Препараты, влияющие на артериальное давление

Факторы, влияющие на артериальное давление:
Работа сердца
Тонус периферических сосудов и их эластичность
Объем, электролитный состав и вязкость циркулирующей крови.

Гипотензивные средства — это средства, снижающие АД вне зависимости от его исходного уровня.
Антигипертензивные средства — это средства, снижающие повышенное артериальное давление при артериальной гипертензии.

Под артериальной гипертензией (АГ) понимается уровень систолического давления 140 мм.рт.ст. и выше и/или 90 мм.рт.ст. и более.
Повышенное нормальное давление 130-139/85-89
АГ – I степени 140-159 /90-99 мм.рт.ст.
пограничная 140-149/90-94 мм.рт.ст.
АГ – II степени 160-179/ 100-109 мм.рт.ст.
АГ – III степени – больше 180/больше 110 мм.рт.ст.

Артериальная гипертензия
Гипертоническая
болезнь
Симптоматическая
артериальная
гипертензия

Снижение и поддержание артериального давления на нормальном уровне позволяет предупредить развитие гипертрофии левого желудочка сердца, атеросклероза сосудов, поражение сосудов сетчатки, поражение почек. Снижается риск развития инфаркта миокарда, инсульта.

Классификация
1. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической инервации на ССС (нейротропные средства)
1.1. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров
Клофелин
Гуанфацин
Метилдофа
Моксонидин
1.2. Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы)
Пентамин
Гигроний
1.3. Средства, угнетающие адренергические нейроны на уровне пресинаптических окончаний (симпатолитики)
Резерпин
1.4. Средства, блокирующие адренорецепторы (адреноблокаторы)

Классификация
2. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему
2.1. Ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы АПФ)
Каптоприл
Эналаприл
2.2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Лозартан

Классификация
3. Сосудорасширяющие препараты прямого миотропного действия (миотропные средства)
3.1. Средства, влияющие на ионные каналы
Фенигидин
Дилтиазем
Миноксидил
Диазоксид
3.2. Донаторы окиси азота
Натрия нитропруссид
3.3. Разные препараты
Апрессин
Дибазол
Магния сульфат
4. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики)
Дихлотиазид
Фуросемид
Спиронолактон

Нейротропные средства
Принципиальный механизм их действия сходен — они снижают тонус вазомоторных центров за счет активации ядра солитарного тракта, что приводит:
к подавлению тонуса симпатической иннервации сосудов и сердца
к снижению секреции ренина.

Клонидин (Клофелин)
α2-адреномиметик, стимулирует:
1. постсинаптические α2– адренорецепторы ядер солитарного тракта (центр барорецепторного рефлекса в продолговатом мозге):
Возбуждаются центры блуждающих нервов
Возбуждаются тормозные нейроны, которые оказывают угнетающее влияние на сосудодвигательный центр
2. I1-рецепторы (имидазолиновые рецепторы)

Механизм снижения АД клонидином :
стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды
тормозное влияние вагуса на сердце
Активируются пресинаптические α2- адренорецепторы на окончаниях адренергических волокон
↓ высвобождение НА
↓ продукции ренина НО:
В больших дозах стимулируются α2- адренорецепторы во внутреннем слое кровеносных сосудов — может вызвать кратковременное сужение сосудов и АД.

Применяют Клонидин :
при гипертонических кризах для быстрого АД
- в таблетках под язык - 0,01% раствор в вену, под кожу или в мышцу
в/в — вводить в течение 5-7 мин в 10 – 20 мл физраствора
редко для лечения ГБ (при приеме внутрь хорошо всасывается)
при глаукоме назначают в виде глазных капель
обладает анальгетической активностью (во время и после операции, при инфаркте миокарда, злокачественных опухолях)
снимает опиатную и алкогольную абстиненцию
используется трансдермальная терапевтическая система (полимерный пластырь с дозировкой на 7 дней, наклеивают 1 раз в неделю)

Побочные эффекты Клонидина :
седативный и снотворный эффекты, сонливость, головокружение, снижение температуры тела
рассеянность мыслей, невозможность сосредоточиться
депрессия
снижение толерантности к алкоголю
потенцирует действие снотворных средств наркотического типа и этилового спирта (это может быть использовано в криминальных целях).
сухость во рту
Брадикардия
Ортостатическая гипотензия
Запоры, задерживает в организме ионы натрия и воду – комбинируют с мочегонными средствами
импотенция.
При прекращении лечения дозу необходимо снижать
постепенно в течение 7-10 дней во избежание синдрома «отмены» (гипертонический криз).

