Фимоз и парафимоз у детей

Фимоз - это состояние характеризующееся суженностью крайней плоти, при котором головка полового члена не открывается совсем или открывается с трудом и болезненно.

Виды фимоза
Физиологический фимоз – вид фимоза, характеризующийся наличием эпителиальных спаек ( синехий) между головкой полового члена и крайней плотью, сформировавшихся во внутриутробном периоде, т.е. еще до рождения.
Лечения до 6 лет не требуется!!!

Патологический (рубцовый) фимоз - вторичное заболевание, развивающееся в результате повторяющихся эпизодов инфекции крайней плоти или ее травмы с последующим формированием рубцовой ткани.
Требуется хирургическое лечение!!!

Этиология
Травма полового члена,
Воспаление крайней плоти полового члена (баланопостит)
Генетическая предрасположенность к формированию фимоза в результате недостаточности соединительной ткани в организме, в частности её эластического компонента.

Историческая справка

Обрезание в Исламе
Обрезание –священный обычай , выполнение которого необходимо для принятия ислама и рассматривается как внешний символ мусульманства.
У мусульман нет единого мнения относительно возраста проведения процедуры. Пророк Мухаммед рекомендовал выполнять обрезание в раннем возрасте. Аль-Маварди заявил , что обрезание может быть выполнено с 7 по 40 день после рождения мальчика, если позволяет здоровье , но обязательно до 7 летнего возраста.
На современном этапе дело обстоит так , основная часть детей родившихся в больницах , обрезываются при выписке , остальная в 3-7 летнем возрасте.

Традиционно ритуал выполняет «мутагер»-обрезала-парихмахер. В течении процедуры мальчика удерживают в положении с раздвинутыми ногоми . Обычно используются лезвие из древесины или бритва для отсечения крайней плоти. Процедура проводиться без анестезии. Швы не накладываются. Рана посыпается пеплом древесины для остановки кровотечения .Для облегчения страданий ритуал приобретает праздничный характер-приглашаются родственники и гости. Ребенка наряжают в праздничную одежду дарят подарки ,женщины поют ритуальные песни, накрывают столы с угошениями .Однако сам ритуал может изменяться в зависимости от региона и культовых особенностей различных мусульманских стран.

Еврейское Обрядовое Обрезание
Обрезание- заключение Союза между человеком и Богом.
Под ритуальным обрезанием евреи понимают освобождение головки полового члена от всей крайней плоти по начертаниям указанным библией и Талмудом и в соответствии с формой оставленной своим потомкам Авраамом.
Еврейский способ обрезания выполнялся в течении тысячи лет , передавался от одного поколения к другому и остается фактически неизмененным.
В обязанности каждого отца входит обрезать своего сына . Обрезание отец может выполнить собственноручно или ,что чаще обратиться к обрезалам (моэль) . Полагается, что если это обязательство не выполнено, Бог накажет отца, укоротив ему жизнь. Если мальчик совершенно здоров, то операция проводиться непременно на 8-й день после рождения. Накануне новорожденный осматривается обрезалой,чтобы выяснить состояние здоровья и оценить сможет ли ребенок без вреда и опасности перенести операцию.
Относительными противопоказаниями для обрезания служили: воспаления глаз, век, афты во рту и на губах, гнойный отит, нарывы, мозговая грыжа, желтуха, лихорадка, общая или местная сыпь, судороги, рвота, понос, кровотечения.

Во время проведения ритуального обрезания должны присутствовать:1)обрезала (моэль); 2)ассистент (сандика);3) если возможно 10 мужчин не моложе 13 лет, образующих молитвенное собрание, количество их может быть меньше. Обрезать может любое опытное лицо, кроме женщин. До ритуала не допускаются иноверцы.
Ассистентом –может быть всякий совершеннолетний еврей. Должность эта почетная, поэтому в ассистенты избираются чаще почетный старик богослов или старший в семье.

Анатомическая справка

Клиника
Главный симптом фимоза –это невозможность ретракции крайней плоти!!!!
Раздувание препуциального мешка во время мочеиспускания
Болезненность и кровоточивость во время эрекции
Нарушение мочеиспускания
Воспаление на верхушке препуциального мешка
Инфецирование крайней плоти

1 степень фимоза
При первой степени фимоза в расслабленном состоянии обнажение головки полового члена не затруднено. Болезненность и затруднение ретракции препуции возникают во время эрекции.

