Острый аппендицит. Панкреатит

Классификация
Клинико-анатомические формы аппендицита
Острый аппендицит — острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, как правило, вызванное обтурацией просвета червеобразного отростка, и протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете червеобразного отростка (анаэробов).
Острый аппендицит давностью более 2х суток — основная причина летальности. Осложнения:
аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, острый пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен) .
В зависимости от стадии воспалительного процесса
Простой (катаральный)
Флегмонозный
Гангренозный
Перфоративный

Клинические проявления
Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области.
Может иметь нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область
Реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер, умеренной интенсивности. При прогрессировании процесса боли усиливаются.
Стихание болей (гангренозный).
Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.
Иррадиация характерна лишь для атипичных форм.
Отсутствие аппетита (анорексия)
Тошнота, Рвота 1-2 кратная (рефлекторный характер)
Подъём температуры до 37-38º С (субфебрильная лихорадка)
Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания
Существуют «атипичные» формы аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности.

Клинические проявления
Аппендицит при беременности
Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных (1 случай на 700—2000 беременных).
Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.
Особенности организма женщины при беременности, влияющие на постановку диагноза и хирургическую тактику:
Стёртая клиническая картина «острого живота» вследствие гормональных, метаболических, физиологических изменений.
Смещение внутренних органов растущей маткой: аппендикс и слепая кишка смещаются краниально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка.
У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье).
Отмечают наличие положительного симптома Тараненко (усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый).

Симптомы
Симптом Кохера - Волковича - миграция болей из эпигастральной области в правую подвздошную область
Симптом Ровзинга - появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки
Симптом Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при положении пациента на левом боку
Симптом Образцова - усиление боли при надавливании на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги
Симптом Раздольского - при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области
Симптом Бартомье - Михельсона - усиление болей при пальпации в правой подвздошной области в положении пациента на левом боку

Симптомы
Болезненность в правой подвздошной области при пальпации
Напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации
Повышенная болезненность в точке Мак-Бурнея (точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей переднею верхнею ость подвздошной кости с пупком)
Симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности.

Симптом Брендо - болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки
Симптом Михельсона - усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления
Симптом Ризвана - усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе
Симптом Караваевой - усиление болей в правой подвздошной области при кашле
Симптом Долинова — усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота
Симптомы

Симптомы
Симптом Габая — в области треугольника Пти справа осуществляют давление пальцем, а затем быстро отнимают палец. В этот момент появляется усиление боли. (при ретроцекальном расположении отростка). Поясничный треугольник —ограничен снизу подвздошным гребнем, медиально — краем широчайшей мышцы спины, латерально — наружной косой мышцей живота.
Симптом Донелли - появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. (при ретроцекальном расположении отростка)
Симптом Коупа - усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку (при тазовой локализации червеобразного отростка)
Болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа (при ректальном исследовании)
Симптом Вахенгейма-Редера - появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат воспаленных органов и тканей, состоящей из червеобразного отростка, сальника, слепой кишки и прилегающих петель кишечника. Инфильтрат довольно четко формируется к 3-4 дню с момента заболевания. Дифференциальный диагноз следует проводит с опухолью слепой кишки, придатков матки и забрюшинного пространства. Операция при аппендикулярном инфильтрате противопоказана. Плановая аппендэктомия может быть выполнена через 3-6 месяцев. Рецидив приступа острого аппендицита является показанием к немедленной аппендэктомии
Аппендикулярный абсцесс диагностируется на основании ухудшения общего состояния, высокой интерметтирующей температуры, усиления локальной болезненности, увеличения инфильтрата в объеме, его размягчения. Лечение оперативное.
Если аппендикулярный абсцесс своевременно не вскрывается оперативным путем, он может явиться причиной сепсиса, разлитого перитонита.
Разлитой перитонит
Осложнения аппендицита