Моксонидин (цинт); Рилменидин
Снижает АД за счет того, что стимулирует имидозалиновые I1- рецепторы
Назначают внутрь 1 раз в сутки
Менее выражены:
Седативный эффект
•Сухость во рту
Констипация
Синдром «отмены»

Ганглиоблокаторы
Применяются при:
гипертензивных кризах
отеке легких
отеке мозга

Симпатолитики
Резерпин; Гуанетидин (Октадин)
Снижают выделение НА из окончания симпатических волокон
Понижают артериальное и венозное давление
Побочные эффекты:
Головная боль
Сердцебиение
Сонливость
Ортостатическая гипотензия
Могут задерживать в тканях воду
Эффекты, связанные с преобладающим влиянием парасимпатической нервной системы.

α-адреноблокаторы
Празозин, Доксазозин
↓артериальное и венозное давление
Доксазозин ↓ агрегацию тромбоцитов, ↓ в плазме крови концентрации триглицеридов, общего холестерина и ЛПНП ↑ содержание активного плазминогена в тканях
Применение :
ГБ, СН,
при спазмах периферических сосудов
доброкачественная гиперплазии предстательной железы (α1-адренорецепторы Доксазозин, Тамсулозин)
Побочные эффекты:
Сокращения сердца рефлекторно учащаются

Фентоламин, Тропафен
α1,α2-адреноблокаторы
Применяются :
для диагностики и лечения вторичной артериальной гипертензии при феохромоцитоме (опухоль надпочечников, продуцирующая адреналин и норадреналин)
при гипертензивных кризах

Блокаторы адренорецепторов
Избирательные блокаторы β1-адренорецепторов
бетаксолол, небиволол, талинолол, метопролол, атенолол
неизбирательные блокаторы β1- β2-адренорецепторов
пропранолол, надолол
Механизмы антигипертензивного действия:
↓ сердечного выброса и снижене систолического давления
↓ выделения ренина
восстанавливает чувствительность барорецепторного депрессорного рефлекса
↓ высвобождения норадреналина из окончаний симпатических волокон
Побочные эффекты:
Брадикардия, СН, Затруднение AV-проводимости, ↓ уровня ЛПВП в плазме крови, ↑ тонуса бронхов и периферических сосудов, ↑ действия гипогликемических средств,
↓ физической активности

α,β-адреноблокаторы
Лабеталол, Карведилол, Проксодолол
Механизмы антигипертензивного действия:
↓ сердечный выброс
↓ тонус периферических сосудов
↓ выделение ренина
При длительном применении предупреждает повышение сердечного выброса при физической и эмоциональной нагрузке
Карведилол обладает антиоксидантной и гиполипидемической активностью Проксодолол – антиишемическое, антиаритмическое действие
Вводят внутрь,
в/в при гипертонических кризах
Могут вызвать:
головокружение, головную боль
диспептические расстройства
изменения со стороны крови
↑активности печеночных ферментов

Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
Каптоприл; Лизиноприл; Периндоприл; Рамиприл; Фозиноприл; Эналаприл
иАПФ:
Снижают сосудосуживающие действия ангиотензина II
Снижают стимулирующее влияние на симпатическую нервную систему
Снижают синтез и секрецию альдостерона (увеличивается выведение натрия, задерживается калий)
Повышают уровень брадикинина (расширение кровеносных сосудов, повышение их проницаемости и повышение чувствительности нервных окончаний)
ЧСС при этом мало меняется

