Вспомогательные репродуктивные технологии и онкофертильность

История
Голубев В.А., Хватов Б.П.
Процесс оплодотворения вне организма
Рождение первого в СССР ребенка из «пробирки»
Рождение первого в мире ребенка из «пробирки»
IVF
Б.В.Леонов
В.И. Кулаков
Л.В. Адамян
Р. Эдвардс
1955-1960
1978
1985-1986

Методики
ВРТ – это методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляется вне организма
Классическое ЭКО
ЭКО-ЕЦ
ЭКО-ОД
ЭКО-СД
Суррогатное материнство
ЭКО/ИКСИ (ИМСИ, ПИКСИ)
ПРЭ (криоперенос)
ЭКО-ПГТ
*ВМИ: искусственная инсеменация спермой – репродуктивные технологии, не относятся к ВРТ

Может выполняться в естественном менструальном цикле или с применением индукторов суперовуляции
Искусственная инсеминация (ИИ)

зрелую яйцеклетку удерживают специальной пипеткой. Единичный сперматозоид удерживается и обездвиживается тонкой и острой полой иглой. Этой же иглой аккуратно прокалывают оболочку яйцеклетки. Сперматозоид вводят в цитоплазму и аккуратно вынимают иглу.
ИКСИ

Этапы ЭКО

1. Контролируемая овариальная гиперстимуляция
антиэстрогены - кломифена цитрат (изолированно применялся на ранних этапах развития ЭКО с 2-3/5 по 9 день (5 дней) в дозе до 50/100/150/ 200 мг в)
ингибиторы ароматазы - анастрозол, летрозол
Препараты гонадотропных гормонов
Менотропины: Меногон Менопур (75 МЕ ФСГ, 75 МЕ ЛГ)
ХГЧ: Хорагон (1500 и 5000 МЕ),
рФСГ (Гонал-ф, Пургеон, корифоллитропин а (Элонва)), рЛГ ( Луверис, Перговерис), рХГЧ (Овитрель)
аналоги ГнРГ – агонисты (диферелин, бусерелин, золадекс, декапептил) и антагонисты (оргалутран, цетротид)
утрожестан

Основными (базовыми) протоколами стимуляции яичников в программах ЭКО являются:
• протокол с антагонистами ГнРГ (фиксированный, гибкий);
• протокол с агонистами ГнРГ (длинный, короткий, супердлинный)

бедный ответ, высокая частота отмены цикла
умеренная частота наступления беременности
возможен бедный ответ, требуется высокая доза гонадотропинов - возможно, имеет смысл давать большую дозу
высокий риск синдрома гиперстимуляции яичников
хороший ответ на небольшие дозы ФСГ, умеренный риск СГЯ. Имеет смысл уменьшить стартовую дозу
Менее 5
5-7
8-12
12-20
Более 20

Уровень АМГ в крови/ Число антральных фолликулов и стартовая доза ФСГ
Значение АМГ, по которому можно прогнозировать нормальный ответ на стимуляцию более 4 фолликулов с результативностью 98% - 1.26 нг/мл.

1. обработка УЗ-датчика
2. адаптер подсоединяется к вакуумному апарату с прбиркой
3. в передний влагалищный свод вводится датчик с иглой
4. промыв аспирата эмбриологом
2. Трансвагинальная пункция

селективный перенос эмбрионов (1-2 шт) на 3-5-е сутки их развития (eSet)
1. ПЭ в матку осуществляется мягким катетером с инсулиновым шприцем на конце.
2. катетер с эмбрионами в культуральной среде, замкнутой пузырьками воздуха вводят в матку, не доходит до дна на 1-2 см
Учитываем: анатомические особенности, глубину полости матки, количество цервикальной слизи
3. Эмбриологический этап

-
ЭКО-ЕЦ
Минимальный риск многоплодной беременности, кровотечений
Отсутствие риска СГЯ, поздних осложнений, связанных с гормонально нагрузкой
Рецептивное качество эндометрия выше
Стоимость
Наличие сохраненной физиологической овуляции (наличие регулярного менструального цикла продолжительностью 28-35 дней и овуляции, подтвержденной УЗИ и гормональном исследовании, возраст 18-35 лет
Показана женщинам которые хотят избежать гормональные нагрузки, повышенный риск СГЯ, бесплодны по причинам трубного фактора, заб-я органов, как противопоказания
+
1 эмбрион, который может оказаться нежизнеспособным
Риск преждевременной овуляции
Риск забора ЯЦ, недостигшей достаточной зрелости
Возможность отсутствие ЯЦ в фолликуле

ЭКО-ОД
Нативный цикл
Синхронизация менструальных циклов с помощью КОК
Женщина-донор: КОГ с триггером финального созревания и ТВП
Женщина-реципиент: со 2 дня подготовка эндометрия с ЗГТ ( Эстрожель, Прогинова. Дивигель). За 1-3 месяца, по показаниям аГн-РГ (Диферелин)
ПЭ на 5 сутки культивирования
Поддержка эстрогенами до 7-9 н,
прогестероном (утрожестан) до 12-14 н
С криоконсервацией эмбрионов
С примененим криоконсервированных донорских ооцитов

Программа ПРЭ (криоперенос)
Наличие криоконсервированных эмбрионов хорошего качетсва
Наличие сред для разморозки
Отсутствие противопоказаний к вынашиванию

отсутствие матки
деформация полости или шейки матки, синехии полости матки, не поддающаяся терапии
патология, при которых вынашивание беременности противопоказано
неудачные повторные попытки ЭКО при неоднократном получении эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности
.
Программа суррогатного материнства

Онкофертильность
Криоконсервация ткани яичника
Ферротопротекторы
IVM
=не требует стимуляции
= сохранение всего пула примордиальных фолликулов
=восстановление овариальной функции
=сохранение репродуктивной функции препубертатных девочек
= полностью предупреждать транзиторную гиперэстрогению
=освобождает от необходимости отсрочить противоопухолевую терапию
=дозревания ооцитов даже из пораженного раком яичника.

Тесты
Функциональное состояние эндометрия: ERA
Анализ эндометрий женщины, куда необходимо перенести эмбрион.
Определение рецептивной стадию эндометрия на момент взятия биопсии, помогая врачу спланировать перенос в нужное время.
Перенос эмбриона: PGT-A
Тест PGT-A анализирует эмбрионы, полученные во время цикла с ВРТ.
Определяет эмбрионы с нормальным набором хромосом.
Эмбрионы с правильным количеством хромосом имеют более высокие шансы на успешную имплантацию.
JUPITER
PGT
03
0
ERA

- повышенный ХГЧ запускает каскад с вовлечением сосудистого эндотелиального фактора роста.
Осложнения
03
Синдром гиперстимуляции яичников
Инфицирование в результате пункции фолликулов
Кровотечение после пункции фолликулов
Внематочная и многоплодная беременности
02
04
01