Общие принципы диагностики заболеваний органов пищеварительной системы. Общие принципы диагностики заболеваний желудка и ДПК

*
Морфология живота

*
Выясняя жалобы у больных с гастроэнтерологической патологией, прежде всего, обращают внимание на характер болевого синдрома. Правильно оцененный болевой синдром является краеугольным камнем в понимании заболевания.
Прежде чем характеризовать боль при ГЭ патологии, вспомним механизм появления боли при патологии полых органов.
Во-первых, боль может появляться при раздражении брюшины (перитонеальная боль).

*
Когда в патологический процесс не вовлекается брюшина, боль возникает из-за того, что при спастическом сокращении гладкой мускулатуры стенки полого органа возникают расстройства кровоснабжения сокращающейся мускулатуры, появляется спастическая боль (режущая, схваткообразная).
При перерастяжении полого органа, появляется дистензионная боль (ноющая, тупая).
При локальных расстройствах гемодинамики снижается рН крови в этой зоне (закисление крови), что раздражает хеморецепторы интимы сосудов в зоне гипоксии и генерирует боль.

*
Классификация абдоминальной боли
Различают висцеральную и париетальную боль.
Висцеральная боль возникает при раздражении болевых рецепторов органов брюшной полости (ноцицепторов).
Висцеральная боль является следствием нарушения, прежде всего, моторной функции органов.
Поскольку большинство органов пищеварения - это полые органы, механизм формирования боли в значительной степени связан с нарушением тонуса их гладкой мускулатуры . Чаще – с гипертонусом, реже – со снижением тонуса и перерастяжением органа.
Ведущие механизмы боли - это спазм (спастическая боль) и/или растяжение полого органа (дистензионная боль).

*
Висцеральная боль:
- может быть схваткообразной или тупой;
- характеризуется отсутствием четкой локализации; может отличаться ритмичностью, т.е. быть связанна с приемом пищи, временем суток, актом дефекации;
- может сопровождаться вегетативными реакциями, такими как слабость, бледность, потливость, одышка;
локализация боли - часто размыта или ограничена эпигастральной, мезогастральной и другими областями;

*
при патологии пищевода, желудка, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы боль локализуется в эпигастрии;
при патологии тонкой кишки боли локализуются в мезогастрии (в области пупка);
- при поражении толстой кишки, органов малого таза боли локализуются в гипогастрии;
при вовлечении в патологический процесс парных органов (почки, придатки матки) боль локализуется в боковых отделах живота.
В месте локализации боли отмечается болезненность при пальпации.

*
Париетальная боль (соматическая):
- возникает при раздражении париетальной брюшины и четко локализуется в месте раздражения;
- боль, как правило, острая, сильная, чаще с внезапным началом, интенсивная, постоянная;
- отсутствует её ритмичность;
- ей свойственна иррадиация;
- лекарственная терапия неэффективна, а часто и противопоказана.
Париетальная боль возникает при перфорации полых органов.

*
Локализация боли. Попросить больного рукой показать место боли!
Иррадиация боли. Попросить больного рукой показать место боли!
Характер боли. Перечислить больному возможные варианты!
Продолжительность боли.
Интенсивность боли.
Постоянство и периодичность боли.
Частота появления боли.
Длительность боли.
Причины способствующие усилению боли. Установить связи боли с приемом пищи, её количеством и качеством, актом дефекации.
Факторы облегчающие боли.
Сопутствующие болям симптомы.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА

*
Диспептические явления при заболеваниях желудка и ДПК
Отсутствие (anorexia) или снижение аппетита.
Повышение аппетита («волчий аппетит», «булимия»).
Отвращение к пище,
Извращение вкуса.
Чувство быстрого насыщения.
Появление неприятного вкуса во рту.
Неприятный запах изо рта.
Нарушение глотания или затруднения прохождения пищи по пищеводу называется дисфагией (disphagia).
При функциональных спазмах пищевода больные отмечают, что проходит свободно только твердая пища, а жидкая - нет. При опухолях пищевода вначале возникают затруднения прохождения только твёрдой, а затем, при увеличении размеров опухоли, и жидкой пищи.

*
Диспептические явления при заболеваниях желудка и ДПК
Отрыжка (воздушная отрыжка – «eructatio» и отрыжка пищей или срыгивание – «regurgitatio»).
Изжога (pyrosis). Изжога связана с регургитацией желудочного содержимого с любой рН в пищевод. Она появляется даже при нейтральном и щелочном рефлюксах.
Тошнота (nausea).
Рвота (emesis, vomitus). В зависимости о причин вызвавших рвоту, выделяют:
1. рвоту центрального происхождения (патология центральной нервной системы),
2. рвоту периферическую или рефлекторную (при заболеваниях органов пищеварения – гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.) и
3. гематогенно-токсическую рвоту.

