Физиологическая кровопотеря, методы расчета. Оценка кровопотери в родах

Акушерские кровотечения - любые кровотечения из половых путей женщины во время беременности или патологическая кровопотеря в родах и раннем послеродовом периоде.
Небольшое маточное кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде является физиологическим и обусловлено гемохориальным типом связи между плацентой и маткой. После начала отделения плаценты обнажаются сосуды плацентарной площадки, что является источником кровотечения. Остановка кровотечения происходит в связи с сокращением матки после выделения последа.

Акушерские кровотечения самые неотложные и драматические осложнения в акушерстве – ведущая причина материнской смертности
20 – 25% - основная
причина МС
42% конкурирующая
причина МС
78% - фоновая
причина МС
От осложнений беременности и родов
ежегодно умирают более 580 000 женщин. ¼ из них – от кровотечений
В структуре материнской смертности разных стран доля кровотечений 10 – 60%
(ВОЗ, 1995 – 2005 гг.)
Большое число случаев со значительной инвалидизацией женщин, перенесших кровотечение

Кровопотеря в родах является физиологической, если составляет около 0,3% от массы тела (250 мл). Допустимой является кровопотеря 0,3-0,5% от массы тела, но не более 400 мл. Такой объем кровопотери, как правило, переносится без осложнений. Кровопотеря более 0,5% от массы тела является патологической. Учитывая, что у беременных, рожениц и родильниц снижена толерантность к кровопотере и симптомы геморрагического шока могут развиваться уже при кровотечении 800-1000 мл, кровопотеря до 1% от массы тела расценивается как умеренная, более 1%-как массивная.

Особенности акушерских кровотечений
Характерно: быстрое нарастание объема кровопотери вплоть до критического. (>35 – 40% ОЦК) и истощение компенсаторных механизмов, связанных с особенностями гемодинамики и коагуляционных свойств крови беременных, рожениц и родильниц
Как финал общего патофизиологического процесса – развитие острой формы синдрома ДВС
Могут быть следствием акушерской агрессии, запоздалого неадекватного гемостаза
Отрицательное влияние на гемостаз оказывает неудачная программа инфузионно- трансфузионного лечения и введение больших объемов холодных сред (коагулопатия, связанная с гемодилюцией и гипотермией)
Развитию критической стадии, как правило, предшествует управляемая ситуация
Адекватное прогнозирование и профилактика потенциально снижает внезапность процесса.

Массивные акушерские кровотечения
Диагностируются при наличии хотя бы одного из следующих показателей:
кровопотеря более 1500 мл (более 1% от массы тела),
снижение ОЦК более 20%,
систолическое АД менее 90 мм рт. ст.,
ЦВД менее 5 см вод. ст.,
снижение гемоглобина более 25%.

Массивность акушерских кровотечений обусловлена:
Удельный ОЦК в матке при доношенной беременности в среднем составляет 600–800 мл / мин. (при повреждении одной маточной артерии женщина может потерять весь ОЦК менее чем за 10 мин).
Сердечный выброс к доношенному сроку – 5–7 л/мин
К концу беременности маточный кровоток составляет 15% сердечного выброса
Кровоток в спиральных артериях: 400–550 мл/мин
Кровопотеря менее 1000 мл – хорошо переносится здоровыми пациентками и плохо переносится пациентками с тяжелой анемией, заболеваниями сердца

Методы оценки кровопотери
Прямые
Непрямые

Прямые методы оценки кровопотери:
Колориметрический
Гравиметрический
Электрометрический
Гравитационный

Непрямые методы:
оценка клинических признаков
измерение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом
определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи

Колориметрический метод
основан на извлечении крови из операционного материала с последующим определением концентрации составных частей (гемоглобина) крови и пересчетом на объем излившейся крови.
К недостаткам метода следует отнести трудность извлечения крови, потребность в стандартных растворах гемоглобина и калибровочных кривых.

Гравиметрический метод
основан на допущении, что 1 мл крови имеет массу 1 г.
Существуют 2 модификации метода:
взвешивание больного
взвешивание операционного материала.
В последнем случае учитываются потери крови на простынях и халатах, потери воды с дыханием и, наконец, феномен секвестрации. Однако некоторые авторы считают, что при этом подходе недооценка операционной кровопотери может достигать 50 %.

Шоковый индекс Альговера
– отношение частоты сердечных сокращений к систолическому АД

•Определение кровопотери по гемотокриту с помощью номограммы Genkins – при этой методике величина кровопотери при кесаревом сечении составляет 750 - 950 мл.
•На показателях гематокрита основывается формула Нельсона - процентное отношение общего V кровопотери рассчитывается следующим образом

Гематокритный метод Moore
ОЦК = масса тела × 70 (или 65) (мл на 1кг/массы)
Ht факт. – определенный после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики

Гравиметрический метод -
точность зависит от интенсивности
пропитывания операционного белья кровью (ошибка 15%)
М.А. Либов (1960) предложил формулу:
где В - вес салфеток.
При кровопотери более 1 л поправка составляет не 15, а 30% (величина ошибки на околоплодные воды)

Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность, клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести :
1 степень тяжести – слабость, тахикардия – 100 уд в мин, кожные покровы бледные, но теплые САД не ниже 100 мм рт ст, гемоглобин 90г/л и более
2 степень тяжести – выраженная слабость, тахикардия – более 100 уд в мин , САД 80-100 мм рт ст, кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод ст, гемоглобин 80г/л и менее
3 степень – гемморагический шок – резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт ст. Анурия

Массивное кровотечение
Диагностировать – легко
Определить объем кровопотери – трудно. Визуально, с помощью почкообразного лотка +20%. Если нет гестоза, АГ можно шоковый индекс.
АД стабильно – до потери до 30% объема крови
Гипотония – признак серьезного осложнения

Общая ошибка: нормальное АД не исключает массивной потери крови у беременной
Доношенная беременность + 40% ОЦК
Потеря 1200-2000мл может не сопровождаться гипотензией
Ранние симптомы декомпенсации:
Тахикардия > 100уд/мин.
Ухудшение состояния плода.
Бледность, с-м бледного пятна > 2с.
Олиго- анурия.

Признаки опасной для жизни кровопотери (30% и более)
Гипотензия
Тахипное
Угнетение сознания