Европейский конгресс кардиологов 2021: обзор новых рекомендаций ESC по сердечной недостаточности 2021 г

Если кратко:
Новый термин. Вместо «сердечная недостаточность со средней фракцией выброса» (ФВ 41-49%) теперь предложен термин «сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса» (HFmrEF)
Новый упрощенный алгоритм лечения HFrEF. К препаратам первой линии добавлены SGLT2-ингибиторы. Все 4 группы основных препаратов считаются равнозначными, выбор — за врачом.
Добавлен новый алгоритм лечения HFrEF в соответствии с различными фенотипами
Модифицирована классификация острой СН
Обновлены методы лечения большинства сопутствующих заболеваний, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая диабет, гиперкалиемию, дефицит железа и рак.
Обновлена информация о кардиомиопатиях, включая роль генетического тестирования и новых методов лечения

Обновленные рекомендации:
1. Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность необходимо сделать ЭКГ, эхокардиографию, R-графию ОГК, анализы крови (общий и биохимический, включая мочевину и электролиты), функцию щитовидной железы, гликированный гемоглобин (HbA1c), липиды, исследования железа и натрийуретический пептид B-типа (BNP/NT-proBNP). МРТ сердца рекомендуется пациентам с плохим акустическим окном на УЗИ или пациентам с подозрением на инфильтративную кардиомиопатию, гемохроматоз, некомпактность миокарда ЛЖ или миокардит.

2. В списке препаратов первой линии для ведения пациентов с HFrEF появились SGLT2-ингибиторы дапаглифлозин и эмпаглифлозин. Их назначение позволяет снизить риск госпитализации и смерти от сердечной недостаточности (класс I, уровень A).
Что интересно — новый двойной SGLT 1/2 ингибитор Сотаглифлозин пока не получил рекомендации по применению у пациентов HFrEF.

Обновленные рекомендации
3. Назначение ингибиторов SGLT2 (в рекомендациях указаны дапаглифлозин, эмпаглифлозин, сотаглифлозин, канаглифлозин, эртруглифлозин) у пациентов с сахарным диабетом позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений, почечной дисфункции и смерти.
4. Роль иАПФ/БРА, бета-блокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) осталась неизменной.
5. К препаратам первой линии (выше) могут быть добавлены петлевые диуретики в случае задержки жидкости.
6. Также новой является рекомендация рассмотреть возможность начала приема сакубитрила/валсартана у пациентов с HFrEF, ранее не получавших иАПФ (класс IIb, уровень B).

Обновленные рекомендации
7.Другие новые препараты, которые могут быть рассмотрены для отдельных пациентов с HFrEF, — это верицигуат (класс IIb, уровень B) и омекамтив мекарбил, которые могут быть рассмотрены в будущем (на данный момент не сертифицированы).

Обновленные рекомендации
8.Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) рекомендуются для первичной профилактики внезапной сердечной смерти при симптоматической ишемической или неишемической кардиомиопатии с ФВ ≤35%, несмотря на 3 месяца оптимальной терапии, если ожидаемая продолжительность жизни больше 1 года. ИКД НЕ рекомендуется в течение 40 дней после инфаркта миокарда или пациентам с ХСН ФК IV по NYHA.

Обновленные рекомендации
9. Ресинхронизирующая терапия (имплантация CRT) рекомендуется при симптоматической HFrEF с ФВ <35% при синусовом ритме с блокадой левой ножки пучка Гиса и шириной QRS более 150 мс, несмотря на оптимальную терапию. CRT также рекомендуется при HFrEF с EF <35% независимо от симптомов или продолжительности QRS у пациентов с АВ-блокадой высокой степени.
10. При острой декомпенсированной СН не рекомендуется рутинное использование инотропов при отсутствии кардиогенного шока и НЕ рекомендуется рутинное использование опиоидов. Также НЕ рекомендуется рутинное использование ВАБК при кардиогенном шоке у пациентов после инфаркта миокарда.

Другие важные изменения:
Новая терминология и рекомендации по лечению для пациентов с HFmrEF. Название категории было изменено с «сердечная недостаточность со средней фракцией выброса» на «сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса» (HFmrEF), чтобы более четко выделить эту группу пациентов. Рекомендации по поводу фармакологического лечения при HFmrEF включают диуретики (класс I, уровень C), иАПФ/БРА, бета-блокаторы, АМКР и сакубитрил / валсартан (класс IIb, уровень C).

Новая классификация острой сердечной недостаточности.
Предложена ​​таблица с четырьмя категориями клинических проявлений острой СН с информацией об основных механизмах, основной причине симптомов, возникновении, основных гемодинамических аномалиях, основных клинических проявлениях и основном лечении.

Ведение онкологических пациентов.
Пациенты, которые имеют повышенный риск кардиотоксичности, определяемый анамнезом или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, предыдущей кардиотоксичностью или воздействием кардиотоксических агентов, должны пройти оценку сердечно-сосудистой системы перед назначенной противоопухолевой терапией, предпочтительно у кардиолога с опытом в кардио-онкологии.

Ведение пациентов с сердечной недостаточностью и пороками клапанов сердца.
Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) или хирургическая замена аортального клапана (SAVR) рекомендуются пациентам с сердечной недостаточностью и тяжелым высокоградиентным стенозом аортального клапана для снижения смертности и улучшения качества жизни. Выбор между TAVI и SAVR следует делать на основе индивидуальных предпочтений пациента и учитывая возраст, хирургический риск, клинические, анатомические и процедурные аспекты, а также преимущества каждого подхода.

Сердечная недостаточность и дефицит железа.
Новым в рекомендациях по анемии и недостаточности железа при сердечной недостаточности является рекомендация о том, что все пациенты с сердечной недостаточностью должны периодически проходить скрининг на анемию и дефицит железа с полным анализом крови, концентрацией ферритина в сыворотке и TSAT (сатурация трансферрина (англ. Transferrin Saturation) или коэффициент насыщение трансферрина железом). Кроме того, для снижения риска госпитализации с сердечной недостаточностью следует рассмотреть возможность внутривенного введения препаратов железа с карбоксимальтозой железа (III) у пациентов с симптомами сердечной недостаточности, недавно госпитализированных по поводу сердечной недостаточности и с ФВ ЛЖ <50% и дефицитом железа (класс IIa, уровень B).

Сердечная недостаточность и амилоидоз. Тафамидис — рекомендация класса I для пациентов с TTR амилоидозом и симптомами СН ФК I-II по NYHA.
Ничего нового для HFpEF. В обновленные руководства не было включено никаких новых рекомендаций по лечению HFpEF. Пока нет методов лечения HFpEF, которые бы cнижали смертность.
Сердечная недостаточность и фибрилляцией предсердий. У пациентов с СН и ФП рекомендуется использовать прямые оральные антикоагулянты вместо антагонистов витамина К, за исключением пациентов с механическим протезом клапана или умеренным/тяжелым митральным стенозом.