Эписклеральное секторальное пломбирование

Секторальное пломбирование показано при нескольких рядом расположенных разрывах, при гигантских разрывах и отрывах от зубчатой линии, то есть в тех случаях, когда вал вдавления должен быть более выраженным и протяженным. В зависимости от величины и локализации разрывов выделяются и берутся на швы-держалки 2 или 3 прямые мышцы. При локализации гигантских разрывов и отрывов необходимо определять положение краев разрыва и в соответствии с этим проводить криокоагуляцию склеры и наложение швов. При секторальном пломбировании пломба располагается концентрично к экватору глаза, соответственно этому накладываются и швы.

При локализации больших разрывов и отрывов необходимо последовательно отмечать на склере проекцию верхнего и нижнего краев разрыва, а также место проекции заднего края сетчатки в зоне максимальной ширины разрыва. При отрывах от зубчатой линии до 100-120° без заворота края сетчатки секторальное пломбирование дает неплохие результаты. При локализации отрыва должны быть отмечены его начало и конец, а также задний край разрыва в 2-3 местах

В соответствии с отметками на склере проводится коагуляция. Коагуляты должны проходить вокруг разрыва на 4-5 мм шире его краев. Чем больше разрыв, тем шире должна быть зона его коагуляции.
В случаях, когда разрывы расположены вблизи от зубчатой линии или имеются отрывы, зону коагуляции следует располагать в виде дуги, охватывающей разрыв. Края этой дуги должны быть обращены к лимбу и начинаться в 6 мм от него.
Зону разрыва или отрыва, которую сетчатка при прилегании не может закрыть, коагулировать не нужно. Любая коагуляция, а особенно криокоагуляция открытого пигментного эпителия, приводит к выходу клеток эпителия в полость СТ, оседанию этих клеток на поверхности сетчатки и задней гиалоидной мембране. Такая миграция клеток пигментного эпителия является одной из основных причин развития витреоретинальной пролиферации

Иногда коагуляция должна проходить под прямыми мышцами. При этом хирург сдвигает мышцу тенотомическим крючком, а ассистент осуществляет натяжение шва-держалки в противоположном направлении так, чтобы глазное яблоко оставалось на месте. Таким образом, склера под мышцей становится доступной для проведения криокоагуляции или диатермокоагуляции. При необходимости процедура повторяется с другой стороны мышцы.

После проведения коагуляции на склеру в зоне разрыва накладываются матрасные швы мерсиленом 4-0. Шов проводится на три четверти толщины склеры концентрично лимбу. Количество матрасных швов зависит от величины пломбы. Размер пломбы, ее диаметр и длина выбираются в зависимости от величины разрыва или отрыва. При небольших пломбах, занимающих до 1/2 квадранта, бывает достаточно наложения двух швов (рис. 4.7). При пломбах большей величины требуется наложение трех, четырех и более швов. В случае необходимости пломба проводится под прямой мышцей

При секторальном вдавлении большей протяженности необходимо выпускание субретинальной жидкости. Важным моментом является выбор места для пункции субретинального пространства. Обычно пункцию делают в области наибольшей высоты отслоенной сетчатки. Дренаж нельзя делать вблизи вортикозных вен. Следует помнить, что в сосудистой оболочке вортикозная вена начинается ампулой, ранение которой может вызвать тяжелое кровотечение. Выпускание СРЖ в горизонтальных меридианах связано с риском повреждения задних длинных цилиарных артерий и нервов. После того как выбрано безопасное место для пункции, одноразовым лезвием производится сквозная склеротомия длиной 1,5-2 мм. Разрез тупо расширяют так, чтобы при большом увеличении операционного микроскопа можно было видеть сосудистую оболочку. Под значительным (16-20-кратным) увеличением крупные сосуды хориоидеи видны, и прокол можно сделать, не повреждая их. Если же это сделать трудно, разрез склеры необходимо продлить, чтобы выйти на зону, где нет крупных сосудов