Амбулаторное ведение пациентов с COVID-19

Вопросы для обсуждения:
Текущие проблемы ведения пациентов с COVID-19 на ПМСП.
Как улучшить контроль за пациентами групп риска в ПМСП до развития COVID-19-инфекции?
Как оптимизировать амбулаторный контроль при COVID-19?
Как наблюдать пациентов после перенесенной COVID-19-инфекции ?

Текущие проблемы ведения пациентов с COVID-19 на ПМСП
До развития инфекции:
Недостаточная работа с Д-группой больных в период пандемии для избежания позднего обращения и плохого прогноза.
Не всегда полноценная оценка условий проживания и эпид.окружения лиц Д-групп и объем разъяснительной работы как с пациентом, так и с родственниками.
При развитии инфекции:
Не все больные обращаются своевременно в поликлинику, не знают к кому обратиться, не информированы, не имеют чек-листы самонаблюдения, по которым ежедневно должен быть контакт с ПМСП и оценка динамики.
Даже при наличии дневников не всегда врач ежедневно анализирует ситуацию и контактирует с больным, допускает перерывы по 2-3 дня. В результате упускается момент ухудшения состояния и своевременного выезда МБ или СМП при ухудшении динамики.
Недостаточно организованы доступные обследования в домашних условиях , необходимые для оценки состояния пациентов групп риска (забор крови на ОАК, СРБ, ЭКГ и др.).
Продолжается назначение антибиотиков в раннем периоде КВИ.
При поступлении в стационар не всегда имеется хорошая преемственность информации, например нет указаний на амбулаторное ведение чек-листов. При поступлении пациента в тяжелом состоянии в стационар наличие чек-листа упростило бы оценку ситуации и адекватно выбрать тактику лечения.

Как улучшить контроль за пациентами групп риска в ПМСП до развития COVID-19-инфекции?
Каждый ВОП должен знать Д-группу, составить или обновить список пациентов с БСК, СД, ХОБЛ, ожирением и др.
Создать план или график обзвона пациентов. Перевести общение максимально в дистанционный формат во избежание инфицирования в условиях ПМСП. Дистанционно уточнить текущее состояние, базисную терапию, проблемы самоконтроля. При необходимости провести осмотр.
Все пациенты Д-групп и родственники, проживающие с ними, должны должны заранее получить информацию о самоконтроле, риске тяжелого течения КВИ в случае заражения, иметь план действий при любом ухудшении состояния и при эпид.контакте, знать с кем сразу должны связаться в ПМСП, как вызвать врача, МБ или СМП.
Можно делегировать часть дистанционной информационной работы СМР, при возможности привлечь на помощь интернов, резидентов.
Максимально ограничить плановое лечение лиц групп риска в условиях круглосуточных и дневных стационаров в период пандемии.

Как оптимизировать амбулаторный контроль при COVID-19?
Все больные с любыми признаками ОРВИ до уточнения диагноза должны быть снабжены чек-листами самоконтроля, особенно лица группы риска, информированы о его ведении и тревожных знаках, необходимости ежедневной связи с врачом.
ВОП или СМР ежедневно должен контактировать с больным и оценивать чек-лист, особенно пациентов группы риска. Пациент должен ощущать себя ответственным за своевременную подачу информации.
У пациентов групп риска необходимо организовать своевременные исследования в домашних условиях для оценки динамики и риска прогрессирования заболевания (ОАК, СРБ, сахар, ЭКГ и др.)
Исключить назначение антибиотиков на амбулаторном этапе в раннюю фазу заболевания.
При поступлении в стационар предупредить пациента, чтобы он предоставил врачу стационара чек-лист самоконтроля.

Если с первых дней не понятно, ОРВИ это или КВИ, что назначать?
Не назначать!
Антибиотики
Противовирусные (ингавирин, тамифлю и др.)
Иммуномодуляторы
Риски:
Неэффективность. Побочные эффекты, иммуносупрессия
Неэффективность. Побочные эффекты
Неэффективность. Побочные эффекты, усиление цитокиновой активности

Если с первых дней не понятно, ОРВИ это или КВИ, что назначать?
Назначать:
Обильное питье
Охранительный режим (активность по самочувствию)
НПВС при высокой температуре, ломоте в теле.
Освоить диафрагмальное дыхание, применять как можно чаще.
Информировать пациента о частой смене положения тела в постели (предпочтение на животе, боках)
+ Наблюдение
Дать больному чек-лист.
Объяснить как заполнять.
Проверить наличие приборов самоконтроля у больных группы риска.
Просматривать ежедневно.
Через 5-7 дней сделать вывод о динамике процесса и дальнейшей тактике.