2 степень фимоза
Вторая степень фимоза характеризуется невозможностью обнажения головки полового члена в состоянии эрекции. Эрекция сопровождается болезненными ощущениями. Ретракция препуции в расслабленном состоянии пениса может быть затруднена, а может и не вызывать проблем

3 степень фимоза
При третьей степени фимоза обнажение головки полового члена затруднено как в расслабленном, так и в эрегированном состоянии. Эрекция вызывает болезненные ощущения. Однако проблем с мочеиспусканием нет

4 степень фимоза
При четвертой степени фимоза у мальчиков и мужчин возникают проблемы с мочеиспусканием. Во время мочеиспускания моча сначала скапливается в препуциальном пространстве, при его переполнении моча вытекает тонкой струей или каплями. Обнажение головки абсолютно невозможно. Эта степень фимоза характеризуется возникновением осложнений.

Осложнения
Расстройства мочеиспускания;
Рецидивирующий баланит, постит, баланопостит;
Рецидивирующие инфекции мочеполовой системы;
Парафимоз;
Болезненная эрекция;
Синехии.

Лечение
Физиологический фимоз не требует лечения. Мальчики и их родители должны четко понимать, что ни в коем случае нельзя пытаться принудительно обнажать головку пениса.
Основные методы лечения патологического фимоза:
Консервативное:
Применение топических стероидов
Мануальная дилатация и растяжение крайней плоти;
Хирургическое лечение

Противопоказания к операции при фимозе
Остро возникшие или декомпенсированные заболевания, например, декомпенсированный сахарный диабет и др.
Острое инфекционное заболевание.
Наследственные нарушения в системе крови, например - гемофилия.
В этих случаях операция при фимозе проводится после выздоровления или стабилизации состояния пациента.
Анатомические дефекты в строении полового члена (гипоспадия или эписпадия) являются противопоказаниями к обрезанию. В этом случае производится препуциопластика, крайняя плоть сохраняется для выполнения в будущем пластической операции по коррекции аномалии.
Язвенные поражения в области половых органов. Это временное противопоказание, после лечения может быть выполнена операция.
Инфекция мочеполовой системы – временное противопоказание. После купирования инфекционного процесса возможно выполнение обрезания

Метод дорсального разреза (dorsal slit method);
Метод с использованием зажима (forceps-guided method);
Метод циркулярной резекции (sleeve resection method

Метод дорсального разреза (dorsal slit method

Крайняя плоть берется на зажимы и оттягивается на необходимое для обрезания расстояние. Далее хирург накладывает прямой зажим, предварительно проверив локализацию головки для предотвращения ее травмирования. После замыкания зажима, крайняя плоть, расположенная выше отсекается скальпелем. Далее хирург оттягивает кожу полового члена назад и накладывает фиксирующие швы, как при методе дорсального разреза. Убедившись в отсутствии кровоточивости в области послеоперационной раны, врач накладывает повязку.
Метод с использованием зажима (forceps-guided method

Метод циркулярной резекции (sleeve resection method)
Сначала хирург намечает линии разрезов на внутренней и внешней препуции, как показано на рисунках 1 и 2.С помощью скальпеля врач делает разрезы по намеченным линиям, рассекая лишь кожу и подкожные ткани – рисунок 3.
Лоскут кожи рассекается и отделяется от ствола полового члена – рисунок 3. Далее накладываются фиксирующие швы, как при предыдущих методах – рисунок 4. По окончании операции накладывается повязка.

Метод Plastibell
Зажим Plastibell – одноразовый пластиковый зажим, по форме напоминающий колокольчик, с ручкой и глубоким желобком. Данная методика не требует наложения швов.
У новорожденных и детей младшего возраста при обрезании могут использоваться методики с использованием зажимных приспособлений, таких как зажим GOMCO, зажим MOGEN, зажим Рlastibell.

Наложение асептической циркулярной повязки с оставлением открытого участка в области наружного отверстия уретры
Послеоперационное лечение
Гигиенический уход
Адекватное обезболивание
Предупреждение эрекции
Шовный материал должен рассасываться на 6-7 сутки, при необходимости удаление осуществляют не ранее 10 дня

Профилактика фимоза у детей
Оставьте крайнюю плоть в покое!
Ни в коем случае принудительно не сдвигайте крайнюю плоть!
Купание ребенка.
Частая своевременная смена памперсов предупреждает длительный контакт мочи и фекалий с кожей полового члена, а, следовательно, является одним из компонентов профилактики фимоза у ребенка.
Фимоз это заболевание, которое можно предотвратить соблюдением правил личной гигиены.