Обзор исследования DIGAMI: интенсивная терапия инсулином во время и после инфаркта миокарда у пациентов с диабетом

D есмотря много достижений в современной медицине, сахарный диабет продолжает быть связано с увеличением заболеваемости и смертности. Ведущей причиной смерти у людей с диабетом по-прежнему является инфаркт миокарда (ИМ). Несмотря на улучшения в лечении сердечных заболеваний, диабетические пациенты с острым ИМ продолжают иметь плохой прогноз. Это увеличение смертности проявляется во время начальной госпитализации и долгосрочного наблюдения. 1-4
Более высокие показатели смертности и осложнений у этих пациентов с диабетом кажутся многофакторными. Диабет может быть связан с тяжелой болезнью коронарной артерии, систолической дисфункцией левого желудочка, автономной нейропатией и большим размером инфаркта. Эти процессы не только оставляют этих пациентов с диабетом с более высоким риском смерти при остром ИМ, но также увеличивают риск повторных сердечных событий и других долгосрочных осложнений.

Во время острого ИМ происходят множественные гормональные и физиологические изменения. Плазменные катехоламины, глюкагон и кортизол увеличиваются, что приводит к резистентности к инсулину. Снижение чувствительности к инсулину приводит к нарушению использования глюкозы и увеличению скорости жизни свободных жирных кислот в сердечной мышце. Люди с диабетом более чувствительны к стимуляции катахоламина, и, следовательно, они имеют значительное увеличение содержания свободных жирных кислот в плазме и снижение использования глюкозы. 1,7,8 По мере ростауровней свободных жирных кислот в крови миокард метаболизирует более свободные жирные кислоты, чем глюкоза (до 90% энергоснабжения в исследованиях на животных) Хотя миокард обычно использует некоторую свободную жирную кислоту (6070% общего использования), этот метаболический процесс требует кислорода. Глюкоза не требует кислорода при метаболизме (гликолиз), но этот процесс, как описано выше, нарушается гормональными изменениями, которые происходят во время ИМ. Этот переход от использования глюкозы к использованию свободной жирной кислоты увеличивает потребность в кислороде сердечной мышцы. Потребность сердца в большем количестве кислорода не может быть обеспечена кровоснабжением из-за инфарктного процесса

Резюме методов Исследование DIGAMI рассмотрело всех пациентов, поступивших в отделения коронарной помощи (CCU) из 16 шведских больниц в период с января 1990 года по декабрь 1993 года. Критерии включения: 1)предыдущий диагноз диабета или уровень глюкозы в крови> 198 мг / дл (11 мМ) и 2) вероятного ИМ.
Диагноз МИ был разделен на вероятные или возможные с использованием обычных критериев (таблица 1). Используя эти критерии, 1240 пациентов были потенциально пригодны для исследования, но 620 (50%) пациентов были немедленно исключены. Критерии исключения: 1) невозможность участия по причинам здоровья (45%), 2) отказ (38%), 3) место жительства вне больничной зоны (7%) и 4) предварительная регистрация в DIGAMI или другие исследования (10% ). Затем оставшиеся 620 пациентов были рандомизированы либо в контрольную группу (314 пациентов), либо в инфузионную группу инсулина (306 пациентов). Затем пациенты получали инфузии инсулино-глюкозы или стандартное лечение диабета в соответствии с протоколом исследования

Протоколы для тех, кто участвует в группе инфузии, включали использование инфузии инсулино-глюкозы и частые проверки уровня глюкозы в крови для приведения и поддержания сывороточной глюкозы пациентов в диапазоне от 126 до 180 мг / дл. Этот диапазон был выбран в качестве баланса между обеспечением строгого контроля и минимизацией гипогликемических событий, которые произошли в предыдущих исследованиях, которые использовали более низкую цель 90144 мг / дл. Вливание продолжали в течение как минимум 24 часов, после чего пациенты были заменены на подкожные инъекции инсулина 4 раза в день. Это дозирование как длительного, так и промежуточного и короткого действия инсулина продолжалось как минимум на 3 месяца и, возможно, на неопределенный срок.