Наблюдение в ПМСП (при отсутствии показаний к госпитализации):
1.Выставить диагноз: КВИ (подозрительный/вероятный/подтвержденный случай
2.Изоляция.
3.Б/лист на 6-10 дней.
4. ПЦР обследование (при возможности).
5. Памятка (видео) пациенту о самоконтроле, ведение чек-листа.
6. Контроль фоновых заболеваний (ЧСС, АД, сахар крови)
7. Ежедневный обзвон, оценка чек-листа, при тревожных симптомах выезд на дом мобильной бригады (МБ) или СМП.
8. Контроль контактных лиц, проживающих с больным.
9. Тактика лечения указанных периодов болезни согласно КП.
Лечение в 1-й период (1-7 дни):
- Режим щадящий (активность по состоянию).
- Обильное дробное питье (учитывать фоновые заболевания).
- Ибупрофен 200 - 400 мг (не более 1 600 мг) или Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки).
Базисная терапия фоновых заболеваний.
По показаниям антиагреганты, антикоагулянты.
Как наблюдать пациентов с вероятной или подтвержденной COVID-19 на амбулаторном этапе?

Чек-лист пациента
Примечение*: Выраженность клинических симптомов оценивайте от 0 до 5 баллов: 0 -нет, 1-незначительно, 2 - ближе к среднему, 3 – средней выраженности, 4 – значительно, 5- крайней степени.

Пациентка Н., 59 л. Без факторов риска

Как может протекать Covid-инфекция?
Пациенты из группы риска (диабет, гипертония, болезни сердца, легких, ожирение и др.)

Алгоритм наблюдения пациентов, перенесших пневмонию COVID-19, после выписки из стационара

Примечание к таблице:
* - указаны рекомендуемые сроки. При тяжелых пневмониях рекомендуется 2 этапа реабилитации: 1 этап - либо в многопрофильном стационаре при необходимости дальнейшего наблюдения и лечения, либо на дому согласно видеорекомендациям реабилитолога или специалиста ЛФК; 2 этап - в поликлинике либо в санаторно-курортных условиях. Необходимость 2 этапа оценивается реабилитологом поликлиники, соответственно состоянию пациента устанавливается продолжительность и объем мероприятий. Пульмонолог может дать дополнительные рекомендации по реабилитации.
** - указаны рекомендуемые сроки. При ухудшении состояния вопрос о времени проведения контрольной КТ решается индивидуально. Решение о дополнительном проведении КТ принимает врач-пульмонолог при затяжном течении пневмонии.
*** - ВОП осуществляет контроль состояния пациента, симптомов, сатурации. Определяет показания для консультации пульмонолога, контролирует выполнение рекомендаций пульмонолога. Назначает лабораторные и инструментальные исследования после выписки согласно рекомендуемым срокам, расширяет назначения по показаниям (учитываются патологические изменения в стационаре).
При наличии сопутствующей патологии рекомендуется консультация профильного специалиста через 2-4 недели после выписки, коррекция базисной терапии. Следует обеспечить своевременную запись на консультацию пациентов с перенесенной тяжелой пневмонией (ответственность зав.отделением, зам.гл.врача).
**** - указаны рекомендуемые сроки консультации пульмонолога, при необходимости осуществляется раньше. При невозможности очной консультации предоставить видеоконсультирование. Дальнейшие осмотры назначаются пульмонологом индивидуально.
Алгоритм наблюдения пациентов, перенесших пневмонию COVID-19, после выписки из стационара

О чем говорят факты?
- 87,4% из 143 ранее госпитализированных пациентов имели по крайней мере 1 стойкий симптом через 2 месяца или дольше после первоначального начала и более чем через месяц после выписки.
- Только 12,6% из 143 пациентов были полностью свободны от каких-либо симптомов COVID-19. 32% пациентов имели 1 или 2 симптома, а 55% - ≥ 3.
- Ни у кого не было лихорадки или других признаков и симптомов острого заболевания
- 53,1% пациентов все еще испытывали усталость, 43,4% - одышку, 27,3% - боль в суставах и 21,7% - боль в груди, 44,1% сообщили об ухудшении качества жизни (QOL) по визуальной аналоговой шкале EuroQol.
Carfì A, Bernabei R, Landi F; Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA. Published online July 9, 2020. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2768351. Accessed July 13, 2020. Article full text.
«Мы видим пациентов, которые впервые были диагностированы в марте или апреле и все еще имеют симптомы в июле. Даже бессимптомные люди уже показывают рубцы на легких при визуализации».
«Постоянные симптомы гораздо хуже проявляются у пациентов с COVID, чем у пациентов с гриппом. Даже больные гриппом, которые провели время в отделении интенсивной терапии, полностью выздоравливают…»
Zijian Chen, MD, an endocrinologist and medical director of Mount Sinai Health System's Center for Post-COVID Care in New York, New York.

