Острый живот в гинекологии. Этиопатогенез, клиника, диагностика

Неотложные состояния в гинекологии
Острый живот — клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи.

Группы заболеваний внутренних женских половых органов, при которых возникает клиника острого живота:
1. Острые кровотечения из внутренних половых органов:
• внематочная беременность;
• апоплексия яичника;
• травматические повреждения матки (ятрогенного или криминального происхождения).
2. Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов:
• перекрут ножки опухоли яичника;
• нарушение питания фиброматозного узла.
3. Острые гнойные заболевания внутренних половых органов с последующим развитием перитонита:
• пиосальпинкс и пиовар, гнойная тубоовариальная опухоль;
• пельвиоперитонит;
• распространенный перитонит.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Перфорация матки может быть:
Полная (повреждается вся стенка матки):
-неосложнённая (без повреждения органов малого таза и брюшной полости);
-осложнённая (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и других органов).
Неполная (при этом серозная оболочка матки остается неповреждённой).
ЭТИОЛОГИЯ
Причина перфорации матки — несоблюдение техники внутриматочного оперативного вмешательства. Факторами риска возникновения перфорации матки могут быть острое и хроническое воспаление матки, рубец на матке после оперативных вмешательств, частые или недавние (до 6 мес) операции на матке, в т.ч. медицинские аборты и диагностические выскабливания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пациенты обычно предъявляют жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры (обычно до 37,5 °С), слабость и головокружение. При значительной кровопотере отмечают снижение АД, тахикардию, бледность кожи.
Если перфорационное отверстие прикрыто какимнибудь соседним органом малого таза или брюшной полости (например, большим сальником), клиническая картина заболевания имеет стёртые клинические симптомы.

Острый гнойный сальпингит — это воспаление маточной трубы с её нагноением.
Гнойный тубоовариальный абсцесс — гнойное расплавление маточной трубы и яичника с образованием единойполости, окружённой пиогенной капсулой.

Гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные образования в острой стадии воспаления имеют сходную клиническую картину и напоминают симптомы специфического процесса с нагноением (гонорея). Если причину выяснить не удаётся, то гнойный сальпингит начинается остро с повышения температуры, тахикардии, острых болей локального характера в левой или правой гипогастральной области, иррадиирующих в поясницу, прямую кишку и бедро на стороне поражения.

Пельвиоперитонит — воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пельвиоперитонит начинается остро, ведущий симптом — резкая боль в нижних отделах живота. Отмечают значительное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38–39 °С, гиперемию лица. Возникают тахикардия, признаки общей интоксикации, сухость во рту, однократная рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины ниже пупка и над лоном. Больные жалуются на болезненность при мочеиспускании и дефекации. В анализах — лейкоцитоз.
.

Что нужно предпринять
1. Больного надо уложить в постель и предложить ему принять любую удобную позу. Это поможет немного уменьшить боль, кроме того, если вдруг пациент потеряет сознание, он избежит возможных травм.
2. На живот положить холод. Это уменьшит боль и замедлит развитие воспалительного процесса. Можно использовать специальный пузырь со льдом, лед из морозильника, завернутый в полиэтиленовый пакет и полотенце, грелку с холодной водой и т.п. Холод можно держать в течение 15 минут, затем снять на 5 минут, заменив его новым и снова положить на живот. В такой последовательности повторять до исчезновения болей или до прибытия "Скорой помощи".
3. Срочно вызвать врача.
ВНИМАНИЕ!
Ни в коем случае нельзя:
1. Принимать какие-либо лекарства, алкоголь.
2. Прикладывать к больному месту грелку.
3. Делать клизму.
4. Ничего пить и есть.

При клинической картине острого живота больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение.
До момента госпитализации запрещается применять болеутоляющие и наркотические средства, антибиотики, назначать слабительные, ставить клизму. Не следует также тратить время на уточнение диагноза до госпитализации.

Контрольные вопросы
1. Каковы причины "острого живота" в гинекологии?
2. Перечислите принципы оказания неотложной помощи при заболеваниях, сопровождающихся клинической симптоматикой "острого живота".
3. Каковы клинические проявления и методы диагностики разрыва трубы?
4. Клинические проявления и диагностика перекрута ножки объемных образований яичника.
5. Дайте определение понятия "апоплексия яичника".
6. Каковы этиология и патогенез апоплексии яичника?

Задача 1
Пациентка 26 лет поступила в стационар с жалобами на слабость, головокружение, внезапно возникшие острые боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в область прямой кишки, скудные кровянистые выделения из влагалища. Из анамнеза известно: последняя менструация была 5 недель назад. При двуручном исследовании справа от матки пальпируется образование 5 х 5 см, резко болезненное, малоподвижное, тестоватой консистенции. Отмечается болезненность и нависание заднего свода влагалища.
Диагноз? Тактика ведения?

Задача 2
Больная 20 лет поступила в отделение с жалобами на резкие боли в нижних отделах живота, возникшие внезапно, после поднятия тяжести, слабость, тошноту. Из анамнеза: последняя менструация 2 недели назад. Объективно: кожные покровы бледные, чистые. АД 90/60 мм.рт.ст. Пульс 110 уд. в мин., ритмичен. ЧД – 26 в мин. Язык сухой. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в нижних отделах, больше слева. В левой подвздошной области выражен дефанс мышц передней брюшной стенки. Перитонеальные симптомы не определяются. В отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука.
Предполагаемый диагноз? Тактика ведения?

Задача 3
Пациентка 30 лет поступила в стационар с жалобами на тянущие боли в низу живота, гноевидные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 38,0ºС. Неделю назад пациентке был произведен медицинский аборт на сроке беременности 7 недель. При двуручном исследовании тело матки увеличено до 8 недель беременности, малоподвижное, болезненное при пальпации, мягковатой консистенции. Придатки без особенностей. Своды свободные, глубокие.
Диагноз? Тактика лечения?

Б-ная 30-и лет поступила в гинекологическое отделение по направлению врача ж. к., где наблюдалась по поводу кисты правого яичника размером 6х8 см. От операции отказывалась. Предъявляет жалобы на резкие боли внизу живота, появившиеся внезапно после подъема тяжести.
Состояние удовлетворительное. Пульс 85 ударов в мин. АД — 130/85 мм ртут.ст. Температура нормальная. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, при дыхании щадит нижнюю половину. В правой подвздошной области слабо выраженные симптомы раздражения брюшины.