Причины холецистита
ЖКБ
После перенесенного вирусного гепатита
При наличии хронической очаговой инфекции (например, тонзиллита)
Паразитарных заболеваний (например, описторхоза или амёбиаза).
Развитию холецистита способствуют застой и изменение состава жёлчи, что может быть связано с особенностями питания.
Нередко холецистит сочетается с холангитом.
По течению:
Острый холецистит (калькулезный и не калькулезный)
Хронический холецистит
Острый холецистит
Катаральный
Гнойный
Флегмонозный
Гангренозный
Основные признаки острого холецистита:
Приступообразные боли в правой половине живота, отдающие в правое плечо, лопатку
Тошнота и рвота
Озноб и повышение температуры тела
Возможны желтуха и зуд кожных покровов
Парез кишечника
Холецистит

Болезненность в точке проекции желчного пузыря — точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой (при увеличении печени — с краем печени).
Захарьина: боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря.
Мерфи: больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.
Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Боль иррадиирует вниз.
Василенко - появление боли в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рёберной дуге на вдохе.
Кера — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.
Ортнера (Грекова) — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).
Боаса: гиперестезия в поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков ThXI - LI справа.
Симптом Лепена — болезненность при поколачивании согнутым указательным пальцем в точке проекции желчного пузыря.
Симптомы острого холецистита

Физикальные (пальпаторные и перкуторные) симптомы Я.С. Циммерман
Симптомы первой группы
Висцеро-кутанные рефлекторные болевые точки и зоны – характеризуются тем, что давление пальцем на органоспецифические точки кожи вызывает боль:
Болевая точка Макензи расположена в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой
Болевая точка Боаса – локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне IX-XI позвонков
Симптом Алиева - давление на эти точки вызывает боль идущую вглубь по направлению к желчному пузырю
Симптом Айзенберга-I – при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь (в область желчного пузыря).

Симптомы второй группы
Орбитальная точка Бергмана (у верхневнутреннего края орбиты)
Затылочная точка Йонаша (Латеральный край сосцевидного отростка)
Точка Мюси-Георгиевского (между ножками правой m. sternocleidomastoideus) – правосторонний френикус-симптом
Межлопаточная точка Харитонова (середина внутреннего края правой лопатки)
Симптомы третьей группы
Симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Керра
Симптом Айзенберга-II – в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при положительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.
Физикальные (пальпаторные и перкуторные) симптомы Я.С. Циммерман

Острый панкреатит
При воспалении поджелудочной железы ферменты, выделяемые железой, не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, а активизируются в самой железе и начинают разрушать ее (самопереваривание). Ферменты и токсины, которые при этом выделяются, могут попасть в кровоток и серьезно повредить другие органы, такие, как сердце, почки и печень.

Этиология
Причины панкреатита:
Желчекаменная болезнь
Отравления, травмы
Вирусные заболевания
Операции и эндоскопические манипуляции Большие дозы витаминов А и Е
Классификация
По характеру течения различают:
Острый панкреатит
Острый рецидивирующий панкреатит
Хронический панкреатит
Обострение хронического панкреатита
Градация между острым рецидивирующим и обострением хронического панкреатита весьма условна.
Острый панкреатит

По характеру поражения железы (объем поражения железы) различают:
Отечная форма (некроз единичных панкреатоцитов без образования островков некроза).
Деструктивная форма (панкреатонекроз):
Мелкоочаговый панкреонекроз.
Среднеочаговый панкреонекроз.
Крупноочаговый панкреонекроз.
Тотально-субтотальный панкреонекроз (головка, тело, хвост).
Абсолютно тотальный панкреонекроз не встречается.
Клиника
Интенсивная боль в эпигастрии, околопупочной области, боль внезапная, сильная, опоясывающая.
Иррадиация в левую половину туловища.
Рвота — неукротимая, с примесью желчи и не приносящая облегчения.
При увеличении головки поджелудочной железы — возможна механическая желтуха (проявляется желтизной кожи и окраской мочи в тёмный цвет).