Самые распространенные синдромы в постковидном периоде:
Management of post-COVID Symptoms: Experiences from the Center for Post-COVID Care in NYC. 15 Sept. 2020
- респираторные
- неврологические
- кардиальные

Кардиальные симптомы при постковидном синдроме:
Боль и тяжесть в груди
Боль в грудной стенке
Перикардит
Миокардит
ОКС
Тромбоэмболии
Сердцебиение и тахикардия
Дисавтономия и Постуральный Ортостатический Тахикардиальный синдром (ПОТС)
Аритмия
Укорочение вдоха
Остаточные изменения в легких
Поражение миокарда
Тромбоэмболии
Сочетанное поражение легких и сердца
Нарушение толерантности к нагрузкам
Проверить СРБ, тропонин, pro-BNP, Д-димер
ЭКГ
ЭХО-КГ
КТ/МРТ в ангиорежиме
ЭЭГ по показаниям
Тест с 6мин. ходьбой
Management of post-COVID Symptoms: Experiences from the Center for Post-COVID Care in NYC. 15 Sept. 2020

Management of post-COVID Symptoms: Experiences from the Center for Post-COVID Care in NYC. 15 Sept. 2020
Энцефалопатия – что делать
Острый период:
токсические метаболические нарушения (гипоксия, гиперурикемия, гипер/гипогликемия, гипер/гипонатриемия и др.)
Признаки поражения ЦНС (на аутопсии находят коронавирусное повреждение эндотелия сосудов ГМ, случаи менингоэнцефалита, геморрагического некротизирующего энцефалита). Неясно поражение ЦНС в нетяжелых случаях.
Постковидный «туман мозга»
Остаточные эффекты после токсического и метаболического нарушений.
У пожилых – прогрессирование нейродегенеративных процессов.
Для легких форм КВИ может быть нарушение сна, настроения, нагрузок.
«Туман в голове» – не обязательно связан с КВИ (дефицит вит В12, щитовидная дисфункция, др.инфекции)
Лечить токсические и метаболические нарушения
КТ головы для исключения инсульта
ЭЭГ по показаниям
проверить вит. В12, ТТГ, ВИЧ, RW

Почему возникают стойкие поражения легких после COVID-19?
Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС)
Цитокинопатическое поражение легких, индуцированное вирусом
Токсическое воздействие химических препаратов
Высокое давление дыхательных путей
Гипероксическое токсическое воздействие при ИВЛ
+ тромбоваскулярный синдром

КТ пациента с COVID-19
Субплевральные участки матового стекла в нижней доле слева (стрелка).
3 недели спустя быстрое прогрессирование и формирование зон фиброза (стрелки).
Spagnolo P., Balestro E., Aliberti S. et al. Pulmonary fibrosis secondary to COVID-19: a call to arms? //Lancet Respir Med. 2020; (published online May 15.)https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30222-8

Легочные симптомы при постковидном синдроме:
Боль и тяжесть в груди
Плевральные боли (остаточный фиброз, затяжной фибринозный плеврит)
Тромбоэмболии
Одышка, тахипное
Дисрегуляция дыхания
Ограничение емкости вдоха
Усиление одышки при ТЭЛА
Обострение фоновых респираторных заболеваний (ХОБЛ, БА и др.)
Нарушение толерантности к нагрузкам
Оценка степени одышки по шкалам Борга или MMRC.
Пульсоксиметрия с нагруз.тестами.
Проверить СРБ, ОАК, Д-димер.
УЗИ плевральных полостей
ЭКГ
ЭХО-КГ
КТ в ангиорежиме при подозрении ТЭЛА
Тест с 6мин. ходьбой
Management of post-COVID Symptoms: Experiences from the Center for Post-COVID Care in NYC. 15 Sept. 2020

Мониторинг одышки

Спасибо за внимание!

Выводы по амбулаторному наблюдению:
Тщательное наблюдение с ведением чек-листа.
Оценка динамики первого периода болезни.
Повышенное внимание в группе риска.
Выбор тактики дальнейшего лечения в зависимости от динамики 1-го периода и факторов риска.
Стационар на дому как форма ведения больного с КВИ средней степени тяжести
Персонифицированный подход к лечению.
Продолжить активное наблюдение пациентов после выписки согласно клиническому протоколу.