Три части двигательной системы в классическом представлении

ХАРАКТЕРИСТИКА ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
Участие в обеспечении необходимой формы всего тела и всех его частей
Противодействие гравитации
Перемещение тела в пространстве

Ликворные пути в центральной нервной системы. Желудочковые
системы мозга и подоболочечного пространства.
1 - спинномозговой нерв; 2 - мягкая оболочка спинного мозга; 3 - подпаутинное пространство; 4 - паутинная оболочка; 5 - субдуральное пространство; 6 - твердая мозговая оболочка; 7 - водопровод среднего мозга; 8 - нижний рог бокового желудочка; 9 - передний рог бокового желудочка; 10 - сагиттальный синус; 11 - межжелудочковое отверстие; 12 - боковой желудочек; 13 - III желудочек; 14 – грануляция паутинной оболочки; 15 – сосудистое сплетение; 16 - задний рог бокового желудочка; 17 - IV желудочек; 18 - мозжечково-мозговая цистерна; 19 - центральный канал; 20 - мозговой конус; 21 - конский хвост

Топография двигательных ядер в передних рогах спинного мозга на уровне шейного сегмента (схема).
Слева — общее распределение клеток переднего рога; справа — ядра: 1 — заднемедиальное;
2 — переднемедиальное; 3 — переднее; 4 — центральное; 5 — переднелатеральное; 6 — эаднелатеральное; 7 — заднелатеральное; I — гамма-эфферентные волокна от мелких клеток передних рогов к нервно-мышечным веретенам; II — соматические эфферентные волокна, дающие коллатерали к медиально расположенным клеткам Реншо; III — студенистое вещество.

Поперечный срез позвоночника и спинного мозга (схема).
1 — остистый отросток позвонка; 2 — синапс; 3 — кожный рецептор; 4 — афферентные (чувствительные) волокна; 5 — мышца; 6 — эфферентные (двигательные) волокна; 7 — тело позвонка; 8 — узел симпатического ствола; 9 — спинномозговой (чувствительный) узел; 10 — серое вещество спинного мозга; 11 — белое вещество спинного мозга.

Артерии спинного мозга (поперечный разрез).
1 - остистый отросток (processus spinosus);
2 - желтая свята (lig. flavum);
3 – дуга позвонка (arcus vertebrae);
4 - задний корешок (radix dorsalis);
5 - спинной мозг (medulia spinalis);
6 - передний корешок (radix ventralis);
7 - задняя продольная связка (lig. longitudinale posterior);
8 – межпозвонковый узел (gangl. intervertebrale);
9 - спинномозговой нерв (n. spinalis);
10 - передняя ветвь спинномозгового нерва;
11 - тело позвонка (corpus vertebrae).

Соотношение между позвонками и сегментами спинного
мозга. Формирование сплетений из корешков спинного мозга.

Сегментарная иннервация кожи головы

Синдром Стерджа-Вебера.

Классификаця прозопалгий
А. С о м а т а л г и и – лицевые боли, локализованные в зоне иннервации определенных ветвей периферических чувствительных нервов
Характер соматалгий:
пароксизмальные;
иногда сопровождаются нарушением вегетативно-эффекторной иннервации лица.

Классификаця прозопалгий
Б. С и м п а т а л г и и – лицевые боли, локализация которых соответствуетраспределению артериальных стволов или зонам вегетативной иннервации
Характер симпаталгий:
носят жгучий, пульсирующий, глубокий характер;
сочетаются с болезненностью соответствующих артерий при пальпации;
сопровождаются выраженными вегетативно-эффекторными нарушениями.

Классификаця прозопалгий
В. С о ч е т а н н ы е ф о р м ы прозопалгий (сочетание тригеминальной невралгии и невралгии языкоголоточного нерва).
Г. П р о з о п а л г и и ипохондрически – депресивных состояний
и истерии.
Д. Р е п е р к у с с и в н ы е п р о з о п а л г и и - встречаются при заболеваниях внутренних органов

Невралгия
тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва - это симптомокомплекс, проявляющийся приступами мучительных болей в зоне иннервации одной или нескольких ветвей
тройничного нерва.

Невралгия тройничного нерва
Этиология:
переохлаждение лица;
местные хронические инфекции;
заболевания зубов и верхнечелюстных пазу;
остаточные явления инфекционных поражений оболочек головного мозга в зоне тройничного узла;
арахноидит задней черепной ямки;

Этиология невралгии тройничного нерва
недостаточность кровоснабжения тройничного узла;
компрессия периферических ветвей n. trigeminus в круглом и овальном отверстиях и костных каналах лицевого скелета;
нарушение прикуса;
высокое стояние верхушки пирамиды височной кости;
аллергия;

Этиология невралгии тройничного нерва
опухоли мостомозжечкового треугольника;
туберкулома мостомозжечкового треугольника;
рассеянный склероз;
компрессия корешка тройничного нерва патологически извитой петлей верхней мозжечковой артерии.

