Самопроизвольный аборт

Эпидемиология
Это самое частое осложнение беременности. Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% этих потерь происходит до 12 недель беременности.
1/3 самопроизвольных выкидышей происходит в сроке до 8 недель по типу анэмбрионии.

Классификация
По клиническим проявлениям различают:
Угрожающий аборт;
Начавшийся аборт;
Аборт в ходу (полный и неполный);
Неразвивающаяся беременность.
Классификация самопроизвольных абортов, принятая ВОЗ, немного отличается от таковой, используемой в РФ, объединив начавшийся выкидыш и аборт в ходу в одну группу – неизбежный аборт (т.е. продолжение беременности невозможно).

Клинические проявления
При угрожающем аборте отмечаются ощущения тяжести или незначительные тянущие боли внизу живота.
Во время гинекологического осмотра матка реагирует на пальпацию сокращением (приходит в тонус), матка соответствует сроку беременности, структурных изменений со стороны шейки матки нет.
По УЗИ наблюдается гипертонус эндометрия.

При начавшемся самопроизвольном выкидыше шейка матки может быть несколько укорочена, наружный зев и цервикальный канал приоткрыты, матка плотная, появляются темно-вишневые кровянистые выделения. Больная жалуется на схваткообразные боли внизу живота.
По УЗИ – гипертонус эндометрия, плодное яйцо отслаивается на небольшом участке (ретрохориальная гематома).

Аборт в ходу характеризуется выраженными схваткообразными болями внизу живота, обильным кровотечением из половых путей.
Во время гинекологического исследования определяется раскрытие наружного зева и цервикального канала, плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может пролабировать во влагалище.

При аборте в ходу, полном и неполном выкидыше состояние беременной зависит от кровопотери. Острая кровопотеря может приводить к геморрагическому шоку и гибели пациентки.

При неполном аборте, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, в матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или её часть → матка не сокращается →кровотечение не останавливается.
При полном аборте плодное яйцо полностью изгоняется из полости матки → матка сокращается → кровотечение прекращается.

Угрожающий аборт
Неполный аборт Полный аборт
Начавшийся аборт Аборт в ходу

Лечение
Цель лечения угрозы прерывания беременности – расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода.
В США, странах Западной Европы угрожающий выкидыш до 12 недель не лечат, считая, что 80% таких выкидышей – «естественный отбор» (генетические дефекты, хромосомные абберации).

В РФ общепринята другая тактика ведения беременных с угрозой выкидыша. При этой патологии назначают постельный режим, физический и сексуальный покой, полноценную диету, фолиевую кислоту, витамин Е, а в качестве симптоматического лечения – спазмолитические препараты (дротаверин, но-шпа, свечи с папаверином), растительные седативные лекарственные препараты (отвар пустырника, валериана), кровоостанавливающие препараты (этамзилат натрия – дицинон, викасол, транексамовая кислота), сульфат магния в/в кап., либо дозатором. По строгим показаниям назначается гормональная терапия – гестагены (Дюфастон, Утрожестан, Прогестерон).

Больным с абортом в ходу и неполным выкидышем, с целью остановки кровотечения, показано немедленное инструментальное удаление остатков плодного яйца и выскабливание стенок полости матки (предпочтительнее вакуум-аспирация). В дальнейшем таким больным показана противовоспалительная, антибактериальная и кровоостанавливающая терапия в условиях гинекологического стационара, с последующим курсом реабилитации в женской консультации после выписки пациентки.

Неразвивающаяся беременность
Неразвивающаяся беременность (замершая беременность) – прекращение развития плодного яйца: гибель эмбриона или плода до гестационного срока 22 недели.

Эпидемиология
Частота невынашивания беременности в популяции составляет 20%. Невынашивание беременности составляет 45 – 88,6% от числа самопроизвольных выкидышей на ранних сроках.
Классификация
По результатам УЗИ выделяют два типа НБ:
Анэмбриония
Гибель эмбриона (плода)

Этиология и патогенез
НБ – полиэтиологическое осложнение беременности, наиболее частой причиной является хронический эндометрит с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов и/или вирусов. При первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны повреждения эмбриона, несовместимые с жизнью, приводящие к самопроизвольному выкидышу.
Возможны и другие факторы, способствующие НБ:
Анатомические аномалии;
Хромосомные дефекты;
Нарушения свертывающей системы крови.
В основе патогенеза развития НБ лежит хронический эндометрит → повышенный синтез повреждающих цитокинов → аномальная инвазия и повреждение трофобласта на ранних сроках беременности → гибель эмбриона.

Клиническая картина
Клиническая картина неразвивающейся беременности имеет характерные особенности:
1. Исчезновение субъективных признаков беременности:
Исчезновение тошноты, рвоты, слюнотечения (характерные субъективные признаки в первом триместре);
Женщина отмечает прекращение шевеления плода (во второй половине беременности);
Молочные железы уменьшаются в размерах и становятся мягче (возникает на 3 – 6-е сутки после гибели плода).
2. При задержке мертвого плода в матке свыше 3 – 4 недель 10% женщин отмечают общее недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела.
3. Клинические признаки НБ:
Боли внизу живота;
Кровянистые выделения из половых путей;
Отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности.

Диагностика
Диагностика неразвивающейся беременности основана на:
данных внутреннего и наружного гинекологического исследования (отставание размеров матки от гестационного срока, выделения из половых путей);
данных эхографического исследования: отсутствие эмбриона в полости плодного яйца (анэмбриония), отсутствие сердечной пульсации или сердцебиения плода; отсутствие роста плодного яйца в динамическом наблюдении; несоответствие размеров эмбриона, желточного мешка гестационному сроку.

Тактика
Тактика ведения пациенток с подтвержденным диагнозом «неразвивающаяся маточная беременность/анэмбриония/погибшая маточная беременность» - удаление плодного яйца/плода.
В ранние сроки плодное яйцо удаляют одномоментно путем инструментального опорожнения полости матки, с расширением цервикального канала кюретажа или используют вакуум-аспирацию.
При прерывании НБ во II триместре используют:
интраамниальное введение путем трансцервикального или трансвагинального амниоцентеза 20% раствора натрия хлорида;
использование антипрогестагена («Мифепристон») в сочетании с простагландинами («Энзапрост»);
изолированное применение простагландинов.