СПРУ - тяжелое хроническое заболевание

Спру — тяжелое хроническое заболевание, которое прежде всего проявляется упорными поносами в виде обильных пенистых белесоватых испражнений, глосситом и анемией, наблюдающейся у большинства больных.
Название заболевания означает по-голландски — пена или слюна (кал при спру имеет внешнее сходство с пеной или слюной).
Зонами распространения спру являются Индонезия, Индия, Пакистан, Цейлон, Япония, Китай и прилегающие я нему районы, тропическая полоса Африки н Америки, Средний Восток.

Этиология
Спру тропическая (тропическая диарея) — тяжелое хроническое заболевание, характеризующееся воспалительно-атрофическими изменениями слизистой оболочки, упорными поносами, глосситом и нормохромной анемией
Спру поражает преимущественно женщин, обычно в среднем возрасте, в весенне-летний период, часто во время беременности и лактации. В возникновения этого заболевания определенное значение имеют фактор питания, жаркий климат, бактериальная дизентерия, нервно-психические расстройства, эндокринные факторы и т. д.

Патогенез
Перегревание организма на фоне одностороннего, преимущественно углеводного питания может привести к чрезмерному развитию дрожжевой флоры с последующим возникновением бродильных или гнилостных процессов в кишечнике. Кроме того, в условиях жаркого климата повышается потребность организма в витаминах и белках, что связано не только с потерей их с потом и мочой, но и с изменением интенсивности обменных процессов. Подобные явления на фоне инфекционных, в широком смысле слова, поражений кишечника, могут привести к развитию хронического энтерита с последующим возникновением алиментарной недостаточности, в первую очередь, белково-витаминной, обусловливающей возникновение спру.

Однако этиология и патогенез настоящего заболевания остаются до конца неясными.

Клиника и симптомы
Различают: 1) тяжелые, 2) терминальные, 3) средние и 4) легкие формы спру.
Тяжелая форма протекает по кахектическому, либо (реже) по отечному типу. В обоих вариантах налицо признаки алиментарной недостаточности и полигиповитаминоза с резким расстройством всех видов обмена, атрофическими изменениями и в желудочно-конечном тракте и железах внутренней секреции.

Терминальная форма характеризуется упорным поносом, глосситом, макро-мегалоцитарной анемией, развитием плюриглядулярной недостаточности, нередко стойкой ахилией.
Спру средней тяжести отличается периодическим волнообразным течением, диспепсическими явлениями, афтозным стоматитом, гингивитом; кислотность желудочного сока понижена или отсутствует, понижается функция половых желез, нередко наблюдается гипотония, анемия различной степени.

Легкая форма спру иногда протекает стерто, без явных клинических симптомов, диспепсические симптомы выражены слабо; периодически отмечается неустойчивый кашицеобразный или жидкий пенистый отул, появляющийся нередко после избыточного углеводного питания; нередки явления глоссита, наклонность к уменьшению кислотности желудочного сока и гипотонии.

Клинические проявления заболевания могут возникать не только в момент пребывания пациентов в тропических странах, но и спустя значительное время (иногда через несколько месяцев) после их возвращения.
Течение болезни может быть острым или хроническим, медленно прогрессирующим, с периодами ремиссии и обострений.
В начале заболевания отмечаются неопределенные диспепсические жалобы: ощущения урчания и переливания в животе, метеоризма, чувства жжения в языке.
Далее у больных возникает упорный понос; испражнения жидкие и пенистые, имеют белесоватый цвет (из-за высокого содержания неусвоенного жира).

При вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки присоединяются тенезмы Тенезмы - ложные болезненные позывы к дефекации, например при проктите, дизентерии
; испражнения содержат примесь слизи и гноя.
У больных наблюдается похудение, возникают признаки полигиповитаминоза; кожа сухая, гиперпигментирована.
Живот при тропической спру резко вздут, перкуторно над ним определяется громкий тимпанический звук.
Типичен эрозивно-язвенный глоссит Глоссит - воспаление языка.
; постепенно сосочки языка атрофируются, язык становится блестящим и гладким ("лаковый язык")

Основные симптомы тропического спру:
- повышение температуры тела;
- диарея, стеаторея Стеаторея - повышенное содержание в кале нейтрального жира, жирных кислот или мыл.
;
- боли в животе;
-тошнота;
- анорексия;
- общая слабость;
- по мере прогрессирования болезни развиваются признаки поливитаминной недостаточности (глоссит Глоссит - воспаление языка.
, стоматит);
- снижение массы тела;
- периферические отеки.

При осмотре живота на фоне резкого вздутия и общего истощения вырисовываются петли кишок, отмечается переливание и шум плеска.Часто наблюдается атония кишечника, дряблость стенок живота, в других случаях отмечается спастическое состояние толстой кишки.
Пальпация тонкой кишки вызывает тупую боль, особенно внизу живота.
Перкуссия живота дает громкий кишечный тимпанит.

Аускультация констатирует бурную перистальтику и урчание.
Глоссит наблюдается большей частью позже кишечных явлений, через 5 — 6 недель, но иногда он им предшествует.
Язык при каждом обострении болезни вновь воспаляется, приобретает, особенно по краям или на кончике, малиново-красный цвет, на языке, а также на краях десен появляются пузырьки, которые легко лопаются и образуют язвочки (афты). Подобные афты могут появиться на слизистой щек, твердого и мягкого нёба. Постепенно сосочки языка атрофируются, сглаживаются, и язык становится как бы лакированным. Изменения языка объясняются недостаточностью отдельных компонентов витаминов группы В (прежде всего фолиевой кислоты).