Преимущества иАПФ:
Расширение артериальных сосудов – ↓ ОПСС
↓ постнагрузки
↓ АД
Снижение тонуса вен (↓ давления наполнения левого желудочка – ↓ преднагрузки)
Вызывают обратное развитие гипертрофии миокарда - предотвращают дилатацию левого желудочка
↓ гипертрофию гладкой мускулатуры и фиброзные изменения в стенке артерий, улучшают регионарное кровообращение
Оказывают стойкий гипотензивный эффект
Не вызывают ортостатической гипотензии и рефлекторной тахикардии
Не характерно развитие толерантности при повторном введении

Каптоприл (капотен)
первый введенный в клиническую практику ингибитор АПФ –
при гипертензивных кризах применяется сублингвально
Эналаприл (Ренитек)
пролекарство превращается в эналаприлат (вводят в/в капельно)
Лизиноприл
назначается 1 раз в сутки, не метаболизируется в печени
Трандалоприл
высокая продолжительность действия (эффект сохраняется до 48 ч) и высокая липофильность

Остальные иАПФ обладают сходными с эналаприлом свойствами
Показания к применению:
При артериальной гипертензии
При хронической застойной сердечной недостаточности
В постинфарктном периоде (снижают смертность)
Их комбинируют с диуретиками, нитратами, блокаторами кальциевых каналов, сердечными гликозидами

Побочные эффекты иАПФ:
Артериальная гипотензия при первом применении, особенно на фоне диуретиков
Действие брадикинина:
Сухой кашель
Кожный зуд, крапивница
Ангионевротический отек
Головная боль, головокружение
Нарушение вкуса, тошнота, рвота
Диарея или констипация
Гиперкалиемия, протеинурия
Парестезии
Нейтропения
Снижение либидо

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Лозартан; Ирбисартан; Телмисартан
Препятствуют действию на ангиотензиновые рецепторы сосудов:
ангиотензина II, независимо от того, где он образовался
симпатической иннервации,
коры надпочечников — снижается постнагрузка на сердце
снижается содержание альдостерона в крови
обладают диуретическим (натрийуретическим) эффектом

Эффекты ангиотензина II

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Применяют:
для систематического лечения артериальной гипертензии, особенно при непереносимости иАПФ
Препараты назначают внутрь 1 раз в день
В отличие от иАПФ:
не влияют на уровень брадикинина,
не вызывают сухой кашель,
ангионевротический отек бывает редко
Могут вызвать гиперкалиемию
Возможны нарушения печени
Головная боль, головокружение, утомляемость

Средства миотропного действия
Блокаторы кальцевых каналов - дигидропиридины
Нифедипин; Амлодипин; Нитрендипин
Действуют преимущественно на артериальные сосуды и в меньшей степени на сердце
Снижается артериальное давление и в связи с этим возникает рефлекторная тахикардия
Препараты назначают внутрь
При их применении предпочтение отдают:
препаратам длительного действия (амлодипин, фелодипин, лацидипин)
лекарственным формам с замедленным высвобождением действующего вещества (нифедипин GITS, осмоадалат) — менее выражены нежелательные эффекты
Для уменьшения тахикардии эти препараты рекомендуют комбинировать с β-блокаторами

Верапамил Галлопамил Дилтиазем
Действуют преимущественно на сердце и в меньшей степени на артериальные сосуды
Снижение АД обусловлено уменьшением сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов
В качестве антигипертензивного средства препараты показаны больным с:
сопутствующей коронарной недостаточностью,
сердечными аритмиями
лекарственные формы с замедленным высвобождением действующего вещества (верапамил SR, алтиазем SR)
Не следует комбинировать с β-блокаторами (AV- блок, СН)

Побочные эффекты:
Тахикардия
Головная боль, головокружение
Гиперемия лица
Тошнота
Констипация
Периферические отеки (в области артериовенозных шунтов расширяются артерии, недостаточен венозный отток)
Парастезии, миалгии
Учащение мочеиспускания

Активаторы калиевых каналов
Диазоксид
при гипертензивных криза
в/в быстро (30 секунд), т.к. препарат почти полностью (на 94%) связывается с белками плазмы крови
Миноксидил
Одно из самых эффективных гипотензивных средств для приема внутрь, длительность действия 24 часа
Назначают в случаях тяжелой артериальной гипертензии, при неэффективности других средств

