеническое воспитание
Установка на здоровый образ жизни
Физическое воспитание
Рациональное питание
Иммунопрофилактика

Вторичная профилактика
Оздоровительные мероприятия
Восстановительное лечение
Предупреждение развития осложнений

Третичная
Проведение комплекса мероприятий с целью профилактики инвалидизации
Основной метод профилактической медицины - диспансеризация

Диспансеризация
Отвечает участковый педиатр
Профосмотр + лабораторные и инструментальные методы
Оценка состояния здоровья
Выявление группы риска
Углублённое обследование нуждающихся
Проведение мероприятий с целью профилактики инвалидизации

Комплексная оценка состояния здоровья
Анамнез
Резистентность организма
Гармоничность физического развития
Функциональное состояние органов и систем
Гармоничность нервно-психического развития
Наличие хронических заболеваний

Анамнез
Социальный (семья, вредные привычки, асоциальное поведение, жилищные условия, материальное обеспечение)
Генеалогический анамнез (наследственная отягощённость, биологический, стигматизация)
Гармоничность физического развития
Психическое развитие и его гармоничность
Резистентность организма
Наличие хронических заболеваний

Третичная профилактика
Иммунизация