*
Ощущение «подкатывания» после еды в подложечной области, тяжесть, давление в эпигастрии.
Чувство распирания в животе (чаще – при метеоризме).
Урчание и переливание в животе.
Шум плеска в животе.
Слюнотечение или саливация.
Икота – судорожное сокращение диафрагмы, возникающее рефлекторно при нарушениях перистальтики пищевода или рефлекторно, например, при вздутии живота.
Запор (оbstipacio, constipatio) - редкое опорожнение кишечника, совершающееся реже, чем 1 раз за 48 часов.
Понос (diarrhoea) – частое, более, чем 2 раз за 24 часа, опорожнение кишечника, совершающееся чаше всего с выделением жидких каловых масс.

*

*
ПОРЯДОК ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Осмотр живота вертикальном и горизонтальном положении.
Поверхностная или ориентировочная пальпация живота.
Выявление зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда.
Перкуссия живота (поиск свободной жидкости в брюшной полости.
Аускультация живота.
Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота по Образцову - Стражеско.
Определение болевых точек и болевых симптомов.

*
Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота
по Образцову - Стражеско
сигмовидная кишка
нисходящая
слепая
восходящая
конечный отрезок подвздошной кишки
червеобразный отросток (аппендикс)
поперечно-ободочная
желудок
печень и область желчного пузыря
селезенка.

*

*

*
ОСМОТР живота: 1) наличие послеоперационных рубцов, 2) участие живота в акте дыхания.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ живота: 1) кожная гиперестезия, 2) мышечное напряжение или дефанс мышц, 3) болезненность при поколачивании живота.
ПЕРКУССИЯ живота. Перкуссия по Менделю.
АУСКУЛЬТАЦИЯ желудка.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ желудка:
1) перкуссия; 2) аускультоперкуссия;
3) аускультоаффрикция; 4) по шуму плеска (перкуторная пальпация или сукуссия); 5) глубокая пальпация.
Выявление зон ЛОКАЛЬНОЙ БОЛЕЗНЕННОСТИ в точках пилородуоденальной, Гербста, Опенховского, Боаса и Певзнера.

*
Лабораторные и инструментальные методы исследования состояния желудка и ДПК

*
Методы функционального исследования желудка занимают ведущее место в диагностике заболеваний этого органа.
Наиболее разработано исследование секреторной и переваривающей функции желудка.
С этой целью уже более 100 лет проводится изучение содержимого желудка с помощью зондов. Определяя количество полученного из желудка секрета и концентрацию в нем отдельных органических и неорганических веществ, судят о работе желудочных желез. Правильная оценка особенностей секреторной функции желудка существенно помогает в диагностике и лечении заболеваний пищеварительного тракта.

*
Исследование желудочной секреции
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ ТОНКИМ ЗОНДОМ
Общая длина тонкого зонда около 1 метра, Ø 4 – 5 мм.
Такой зонд может быть оставлен в желудке в течение 2 – 3 часов.
Толстый зонд Ø 10 – 12 мм - только для промывания желудка!
Энтеральные раздражители (пробные завтраки) :
кофеиновый Кача – раствор 0,2 г кофеина в 300,0 мл воды;
Зимницкого – 300, 0 мл 5% мясного бульона;
алкогольный Эрмана (Ehrmann) – 300,0 мл 5% р-ра этанола;
Лепорского – 300,0 мл свежего капустного сока;
хлебный Эвальда–Боаса (Ewald–Boas), состоящий из 400 мл жидкого чая или воды и 50 г черствой белой булки, накрошенной в воду;
М.П. Петровой и С.М. Рысс - 300,0 мл 7% отвара сухих капустных листьев,
эуфиллиновый – в 300 мл воды р-р эуфиллина из расчета 7 мг на 1 кг масса тела больного, но не более 500 мг;
300 мл 10% раствора хлорида натрия;
300 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

*
БЕЗЗОНДОВЫЕ МЕТОДЫ
Наиболее широко известны методы беззондового исследования желудочной секреции с использованием ионообменных смол.
Их использование ограничено теми случаями, когда применение зондовых методов не возможно из-за сопутствующих тяжёлых заболеваний – ЦВБ, тяжёлые формы ИБС, тяжёлая форма гипертонической болезни и др.
Принцип метода заключается в том, что ионообменную смолу насыщают веществом, которое в желудке замещается ионом водорода, содержащемся в желудочном соке, затем всасывается в кровь, переходит в мочу, где и определяется.
Ионообменные смолы
гастротест,
ацидотест,
диагнексблау,
гастроглазур,
феназопиридин

*
Исходя из особенностей функционирования желудка, наиболее целесообразной представляется методика исследования желудочной секреции непосредственно в полости желудка, путём измерения его пристеночной рН (J.F. McClendon, 1915).
Это единственная рекомендуемая сегодня методика исследования желудочной секреции!!!
ИНТРАГАСТРАЛЬНАЯ рН – МЕТРИЯ
Кратковременная рН-метрия;
Продолжительная (24 - 48-часовая) рН-метрия;
рН-метрия с использованием радиокапсул;
Эндоскопическая рН-метрия.