Рентгенография кишечника выявляет сглаженность рельефа слизистой оболочки, нарушения прохождения бариевой взвеси по кишечнику; иногда определяются горизонтальные уровни скоплений жидкости и газа в кишечных петлях.
Данное исследование применяется для дифференциальной диагностики тропической спру и туберкулеза тонкого кишечника.
ФГДС позволяет обнаружить воспалительные и атрофические изменения в тонком кишечнике и произвести забор биопсийного материала.
При биопсии слизистой оболочки тонкой кишки обнаруживают:
- частичную атрофию ворсин тощей кишки (редко - тотальную атрофию);
- крипты кишечника более глубокие, чем в норме; инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами;
- эпителиальные клетки увеличены, содержат крупные ядра (из-за дефицита фолиевой кислоты и витамина В 12);
- под базальной мембраной характерны жировые включения.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Общий анализ крови
Обнаруживается мегалобластная анемия, которая является следствием дефицита фолиевой кислоты и витамина В 12, уровни показателей которых снижены более чем у 60% пациентов.
Биохимический анализ крови
При тропической спру вследствие синдрома мальабсорбции, отмечаются:
-гипокалиемия;
-гипокальциемия;
-гипомагниемия;
-гипофосфатемия;
-гипоальбуминемия;
-гипохолестеринемия;
- повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Важно определять показатели метаболизма железа в организме:
- содержание железа, ферритина и трансферрина сыворотки крови;
- общая железосвязывающая способность сыворотки крови;
- расчетный коэффициент насыщения трансферрина железом.
Тест с D-ксилозой С помощью D-ксилозного теста производится оценка абсорбционной функции тонкой кишки. Больной принимает внутрь 25 г D-ксилозы, после чего в течение 5 часов собирает мочу. Если процессы всасывания в тонкой кишке не нарушены, то количество выделенной за это время D-ксилозы должно быть не менее 5 г. Позитивные результаты теста регистрируются более чем у 90% пациентов.

Копрологическое исследование
Кал собирается в течение 72 часов у пациента, находящегося на диете, содержащей 80-100 г жира. В собранном кале определяется количество выделяемого жира. В норме этот показатель составляет 7 г. Потери жира с калом при тропической спру превышают 15 г в сутки.
Также проводится исследование кала на яйца глист.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Энтеропатия у ВИЧ-инфицированных пациентов.
2. Целиакия .
3. Криптоспоридиоз.
4. Стронгилоидоз.
5. Лямблиоз.
6. Амебиаз.
7. Туберкулез тонкой кишки.
8. Диарея путешественников.
9. Висцеральный лейшманиоз.
10. Радиационная энтеропатия.
11. Кишечная лимфома.
12. Кальцифицирующий хронический панкреатит.
13. Идиопатическая мальабсорбция.

Течение и прогноз
Течение, как правило, циклическое. Болезнь, развиваясь постепенно, может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет, причем периоды обострения, наступающие обычно в весенне-летние месяцы, сменяются периодами ремиссий. Во время последних глоссит может не проходить, он не излечивается диетой, никотиновой кислотой и рибофлавином; в других случаях боли и жжение языка, его краснота появляются и в периоде ремиссии.

Цели лечения:
- коррекция белковой и поливитаминной недостаточности;
- нормализация массы тела.
Диета
Пациентам показана диета с высоким содержанием белка (140-160 г/сут.). Пища должна быть приготовлена на пару и протерта. Прием пищи - часто (4-5 раз в день), малыми порциями. Также больным требуется исключить из рациона продукты, усиливающие диарею и расстройства пищеварения.

Медикаментозное лечение
1. Антибиотикотерапия: тетрациклин (тетрациклина гидрохлорид ). Взрослые - по 250 мг 4 раза/сутки; дети старше 8 лет - внутрь 25-50 мг/сутки 2-4 раза/сутки. Возможно использование доксициклина (вибрамицин , юнидокс солютаб ) по 100 мг 2 р./сутки.
2. Витаминотерапия:
- витамин В 12 (цианокобаламин) парентерально: взрослым - 100-200 мкг/сут. в/м или п/к, в течение 5-10 дней, затем – 100-200 мкг/месяц; детям - 100 мкг/сут. в/м или п/к, в течение 10-15 дней, затем – 60-100 мкг/месяц.
- фолиевая кислота (фолацин , фолиевой кислоты табл.): взрослым - 5 мг 3 раза/сут. внутрь (можно в/м или п/к); детям – 1 мг/сут. (внутрь, в/м или п/к).

Курс лечения антибиотиками и фолиевой кислотой составляет 3-6 месяцев, до исчезновения проявлений тропической спру.
Эффективность терапии определяется путем оценки динамики анемии и веса больного.
Также проводится симптоматическая терапия.

ПРОФИЛАКТИКА
Важно информировать людей, выезжающих в страны с тропическим или субтропическим климатом о проявлениях тропической спру и о необходимости соблюдать правила личной гигиены. Также следует помнить о том, что во время поездок нельзя использовать для питья водопроводную воду и употреблять в пищу овощи и фрукты, вымытые такой водой.
При остро возникшей диарее необходимо своевременно обратиться к врачу.