Доброкачественные заболевания шейки матки

Шейка матки формируется на 12-16 неделе внутриутробного развития путем слияния парамезонефральных каналов.
Она делится на две части: надвлагалищную и влагалищную.
Влагалищная часть шейки матки покрыта МПЭ, который представлен четырьмя слоями: базальным, парабазальным, промежуточным и поверхностным.
Цервикальный канал – около 8 мм в диаметре и выстлан одним слоем цилиндрических клеток (железистых) клеток, которые являются продолжением эпителиальных клеток эндометрия.
На уровне наружного зева находится область стыка МПЭ и ЦЭ. В этом месте ЦЭ дополняется слоем резервным клеток. Резервные клетки обладают полипотентными свойствами, обеспечивая регенерацию ЦЭ или МПЭ. В процессе пролиферации эти клетки могут образовывать метаплазированный МПЭ.
Анатомо-физиологические особенности шейки матки

Характер изменений в эпителии и строме имеет функциональный характер и зависит от фазы менструального цикла.
Анатомо-физиологические особенности шейки матки

Доброкачественные заболевания шейки матки – морфофункциональные изменения слизистой шейки матки воспалительного, посттравматического и дисгормонального характера, при которых сохранена нормоплазия эпителия.
Эпидемиология
Доброкачественные процессы в шейке матке в структуре гинекологических заболеваний занимают 25-45%. Частота выявления патологии шейки матки во время профилактических осмотров не превышает 25%.
Определение и эпидемиология

Вирус папилломы человека (ВПЧ). Мишенью для воздействия ВПЧ является зона трансформации. Койлоцитоз сопутствует цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени.
Наличие урогенитальной инфекции, ИППП, дисбиоза влагалища
Изменения гормонального гомеостаза. Высокий уровень андрогенов и прогестерона нарушает процессы дифференцировки МПЭ. Гиперэстрогения приводит к усиленной пролиферации всех слоев МПЭ, утолщению эпителиального покрова, усиленному ороговению.
Травматические повреждения шейки матки способствуют нарушению межклеточных взаимодействий, метаболических процессов, трофики тканей и создают благоприятные условия для активации условнопатогенных и патогенных микроогранизмов.
Этиология и патогенез

Ранее начало половой жизни (морфологическая и функциональная неполноценность МПЭ)
Наличие большого числа половых партнеров (высокий риск возникновения инфекционных заболеваний)
Иммунодефицитные состояния (снижение противоопухолевого иммунитета)
Курение (никотин способен накапливаться с цитоплазме клеток ЦЭ и оказывать канцерогенное действие)
Применение комбинированных оральных контрацептивных препаратов более 10 лет
Отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям, особенно органов репродуктивной системы
Факторы риска:

N72 Воспалительная болезнь шейки матки:
Цервицит
Эндоцервицит с/без эрозии или эктропиона
Экзоцервицит
N84.1 Полип шейки матки
Полип слизистой оболочки шейки матки
N86 Эрозия и эктропион шейки матки
Декубитальная (трофическая) язва шейки матки
Выворот шейки матки
N88. Другие невоспалительные болезни шейки матки
N88.0 Лейкоплакия шейки матки
N88.1 Старый разрыв шейки матки
Спайки шейки матки
N88.2 Стриктура и стеноз шейки матки
Классификация

Эктопия шейки матки – участок влагалищной части шейки матки, высланный цилиндрическим эпителием.
Клинические симптомы: слизистые выделения из половых путей, контактные или межменструальные кровянистые выделения.
Эктопия шейки матки

Гинекологическое обследование.
При осмотре с помощью зеркал определяется участок ярко-красного цвета различной величины и формы, расположенный вокруг наружного зева, окруженный бледно-розовой слизистой, контактно кровоточащий.
РКС: раствор уксусной кислоты позволяет четко дифференцировать МПЭ и ЦЭ; при проведении пробы Шиллера функционально полноценный МПЭ равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет, ЦЭ – не окрашивается или окрашивается слабо.

