Физиология и патология менопаузального периода

Определение
Климактерий/ климактерический период– это физиологический переходный период в жизни женщины, занимающий период времени между репродуктивной фазой и старостью.
Перименопауза /менопаузальный переход включает период менопаузального перехода + 12 мес. после последней самостоятельной менструации.
Менопауза – это последняя самостоятельная менструация, обусловленная возрастным снижением гормональной и «выключением» репродуктивной функции яичников
Постменопауза — период после наступления менопаузы
Климактерический синдром - симптомокомплекс ранних вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников и общего старения организма

Климактерический период
Менопауза
Перименопауза

Типы менопаузы
Естественная менопауза – угасание и прекращение фолликулярной активности яичников
Ранняя менопауза –Преждевременная недостаточность яичников – Стойкое прекращение менструации в возрасте до 40 лет, сопровождается гормональными и клиническими характеристиками менопаузы
Поздняя менопауза - стойкое прекращение менструации в возрасте старше 55 лет*
Искусственная (индуцированная) менопауза – Прекращение менструации в результате Оперативных вмешательств, применение цитостатиков и др. веществ

Перименопаузальный период
(пременопауза? менопауза?постменопауза)
--начинается с клинических проявлений нерегулярного цикла
--заканчивается 12 мес. От последней менструации
-- Период возникновения от 39 до 51 года, Средний 46 лет
-- Длительность от 2 до 8 лет, Средний 5 лет

Рис. 2. STRAW+10: стадии старения репродуктивной системы женщин

Физиологические обоснование климактерических расстройств
Истощение фолликулярного резерва
Снижение уровня эстрогенов
Гормональные изменения гипофиза
Лабораторные данные
Нарушение секреции нейрогормонов
Другие Изменения в эстроген-зависимых структур
Иволютивные изменения
Гипоталамические и лимбические изменения
↓допаминергического тонуса
↑норадренергического тонуса
Климактерический Синдром
Органы-мишени
*кожа, ПЖК
*кост.с-ма
*ССС
*Нерв.с-ма
Репродуктивная система
Метаболический синдром
Генито-Уринарный менопаузальный синдром

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Генито-Уринарный
менопаузальный синдром

Определение
Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) — симптомокомплекс, ассоциированный со снижением эстрогенов и других половых стероидов, включающий в себя изменения, возникающие в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре.

Симптомы урогенитальных Расстройств

Патогенез Генитальной патологии при ГУМС
дефицит Эстрогенов
↓
↓Продукция гликогена в Эпителиальных клетках
↓
↓ количество Лактобацилл
↓
Возрастает рН Влагалищного Содержимого
↓
↓ Защитных его свойств
↓
Появление во влагалище аэробной /анаэробной патогенной флоры.

Вульвовагинальная атрофия (ВВА)
Характеризуется резким истончением слизистой влагалища, прекращением пролиферативных процессов во влагалищном эпителии.
Клинически это проявляется сухостью влагалища, зудом, диспареунией(болезненный половой акт).

*Все структуры и механизмы, участвующие в процессе удержания мочи, являются эстроген-зависимыми. Для удержания мочи давление в уретре должно постоянно превышать давление в мочевом пузыре.

Клинические проявления Уретральных изменений
Никтурия – частые ночные позывы к Мочеиспусканию, нарушающие режим сна;
Частые мочеиспускания;
Безотлагательность позыва с недержанием мочи Или без;
Стрессорное недержание мочи (недержание мочи При физической нагрузке: кашле, чихании, смехе, Резких движениях и поднятии тяжестей);
Гиперрефлексия («раздраженный мочевой пузырь»)- частые позывы при незначительном наполнении Мочевого пузыря;
Неполное опорожнение мочевого пузыря;
Дизурия – болезненные, частые мочеиспускания.

Изменения в органах мишенях
сухость кожи;
зуд кожных покровов;
увеличение количества морщин;
ломкость ногтей;
ломкость и выпадение волос;
Увеличение количества п /к жировой клетчатки (на животе, на бедрах)
Кожа, её производные и Подкожно-жировая клетчатка
Происходят атрофические процессы, проявляющиеся уменьшением содержания воды

Изменения в органах мишенях
Постменопаузальный остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся нарушением архитектоники костной ткани и прогрессивным уменьшением минеральной плотности костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов.
Костная система
Эстрадиол, Прогестерон и тестостерон
Связываются со специфическими Рецепторами на остеобластах.
Таким образом, губчатое вещество костной Ткани является своеобразным органом- Мишенью для половых гормонов.

Изменения в органах мишенях
Изменения в половых органах:
• большие половые губы становятся дряблыми за счет атрофических изменений в коже;
• Стенки влагалища становятся гладкими, бледно-розовыми, позднее белесоватыми, изменяется степень увлажнения влагалища;
• Матка уменьшается в размерах;
• Молочные железы меняют свою форму, становятся дряблыми (гипотрофические изменения).
Репродуктивная система
Изменения в яичниках:
• уменьшение размеров;
• перестройка морфологической структуры;
• уменьшение количества фолликулов снижение продукции эстрогенов

Менопаузальный метаболический синдром
Комплекс патологических симптомов, обусловленный прекращением влияния эстрогенов на липидный, углеводный обмены и прямого действия на рецепторы, вазоактивные пептиды, простагландины, обменные процессы в соединительной ткани
Развивается постепенно