Периферический паралич левого лицевого нерва

Признаки центрального паралича мимической мускулатуры
сглаженность носогубной складки и опущенность угла рта на контралатеральной очагу поражения стороне

Правостороння гемиплегия. Центральный парез VII и XII нервов справа.

Больной с односторонним бульбарным параличом: атрофия правой половины языка,
язык отклонен в сторону поражения.

Сегментарная иннервация кожи туловища и конечностей

Левосторонний паралич срединного нерва. Большой палец не может коснуться кончика указательного.

Левосторонний паралич срединного нерва. Сгибание I и II пальца невозможно.

Функция лучевого нерва (разгибание кисти и пальцев)
(по С.П. Полонскому)

Паралич лучевого нерва (вид с локтевой стороны)
(по С.П. Полонскому)

Паралич лучевого нерва (вид с лучевой стороны)
(по С.П. Полонскому)

Симптом неполной «когтистой папы» при поражении локтевого нерва.
Из-за атрофии межкостных мышц тыл кисти выглядит желобо-образным; паралич третьей и четвертой червеобразных мышц вызвал небольшое переразгибание пястно-фаланговых суставов безымянного пальца и мизинца.

«Свисающая» стопа при поражении малоберцового нерва

Pes calcaneus при поражении большеберцового нерва

Опухоль конского хвоста. Нижний вялый парапарез.

Крыловидная лопатка.
Приобретенное выпячивание лопатки а покое и при отведении плеча — признак пареза среднего пучка трапециевидной мышцы (повреждение спинномозгового корешка добавочного нерва). Если выпячивание лопатки происходит, когда рука вытягивается вперед, то это указывает на парез передней зубчатой мышцы (поражение длинного грудного нерва, например при опоясывающем лишае). При таких поражениях мышц, как плече-лопаточно-лицевая миопатия, при отведении плеча выпячивается нижний угол лопатки.

Прием вызывания лопаточно-плечевого рефлекса

Зоны вызывания брюшных и кремастерных рефлексов.

Коленный рефлекс

Ахиллов рефлекс.

Ахиллов рефлекс.

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) I типа.
Для нейрофиброматоза I типа (периферическая форма нейрофиброматоза) характерна выраженная очаговая гиперпигментация (пятна цвета кофе о молоком), но здесь она почти не заметна на фоне множественных опухолевых узлов — нейрофибром кожи диаметром 2-5 мм. Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, при неполной пенетрантности кожная симптоматика может быть небогатой: единичные пятна, редкие нейрофибромы, Необходимо осмотреть глаза: характерны гамартомы радужки, У больного, описанного Реклингхаузеном, были пятна и нейрофибромы кожи, а также поражение кишечника, вызвавшее кишечную непроходимость.

Нейрофиброматоз I типа.
Нейрофибромы имеют диаметр 3—10 мм, они менее выпуклы, чем на предыдущем снимке, и появились в 10 лет.

Нейрофиброматоз I типа.
Пятна цвета кофе с молоком. Пятна имеют разные размеры и появляются в течение всей жизни. Их обычно более шести. В подмышечные областях иногда образуются веснушки. При нейрофиброматозе 1 типа дефектный ген локализуется на 17-й хромосоме, при нейрофиброматозе II типа (центральная форма нейрофиброматоза) — на 22-й хромосоме. При нейрофиброматозе II типа поражения кожи и глаз нет, болезнь проявляется двухсторонними шванномами преддверно-улитковых нервов.

Стопа Фридрейха.

Рахит.
Нагрузка на мягкие, недостаточно обызвествленные кости — причина О-образного или Х-образного искривления ног.

Структура мышцы
Укорочение фасций
Местный лимфостаз
Местное нарушение кровообращения
Местное нарушение метаболизма
1-мышечное волокно, покрыто эндомизием
2-пучек мышечных волокон покрыт перимизием
3-сухожилие
4-нерв
5-сосуды
6-фасция (эпимизий)
7-окончание двигательного нерва

Мышечные волокна

Большие альфа-мотонейроны
Иннервируют экстрафузальные волокна;
Вызывают преимущественно произвольные движения;
Контролируются пирамидной системой
Малые альфа-мотонейроны:
Иннервируют интра-и эктрафузальные волокна;
Обеспечивают преимущественно тоническое сокращение;
Контролируются таламопаллидарным отделом ЭПС;
Гамма-мотонейроны:
Регулируют чувствительность мышечных рецепторов;
Контролируются системой ретикулярной формации

НОРМАЛЬНАЯ БИОМЕХАНИКА
экстензии бедра при ходьбе
Агонист – большая ягодичная мышца,
Синергисты – экстензоры бедра и поясницы

Основная причина боли в пояснице
и задней поверхности бедра
перегрузка и укорочение мышц задней поверхности бедра и поясницы вследствие функциональной слабости большой ягодичной мышцы

NB! Длительный прием НПВС способствует хронизации боли
абузизная боль

Образование ramus meningeus, распределение нервов и артерий на передней стенке позвоночного канала в поясничном отделе