Цитологическое исследование: клетки МПЭ и ЦЭ с признаками пролиферации или без них; при эпителизации эктопии – клетки МПЭ, ЦЭ и МЭ.
Морфологическое исследование: поверхность эктопии покрыта ровным пластом ЦЭ. Формирование железистых структур отсутствует или выражено слабо (железистая гиперплазия). Возможно разрастание железистого эпителия с наличием «пышных», ветвящихся, образующих складки желез, просвет которых выслан ЦЭ, обильно продуцирующим слизь (резервноклеточная гиперплазия); при эпителизации эктопии – среди ЦЭ отмечается разрастание МПЭ с различной интенсивностью (плоскоклеточная метаплазия).
Лечение: диспансерное наблюдение; при обширной эктопии, наличии персистирующей инфекции и других жалоб пациентки – противовоспалительное лечение и подготовка к криодеструкции или лазеркоагуляции.

Полипы шейки матки – очаговая пролиферация слизистой цервикального канала.
Клинические симптомы: кровянистые выделения (контактные, межменструальные) или отсутствуют.
Полипы шейки матки

Гинекологическое обследование. При осмотре с помощью зеркал определяется образование с гладкой или неровной поверхностью, розового, багрового, ярко-красного цвета; чаще полипы одиночные; при перекруте ножки полипа отмечаются гиперемия, кровоизлияния и очаги некроза.
РКС: образования различной формы и размера; на уксусную кислоту и Люголь реагирует эпителиальный покров полипов. Если полип покрыт ЦЭ при обработке раствором уксусной кислоты происходит побеление эпителия и спазм мелких сосудов, при обработке раствором Люголя – эпителий не окрашивается. Если поверхность полипа выстлана МПЭ, то происходит равномерное окрашивание в темно-коричневый цвет. При сочетании МПЭ и ЦЭ на поверхности полипа наблюдается неравномерное окрашивание и выявление зон стыков эпителиев.

Цитологическое исследование: оценивают только железистую часть полипа; полипы могут быть покрыты МПЭ, ЦЭ, МЭ.
Морфологическое исследование: полипы состоят преимущественно из железистой или фиброзной ткани, железы распределяются равномерно или располагаются на поверхности; строма может состоять из рыхлой соединительной ткани, богатой лимфоидными клетками, или фиброзной, бедной клетками; при нарушении целостности полипа присоединяется воспаление; могут отмечаться признаки плоскоклеточной метаплазии.

Лечение: хирургическое удаление полипа с коагуляцией ложа, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и матки (в раннем репродуктивном периоде, при отсутствии патологии со стороны матки, возможно, ограничиться выскабливанием цервикального канала).

Эндометриоз шейки матки – разрастание ткани морфологически и функционально схожей с эндометрием в шейке матки.
Клинические симптомы – меноррагия, менометроррагия, мажущие кровянистые выделения до и после менструации.
Гинекологическое обследование. При осмотре с помощью зеркал накануне или во время менструации видны кистозные включения различной величины красного или багрового цвета, из которых выделяется кровь.
Субэпителиальный эндометриоз

РКС: очаги эндометриоза определяются в виде «пятен» или кистозных полостей, покрытых МПЭ, во время менструации визуализируются выводные протоки.
Цитологическое исследование: скопление клеток железистого эпителия эндометриального типа.
Морфологическое исследование: наличие желез и стромы эндометрия, отложение гемоседерина.
Лечение: динамическое наблюдение; при наличии сопутствующей гинекологической патологии – оперативное лечение с последующей гормональной терапией (по показаниям).

Простая лейкоплакия – морфо-функциональные нарушения слизистой шейки матки, характеризующиеся потерей способности гликогенообразованию и наклонностью к ороговению.
Клинические симптомы: отсутствуют.
Гинекологическое обследование с помощью зеркал позволяет выявить тонкую белесоватую пленку с четкими границами.
Простая лейкоплакия

Цитологическое исследование: скопление клеток плоского эпителия с явлениями пара- и гиперкератоза.
Морфологическое исследование: утолщение эпителиального пласта, гиперкератоз, паракератоз, акантоз.
Ведение: динамическое наблюдение; при наличии сопутствующей патологии шейки матки (деформация и гипертрофия шейки матки, длительно текущий воспалительный процесс, обширная эктопия) – ножевая биопсия шейки матки с последующей лазеркоагуляцией, криодеструкцией или пластикой шейки матки.