Донаторы окиси азота (NO)
при метаболизме высвобождается оксид азота
Нитропруссид натрия
Одно из самых активных сосудорасширяющих и гипотензивных средств
в/в капельно (при одномоментном введении длительность действия около 3 минут)
Применяют:
При гипертензивных кризах
При острой левожелудочковой недостаточности
Для управляемой гипотензии
Нитроглицерин в/в капельно

Побочные эффекты:
Возможна тахикардия, головная боль
Диспептические растройства
Мышечные фасцикуляции
при его метаболизме высвобождаются - Цианистое соединение - цианид
под влиянием роданазы в печени быстро превращается в тиоцианат – малотоксичное соединение.
НО: При заболеваниях печени :
метаболический ацидоз,
рвота,
нарушение дыхания,
потеря сознания
Не рекомендуется проводит в/в капельное введение препарата более 18-34 часов

Гидралазин (апрессин)
Вызывает расширение прекапилярных резистивных сосудов
Вызывает рефлекторную тахикардию
задержку натрия и воды в организме
Целесообразно комбинировать с β-блокаторами, резерпином, диуретиками
Применяют при тяжелых формах артериальной гипертензии
Побочные эффекты:
головокружение, головная боль,
гиперемия лица, заложенность носа,
диспептические растройства,
парастезии, угнетение кроветворения,
волчаночный синдром

Бендазол (дибазол)
Спазмолитик миотропного действия
Умеренно снижает АД
Вводят в/в при гипертензивных кризах (при приеме внутрь гипотензивное действие не значительно)
Внутрь назначают для стимулирования функции спинного мозга и иммунных процессов

Магния сульфат
Гипотензивный эффект связан с:
Миотропным сосудорасширяющим действием
Угнетением передачи возбуждения в симпатических ганглиях
Угнетающим влиянием на сосудодвигательный центр
Вводят в/м при гипертензивных кризах
Возможно в/в введение препарата, но при этом повышается риск угнетения центра дыхания (наркотическое действие)
В связи с противосудорожными свойствами применяют при эклампсии
Во время родов применять не рекомендуют (ослабляет сокращения миометрия)

Диуретики
Гидрохлоротиазид Фуросемид
В первые дни уменьшается объем плазмы крови, что ведет к снижению АД
В дальнейшем объем плазмы восстанавливается, но АД остается сниженным за счет расширения кровеносных сосудов
Назначают систематически в небольших дозах, обычно 1 раз в сутки
сочетают со многими гипотензивными средствами для потенциирования их действия и уменьшения побочных эффектов
Фуросемид применяют для быстрого снижения АД

Артериальная гипертензия способствует развитию:
Атеросклероза
Стенокардии
Инфаркта миокарда
Сердечной недостаточности
Нарушения зрения
Расстройства функции почек
Резкое повышение АД – гипертензивный криз, может привести к геморрагическому инсульту

Начиная со 120/80 мм рт.ст. связь между уровнем АД и показателями заболеваемости и смертности носит прямой характер.
При ДАД выше 105 мм рт.ст. риск инсульта оказывается в 3, а ИМ- в 2,5 раза выше, чем при нормальном уровне АД

Средства, применяемые при гипертензивных кризах:
В связи с опасностью инсультов применяют средства, которые оказывают быстрый гипотензивный эффект
При нетяжелых формах - ограничиваются сублингвальным назначением
клонидина,
каптоприла,
нифедипин
При тяжелых формах - вводят в/в:
Диазоксид
Клонидин
Лабеталол
Нитропруссид натрия
Эналаприлат
Фуросемид

Гипертензивные средства
- это препараты, применяемые при лечении артериальной гипотензии.
Прежде чем назначать лекарственное средство, необходимо установить, чем вызвана гипотензия (инфарктом или дистрофией миокарда, отравлением химическими веществами или микробными токсинами и др.) так как этиологическое лечение во многих случаях является наилучшим вариантом.

Классификация
1. Средства, повышающие сердечный выброс и тонус периферических сосудов
1.1. Адреномиметики
Адреналина гидрохлорид
2. Средства, повышающие преимущественно тонус периферических сосудов
2.1. адреномиметики
Норадреналина гидротартрат
Мезатон
2.2. ангиотензинамид