Чтобы показать результаты DIGAMI в перспективе, важно отметить снижение общей смертности у пациентов с диабетом с ИМ во всех группах лечения. Исследование DIGAMI показало, что общая 1-летняя смертность после ИМ составила 22,4%. Это отличается от ранее сообщенных данных, свидетельствующих о том, что диабетические пациенты с ИМ имеют 1-летнюю смертность после ИМ 53%. 3 Многие подозреваются в влиянии на это снижение смертности пациентов с диабетом с ИМ. Некоторые из них свидетельствуют об общем улучшении широко распространенного использования лекарств, таких как бета-блокаторы, аспирин и тромболитики. 1,10,17,18
Раньше бета-блокаторы не использовались у пациентов с диабетом из-за боязни маскировки и, возможно, продления гипогликемических эпизодов. Но сейчас исследования показывают, что у этих пациентов наблюдается положительный эффект бета-блокады (до 50% -ного снижения смертности) Показано, что производство тромбоксана и агрегация тромбоцитов повышаются у пациентов с диабетом, что способствует развитию гиперкоагуляционного состояния. 1,12-15,17,18 В соответствии с этим фактом диабетические пациенты, как было показано, приносят пользу большему, чем недиабетическим пациентам из стрептокиназы в исследовании International Study of Infarct Survival (ISIS) II. 22 Более 80% пациентов, включенных в исследование DIGAMI, были выписаны на аспириновую терапию, и многие пациенты (50%) получали тромболитическую терапию во время госпитализации. Разумно предложить, чтобы усиленная антитромбоцитарная и фибринолитическая терапия могла помочь в общей сниженной смертности у пациентов с диабетом с сердечными событиями, включенными в это исследование.

Конечным моментом, который следует подчеркнуть при анализе результатов DIGAMI, является значительное снижение смертности, отмечаемое у пациентов, которые никогда ранее не находились на инсулине и у которых были низкие сердечные факторы риска. Снижение смертности на 52% отмечается через 3 месяца и через 1 год ( P = 0,046 и P = 0,020, соответственно). Интересно, что пациенты, у которых, по-видимому, было наименьшее исходное заболевание, больше всего выиграли от агрессивной терапии

Протокол инфузии инсулинглюкозной смеси для использования медицинскими сестрами палат интенсивной терапии коронарных больных:
• 80 ЕД инсулина короткого действия растворяют 500 мл – 5% глюкозы и (1 ЕД инсулина в 6 мл раствора).
• Начать инфузию со скоростью 30 мл/ч. Проверить уровень глюкозы через 1 час. Установить скорость инфузии в соответствии со шкалой слежения и в соответствии с целевыми уровнями глюкозы 7–10 ммоль/л. Определять гликемию через 1 ч после изменения скорости инфузии глюкозы или через 2 ч в случае отсутствия изменений.Если первоначальное уменьшение уровня глюкозы превышает 30%, скорость инфузии не меняется, при условии, что уровень глюкозы крови превышает 11 ммоль/л; или уменьшить до 6 мл/ч, если уровень глюкозы близок к целевым уровням 7–10,9 ммоль/л.
• Если уровень глюкозы стабильный и ≤10,9 ммоль/л, после 22 ч скорость инфузии уменьшить на 50%.
Следящая шкала протокола инфузии:
• >15 ммоль/л – 8 ЕД инсулина короткого действия в/в и увеличить скорость введения инсулина на 6 мл/ч.
• 11–14,9 ммоль/л – увеличить скорость инфузии на 3 мл/ч.
• 7–10,9 ммоль/л – оставить скорость инфузии без изменений.
• 4–6,9 ммоль/л – уменьшить скорость введения на 6 мл/ч.
•

Заключение Диабет продолжает отрицательно влиять на прогноз у индивидуумов с ИМ. Цель исследования DIGAMI состояла в том, чтобы оценить, будет ли агрессивная начальная терапия инсулином продолжаться в течение 3 месяцев, чтобы улучшить заболеваемость и смертность этих пациентов после острого ИМ. Хотя исследование DIGAMI показало снижение смертности у пациентов с диабетом через 1 год после ИМ, скромный размер выборки и отсутствие положительных результатов в других конечных точках делают этот вывод менее надежным.
В целом, это исследование было успешным, показав целесообразность и потенциальное преимущество агрессивного долгосрочного управления инсулином у пациентов с диабетом с ИМ. Это преимущество, вероятно, не может быть объяснено только протоколом инфузии глюкозы инсулина. Дизайн исследования DIGAMI был таков, что снижение смертности не могло быть конкретно связано ни с инфузией инсулин-глюкозы, ни с 4 / суточным подкожным инсулином.
Исследователи признали это и подчеркнули, что именно всесторонняя помощь, включая инсулин и частые визиты врачей, остро и хронически, которые могли бы принести пользу этим пациентам больше всего. Это согласуется с DCCT, который рекомендовал лечение пациентов с диабетом на ранней стадии своего заболевания, чтобы обеспечить максимальную пользу и, возможно, предотвратить долговременные осложнения. 23 Недавняя статья в Журнале Американской медицинской ассоциации также показала повышенное качество жизни пациентов с диабетом с ранней интенсивной терапией и лучшим контролем глюкозы. 24Таким образом, интенсивный и комплексный план лечения как остро, так и хронически может помочь диабетическим пациентам с ИМ уменьшить серьезные и часто смертельные осложнения.