Экзоцервицит – дефекты МПЭ, вследствие развития инфекционно-воспалительного процесса. При поражении и внедрении микробов в цервикальный канал вследствие разрыхления экссудатом слизистой пробки наблюдается эндоцервицит.
Клинические симптомы – выделения (слизистые, гноевидные), кровоточивость шейки матки, лейкорея.
Гинекологическое обследование. При осмотре с помощью зеркал отмечается отек, гиперемия шейки матки, эктопия, наличие кровоизлияний и изъязвлений, истончение и дефекты МПЭ; в редких случаях шейка матки может быть визуально не изменена.
Воспалительные заболевания шейки матки

РКС: диффузные или очаговые дефекты МПЭ, усиление сосудистого рисунка, гиперемия слизистой. При обработке уксусной кислотой слизистая бледнеет, сосуды сокращаются; проба Шиллера – слабая окраска поврежденного эпителия.
Морфологическое исследование: дефект эпителиального пласта, усиление эксфолиации эпителиальных клеточных элементов, отек и экссудация клеток воспаления; инфильтрация стромы лейкоцитами, лимфоцитами, плазмацитами, часть клеток проникает между эпителиальными клетками в просвет шеечных желез.

Цитологическое исследование: выявляются дегенеративные изменения клеток (цитолиз, кариолизис, кариорексис, кариопикноз, нарушение структуры хроматина, увеличение размеров ядра). Появляются клеточные элементы воспаления (нейтрофильные гранулоциты, эозинофильные гранулоциты, гистиоциты, макрофаги, лимфоидные и призматические клетки). Выявляется наличие условно-патогенных или патогенных микроорганизмов, койлоцитоз. В случае начала репарации отмечаются клетки с крупным ядром в скоплениях, без наслоения, фибробласты, эндотелиоциты.
Лечение. Антибактериальная терапия с учетом выявленного возбудителя, иммуностимулирующая терапия, антимикотики, эубиотики.

Эктропион – выворот неизмененной слизистой цервикального канала и перемещение ее во влагалище, вследствие чего она становится подвержена влиянию различных травматических воздействий.
Клинические симптомы: отсутствуют.
Гинекологическое обследование. При осмотре с помощью зеркал определяется ярко-красная гиперемия вокруг цервикального канала.
Эктропион

РКС: четкость границ эпителиев, ярко-красная зернистая поверхность, контактно кровоточащая; атипический эпителий.
Цитологическое исследование: картина хронического воспалительного процесса типа лимфоцитарного эндоцервицита.
Морфологическое исследование (затруднено): гиперплазия мышечных волокон, фиброзная ткань; отсутствие гиперплазии и пролиферации тканей, явления воспаления и изъязвления слизистой; выраженная гиперплазия и пролиферация, аналогичные с эктопией; разрастание атипического эпителия с отсутствием или наличием деструирующего роста.
Лечение. Оперативное: конизация или ампутация шейки матки.

Истинная эрозия – некробиоз и десквамация МПЭ вследствие травматического повреждения.
Клинические симптомы: отсутствуют.
Гинекологическое обследование. При осмотре с помощью зеркал виден дефект МПЭ ярко-красного цвета, контактно кровоточащий.
Истинная эрозия

РКС: дефект МПЭ ярко-красного цвета, с четкими контурами, с завернутыми краями на фоне неизмененной слизистой или на фоне очага воспаления, незаконченной зоны трансформации.
Цитологическое исследование: клетки всех слоев МПЭ (преимущественно базальные и парабазальные клетки); иногда – резервные клетки, эритроциты.
Морфологическое исследование: дефект МПЭ, в подлежащей строме – лимфоплазмоцитарная инфильтрация, грануляционная ткань.

Ведение: в репродуктивном и перименопаузальном периодах динами- ческое наблюдение в течение 1-2 недель; в постменопаузе и при отсутствии эпителизации в течение 1-2 недель – ножевая биопсия шейки матки и раз- дельное выскабливание матки (в репродуктивном периоде при отсутствии патологии со стороны матки – выскабливание цервикального канала.

1) Первичная
Не раннее начало половой жизни
Использование барьерных методов контрацепции
Своевременная диагностика и лечение сопутствующей гинекологической патологии
2) Вторичная
Скрининговое обследование
Своевременное лечение доброкачественных заболеваний шейки матки, профилактика рецидивов
Скрининг – профилактические осмотры, проведение расширенной кольпоскопии, УЗИ органов малого таза. цитологическое исследование мазков с шейки матки.
Профилактика доброкачественных заболеваний шейки матки.

Учебное пособие для врачей «Заболевания шейки матки. Клиника, диагностика, лечение.» Т.В. Овсянникова, И.О. Макаров, Н.А. Шешукова, И.А. Куликов
Клинические рекомендации «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактика рака»
Учебник «Гинекология» В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.С. Гаспаров
Список использованной литературы