Беременность и острый аппендицит

«Часто хирург не хочет оперировать беременную из-за боязни индуцирования родов и потери плода. Такая позиция является грубейшей ошибкой, приводя к очень высокой частоте развития перфоративного аппендицита. Лучшим правилом при подозрении на острый аппендицит является лечение пациенток, таким образом, как если бы они не были беременны»
L.М. Nyhus и соавт.,
«Боль в животе: Руководство по неотложной диагностике» 1996 г.

Актуальность
Острый аппендицит (ОА) является наиболее частым хирургическим заболеванием во время беременности - встречается в 0,05-0,13% случаев, а также остается одной из самых спорных диагностических и лечебных проблем, угрожающей жизни матери и плода. [Федоров И. В. 2010 г., Фрилэнд М. 2010 г., Шапкин Ю.Г. 2012 г.]
Летальность при ОА у беременных в 10 и более раз выше, чем вне беременности, и составляет 2,5-3,0%, а при осложненном ОА до 17%. При неосложненном ОА перинатальные потери составляют около 2-17%, а при перфорации отростка увеличиваются до 19-50%. [Стрижаков А.Н. 2006 г., Шаймарданов Р.Ш. 2011 г., Шапкин Ю.Г. 2012 г.]

У беременных ОА встречается в 0,05-0,13% случаев. Наиболее часто он возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%). [Самойлова Ю.А. 2007 г., Рычагов Г.П. 2011 г.]

Этиология
ОА возникает из-за АФО беременной:
Растущая матка
Склонность к запорам
Иммуносупрессия
Предрасположенность к сосудистым тромбозам и спазмам.
+ теории возникновения ОА

Положение слепой кишки в различные сроки беременности

Патогенез
Развитию воспалительного процесса способствует застой содержимого в appendix vermiformis, вызываемый различными причинами (перегиб, сдавление). При этом в нем повышается внутрипросветное давление и возникает гемостаз в сосудах стенки, что ведет к ухудшению ее питания и усиленному размножению патогенной флоры.
К предрасполагающим факторам относят питание и различные варианты расположения аппендикса в брюшной полости.

Клиническая картина
«Классическая картина» ОА в первой половине беременности наблюдается в 25%.
Во II половине беременности характер течения заболевания зависит от АФО.
Общеклиническая симптоматика: боль в животе, увеличение частоты Ps, подъем температуры тела, рвота, вздутие живота, колики, одышка, затрудненное дыхание.

Характерными симптомами во время беременности по Самойловой Ю.А. 2007 г., являются:

Диагностика
Правильный диагноз до госпитализации ставится не более чем в 1/3 наблюдений.
Тщательный сбор, детализация жалоб больной и анамнеза заболевания.
Выявление для ОА характерных симптомов.
Ректальное и вагинальное исследование.
Лабораторные исследования.
Исключение заболеваний, симулирующих острую патологию в брюшной полости

К минимальным лабораторным исследованиям, позволяющим установить диагноз острого аппендицита, относят:
Общий анализ крови (динамическое исследование лейкограммы выявляет: лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, лимфоцитопения), мочи, определение лейкоцитарного индекса интоксикации.
Рассматривать и интерпретировать лейкоцитоз следует только вместе с клиническими проявлениями болезни.
Дополнительные методы исследования: эхография, допплерометрия, кардиотокография, лапароскопия.

Дифференциальная диагностика
Локализация, характер, интенсивность и частота возникновения боли заставляет предполагать патологию:
абдоминальную,
акушерско-гинекологическую,
урологическую,
других органов и систем.
Необходимо исключение заболеваний, симулирующих острую патологию в брюшной полости с помощью проведения дополнительных исследований в динамике с учетом тщательно собранных и детализированных аnamnesis morbi, жалоб.

Лечение
Экстренная госпитализация в х/о
Данные литературы в выборе метода анестезии неоднозначны. Используют спинномозговую, эпидуральную анестезию и общее обезболивание.
Хирургическое вмешательство при ОА и его осложнениях во время беременности должно быть адекватным тяжести патологического процесса в брюшной полости, технически простым, максимально атравматичным.

В связи с этим рациональным хирургическим доступом во время беременности следует считать:
в I триместре - типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области (по методике Волковича-Дьяконова); возможно использование оперативной лапароскопии;
во II триместре - параректальный доступ; выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до 24 недели беременности (доступ должен быть широким, 7-9 см);
в III триместре и осложненных формах острого аппендицита (независимо от срока гестации) - срединная лапаротомия.

Осложнение беременности при ОА
Акушерские
Невынашивание беременности ( в раннем п/о периоде наблюдается у 89,62% и сохраняется на протяжении гестации у 68,3% беременных).
Развитие ФПН
Инфицирование плода
Перинатальная заболеваемость.
Кровотечения
Гибель плода
Хирургические
Перфорация кишки
Перитонит
Аппендикулярный абсцесс
Септический шок
П/о инфекционные процессы
ОКН
Кишечные свищи
Плевропневмония
После аппендектомии возникают у 17% беременных

Введение беременности после аппендектомии
С целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений и внутриутробного инфицирования плода беременным, независимо от гестационного срока и клинико-морфологической формы острого аппендицита, после аппендэктомии показано проведение антибактериальной терапии, которая проводится в I триместре -полусинтетическими пенициллинами, а во II и III триместрах -полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами.

I триместр беременности
физический покой, соблюдение режима «bed rest»;
психотерапия, седативные средства: отвар пустырника, валерианы;
спазмолитическая терапия: но-шпа по 0,04 г 3 раза в сутки, свечи с папаверином гидрохлоридом 0,02 мг 3-4 раза в сутки;
при появлении клинических симптомов угрозы прерывания беременности и ЭХО признаков повышенного тонуса миометрия после 7-8 недели беременности использование прогестагенов (утрожестан, дюфастон);
при наличии мажущих кровянистых выделений и ультразвуковых признаках частичной отслойки хориона после 5 недели беременности необходимо использовать малые дозы эстрогенов.

II и III триместр беременности
Проводится токолитическая терапия, включающая:
проведение инфузионной терапии 25% сульфатом магния на операционном столе во время хирургического вмешательства, с последующим продолжением в послеоперационном периоде;
применение таблетированных форм (β2-адреномиметиков в суточной дозе 3 мг (гексопреналина) в сочетании с блокаторами кальциевых каналов;
при развитии преждевременных родов в раннем послеоперационном периоде показана профилактика глюкокортикоидными препаратами респираторного дистресс-синдрома у новорожденных;
при купировании симптомов угрозы прерывания беременности применение таблетированных форм β2-адреномиметиков в течение 21-30 дней;
физический покой, соблюдение режима «bed rest»;
применение β2-адреномиметиков и прогестагенов;
дополнительные корректирующие средства угрозы прерывания беременности - спазмолитические и седативные препараты (по схеме, как в I триместре беременности);

Беременным после аппендэктомии с целью профилактики развития фетоплацентарной недостаточности показано проведение терапии актовегином по 200 мг 3 раза в день, в сочетании с курантилом или тренталом по 100 мг 3 раза в день в течение трех недель.
Методом выбора родоразрешения в раннем п/о периоде является ведение родов через естественные родовые пути.
Показано клинико-лабораторное и эхографическое обследование новорожденных от женщин, перенесших аппендэктомию, с клиническими признаками фетоплацентарной недостаточности.