БОЛЕЗНЕННЫЙ РЕФЛЕКТОРНЫЙ МЫШЕЧНЫЙ СПАЗМ
Длительная иммобилизация: травматология, хирургия, стоматология :
Вынужденное длительное статическое напряжение, мышечные перегрузки :
Заболевания опорно-двигательного аппарата (дорсопатия, остеохондроз, радикулит, остеоартрит) :
Ограничение движений
Мышечное напряжение
ВСЯ СТРАНА
Свыше 5 млн. случаев в год
Свыше 500 тыс. случаев в год

Боль в спине -
поражение позвоночника.
Дорсопатия -
болевые синдромы в области
туловища и конечностей
невисцеральной этиологии.
Связаны с дегенеративными
заболеваниями позвоночника.

Причины болей в спине (80-90%).
Миофасциальный болевой синдром
Функциональные нарушения (обратимое блокирование) межпозвоночного сустава
Патология межпозвонковых суставов
-анкилозирующий спондилит
-спондилолистез
Дегенеративные изменения позвоночника:
- спондилез
-остеофиты
-пролапс, протрузия межпозвонкового диска
Остеопороз позвоночника

Проблемы
Выраженность дегенеративных изменений позвоночника не коррелирует с клинической картиной.
Отсутствие корреляции болевого синдрома с размером и локализацией межпозвоночной грыжи.
Рецидивирующее течение при сохранности патологических изменений анатомических структур.

Редкие причины болей в спине (10%).
Первичные и метастатические опухоли позвонков, спинного мозга, внутренних органов, ретроперитониального пространства.
Отраженные боли при заболеваниях внутренних органов
ИБС, долевая пневмония, плеврит, холецистит, язвенная болезнь желудка и ДПК, панкреатит, пиелонефрит, поддиафрагмальный абсцесс и др.
Переломы позвонков
Инфекционные заболевания
туберкулезный спондилит, инфекционный эндокардит, опоясывающий лишай).
Острые нарушения спинального кровообращения
Выпадения межпозвонкового диска

Симптомы - «сигналы», требующие врачебной настороженности
Независимость интенсивности боли от положения тела и движений
Резкое похудание
Лихорадка
Пожилой возраст
Аритмия
Одышка
Очаговая неврологическая симптоматика, выходящая за рамки радикулопатии
Высокая интенсивность боли
Отсутствие эпизодов дорсалгии в анамнезе

ПОРОЧНЫЙ КРУГ БОЛИ
Патологическое возбуждение задних рогов спинного мозга
- БОЛЬ
МЫШЕЧНЫЙ
СПАЗМ
Каждый новый
болевой импульс
(гиперактивация ноцицепторов)
Только раннее подавление болевой импульсации препятствует формированию
«болевой памяти»

ВОЗНИКНОВЕНИЕ, ПРОВЕДЕНИЕ И ВОСПРИЯТИЕ БОЛИ
Болевые рецепторы (ноцицепторы)
возникновение боли
Периферические нервы и ганглии задних корешков спинного мозга
проведение боли
Спинной мозг (задние рога и восходящие пути)
Модуляция боли
Спинальные болевые рефлексы
Проведение боли
Головной мозг (продолговатый мозг, гипоталамус, таламус, кора)
Когнитивные, эмоциональные, вегетативные реакции на боль

ДОРСАЛГИЯ
М54.1 Радикулопатия (плечевая, поясничная, пояснично-крестцовая, грудная, без уточнения)
М54.2 Цервикалгия
М54.3 Ишиас
М54.4 Люмбалгия с ишиасом
М54.5 Люмбалгия (боль внизу спины)
М54.6 Торакалгия
М54.8 Другая дорсалгия

Клиническая классификация вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы (по И.П.Антонову, 1987)
1. Шейный уровень:
1.1. Рефлекторные синдромы:
1.1.1. Цервикалгия.
1.1.2. Цервикокраниалгия.
1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями.
1.2. Корешковые синдромы
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков.
1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
2. Грудной уровень:
2.1. Рефлекторные синдромы:
2.1.1. Дискогенные (торакалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-висцеральными или нейродистрофическими проявлениями).
2.2. Корешковые синдромы:
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков.
3. Пояснично-крестцовый уровень:
3.1. Рефлекторные синдромы:
3.1.1. Люмбаго (прострел).
3.1.2. Люмбалгия.
3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями.
3.2. Корешковые синдромы
3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков + синдром конского хвоста

ЭТИОЛОГИЯ
ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА

СТРОЕНИЕ
ПОЗВОНОЧНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО СЕГМЕНТА
Строение позвоночно-двигательного сегмента
1 – корешок, 2 – капсула межпозвонкового сустава, 3 – желтая связка, 4 – задняя продольная связка, 5 – передняя продольная связка, 6 – пульпозное ядро, 7 – межпозвоночный диск
Система нерва Люшка
(по А.А. Отелину)