Механизмы действия эстрогенов:
Прямое действие на рецепторы к эстрогенам, вазоактивные пептиды, Простагландины, обменные процессы в соединительной ткани:
Снижение резистентности сосудистого кровотока;
Повышение индекса резистентности и индекса пульсации сосудов;
Увеличение секреции простациклина;
Снижение выработки тромбоксана;
Эффект антагониста кальция;
Повышение релаксирующего фактора эндотелия.
Влияние на метаболизм липопротеинов. Снижение атерогенного профиля:
Стимуляция образования рецепторов к ЛПНП и ускорение распада частиц ЛПНП и их Субфракций;
Повышение уровня ЛПВП, особенно фракции ЛПВП-2, -3;
Снижение уровня общего холестерина;
Снижение активности печеночной липопротеинлипазы и синтеза апопротеина А-1;
Антиоксидантный эффект на липиды;
Усиление обмена ЛПОНП.
Действие на углеводный обмен:
Повышение чувствительности к инсулину;
Увеличение секреции инсулина поджелудочной железой;
Нормализация теста на толерантность к глюкозе;
Снижение уровня глюкозы.

Клинические проявления
Артериальная гипертензия
Дислипопротеинемия
Инсулинорезистентность
Быстрая прибавка массы тела (в течение 6-12 Месяцев)
Абдоминальное отложение жира, увеличение Окружности талии

Диагностика
Критерии установления диагноза/состояния:
Анамнестические данные
Физикальное обследование
Лабораторные исследования
Инструментальные обследования

Анамнестические данные
Паспортные данные
Анамнез жизни
Жалобы (см. клинические проявления с учетом периодизации)

Физикальное обследование по ФКР

Лабораторные исследования
гормональное обследование пациенткам в случае наличия затруднений при определении стадии репродуктивного старения
исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина для дифференциальной диагностики причин олигоменореи/аменореи;
при наличии жалоб и клинических признаков ГУМС проводить молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для оценки микробиоты влагалища

Лабораторные показатели

Инструментальная диагностика
УЗИ яичников в репродуктивном возрасте
УЗИ яичников в постменопаузе

Особенности кодирования
N95 Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде:
N95.1 – Менопауза и климактерическое состояние у женщины
N95.2 – Постменопаузальный атрофический вагинит
N95.3 – Состояние, связанное с искусственно вызванной менопаузой
N95.8 - Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода
N95.9- Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные

Лечение
Общие положения
МГТ: принципы, схемы, показания и противопоказания

Общие рекомендации
Отказ от курения
Нормализация массы тела
Снижение потребления алкогольных напитков
Физические упражнения на свежем воздухе, быстрая ходьба и плавание как минимум 30 – 40
Минут за 1 занятие 3 – 6 дней в неделю
Снижение потребления поваренной соли (не более 2,5 мг/сут.)
Правильное питание, подразумевающее соблюдение баланса между количеством и составом пищи, поступающей в организм, и его потребностью в ней

Менопаузальная гормональная терапия
• Комбинированная таблетированные формы МГТ
• Таблетированный прогестин и пластырь с эстрогеном
• Таблетированный прогестин и гель с эстрогеном
• Внутриматочная система и таблетированный эстроген
• Внутриматочная система и гель с эстрогеном

1.Монотерапия эстрогенами
Проводится в непрерывном режиме женщинам с удаленной маткой, вне зависимости от фазы климактерия, для лечения климактерических симптомов и/или профилактики остеопороза. Терапия локальной/системной МГТ у женщин для купирования проявлений ГУМС.

2.Терапия гестагенами
Проводится женщинам в период менопаузального перехода для профилактики гиперпластических процессов эндометрия и регуляции менструального цикла, в постменопаузе в составе МГТ.

3.Комбинированная эстроген-гестагенная терапия
Проводится женщинам с интактной маткой в перименопаузе, но не ранее, чем через 6 месяцев после последней менструации и в постменопаузе для лечения климактерических симптомов и профилактики остеопороза в циклическом и непрерывном режимах.

Схемы лечения эстрогенами

Схемы лечения гестагенами

Схемы лечения гестагенами/ продолжение

Схемы лечения комбинированными эстроген-гестагенными препаратами

NB!!! Решение о проведении МГТ принимается Индивидуально с учетом жалоб, симптомов Эстрогенного дефицита, качества жизни и Общих показателей здоровья, а так же Учитывая индивидуальные факторы риска (возраст, длительность постменопаузы, риск Венозной тромбоэмболии, инсультов, ИБС и Рака молочной железы)

Абсолютными противопоказаниями для проведения Менопаузальной гормональной терапии являются:
Рак молочной железы;
Рак эндометрия;
Коагулопатии;
Нарушения функции печени;
Тромбофлебит;
Маточное кровотечение неуточненного Генеза
Кожная порфирия
Аллергия к ингридиентам МГТ

Относительными противопоказаниями Для проведения менопаузальной гормональной Терапии являются:
Миома матки, эндометриоз
Мигрень
Желчнокаменная болезнь
Эпилепсия
Рак яичников (в анамнезе)
Продолжительность лечения

Прекращение МГТ и сердечно-сосудистая Безопасность!
Резкое прекращение приема МГТ, особенно исчезновение Вазодилятирующего эффекта эстрадиола, может привести к Спазму коронарных артерий, который, в свою очередь, Потенциально может привести к фатальному инфаркту Миокарда.