*

*
Интрагастральная рН-метрия позволяет раздельно измерять рН в пищеводе, кардии, теле желудка, в его антральном отделе и в 12 - перстной кишке.
Это позволяет оценить как кислотообразовательную функцию желудка, так и нейрализующую его функцию в антральном отделе, кислотность поступающего в 12–перстную кишку содержимого.
При проведении интрагастральной рН-метрии обычно используются парэнтеральные стимуляторы секреции. Объективно оценивается и желудочно-пищеводный рефлюкс.
Во время рН-метрии несложно определить и эффективность пероральных препаратов, например, антацидных (маалокс, гавискон и др.) и антисекреторных (ранитидин, омепразол и др.)

*
Интрагастральная рН-метрия

*
«Гастроскан-24» «АГМ-03»
«Гастроскан ГЭМ»

*
Оценка переваривающей функции
Беззондовое определение переваривающей функции желудка (десмоидная проба) заключается в оценке переваривания соединительной ткани (кетгута) в полости желудка. Первоначально исследование проводилось по методу Сали путем определения цвета мочи через 2 – 24 часа после проглатывания больным резинового мешочка, наполненного 0,15 г порошка метиленового синего и перевязанного кетгутовой нитью.
Отсутствие изменения цвета мочи указывало на анацидное состояние, а изменение цвета мочи в первые часы указывало на хорошую переваривающую способность желудка. Однако эта методика не получила распространения из-за отсутствия достаточной точности и необходимости длительного собирания мочи с последующим исследованием ее порций.

*
Более удачной, информативной методикой считается десмоидная проба, основанная на учете времени появления в слюне йода после проглатывания резинового мешочка, наполненным йодистым калием и перевязанного кетгутом.
Больному натощак дается пробный завтрак Эвальда – Боаса.
Через 40 минут после еды больной проглатывает мешочек с йодистым калием (0,4 г в порошке), перевязанный кетгутом № 0. Через 20 минут после этого через каждые пять минут начинают собирать в пробирки слюну в количестве 1 – 2 мл, в которой тотчас определяют наличие йода, добавляя 5 капель 1% раствора крахмала. Слюне дают постоять 2 – 3 минуты. Синее окрашивание слюны говорит о появлении йода в слюне. Дальнейший сбор слюны прекращают. Если за 2 часа с момента проглатывания мешочка йод в слюне не появляется, проба считается отрицательной.
При оптимальных условиях переваривания кетгута в желудке йод появляется в слюне через 23 – 33 минуты.

*
Электрогастрография
По сути своей электрогастрография очень близка к электрокардиографии. Электрогастрография позволяет изучать двигательную активность желудка в состоянии покоя и в период пищеварения. Оценка результатов электрогастрограммы делается после подсчета частоты и амплитуды регистрируемых волн.
Методика электрогастрографии весьма проста и продолжается от 2 до 24-48 часов с применением портативных носимых больным электронных устройств. На область проекции передней стенки желудка в эпигастральной области или на предплечие накладывается активный электрод. Неактивный электрод обычно фиксируется на голени.
Определяют частоту (F) и амплитуду волн (A), двигательную активность желудка - по величине энергетического коэффициента (К): К=FхA. Противопоказаний для исследования не описано.

*
ЭЛЕКТРОГАСТРОГРАФИЯ
ЭГГ-4М

*
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

*
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

Микробиота желудка
*

*

*
ДИАГНОСТИКА ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА
Микробиологические
Морфологические (гистологические и цитологические) тесты (окраска по Граму, Романовскому-Гимзе, Вартину-Старри, акридиновым оранжевым, карболовым фуксином, толуидиновым синим и др.);
Биохимические методы
а) неинвазивные - дыхательные тесты с мочевиной («Хеликтест», «Хеликсенс» и др.), в т.ч. меченной изотопами С13 или С14, N15;
б) инвазивные тесты с мочевиной и индикатором («CLO-тест», «Кампи-тест», «Хелпил бланк» и др.);
Иммунологические методы (ИФА) (АТ к Нр в крови и в кале);
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) (в биоптате СОЖ, в желудочной слизи, в кале).

*
ДИАГНОСТИКА ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА

*
ДИАГНОСТИКА ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА