Гемосидероз легких идиопатический

Определение ГЛИ
ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЕГКИХ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ —(син.: ГЛИ, бурая индурация легких, легочная гемосидеротическая анемия, идиопатическая прогрессирующая индурация легких, иммунологическая легочная пурпура, болезнь Целена-Геллерстедта, «железное легкое» и др.) — редкое заболевание, при котором основным признаком являются повторные кровоизлияния в ткань легкого с последующим развитием фиброза и отложением гемосидерина.

Определение
ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЕГКИХ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ — редкое заболевание, которое характеризуется рецидивирующими кровоизлияния в альвеолы, клинически проявляется кровохарканьем и/или легочными кровотечениями, железодефицитной анемией, а также волнообразным рецидивирующим течением, приводящим к распространенному пневмофиброзу.
Этиология неизвестна!

ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЕГКИХ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ
Кровоизлияние в ткань легкого при ГЛИ носит обычно диффузный характер.
Освобождающееся вследствие распада эритроцитов железо поглощается макрофагами, которые могут быть обнаружены в мокроте больных (сидерофаги).

История
Заболевание впервые было описано в 1864 г. R.Wirchow под названием «бурая индурация легких».

Эпидемиология
Болезнь чаще встречается в детском возрасте (преимущественно до 10 лет), и у лиц молодого возраста, однако поражает и взрослых.
ГЛИ чаще возникает у девочек, а среди взрослых – мужчин.
Распространенность заболевания – менее 1 случая на 1 000 000 населения.

Этиология
Этипатогенез остается малоизученным.
Ранее считалось, что в этиологии заболевания может играть роль врожденная неполноценность эластических волокн сосудов малого круга кровообращения, прежде всего капилляров, приводящих к их расширению, диапедезу эритроцитов в альвеолы и легочную паренхиму. В дальнейшем в легких откладывается гемосидерин.
В последнее время, больше склоняются в пользу иммунопатологического характера заболевания.

Этиология
В соответствии с иммунопатологическим происхождением заболевания предполагается образование антител к составным частям сосудистой системы легких. Образование комплексов антиген-антитело и фиксация их на капиллярах малого круга кровообращения приводит к некрозу сосудистой стенки с кровоизлиянием в альвеолы и паренхиму легких.

Этиология
В последнее время, больше склоняются в пользу иммунопатологического характера заболевания, в частности взаимодействию аллерген-антитело, реализующемуся в сосудах легких.
В пользу такого предположения свидетельствует наличие такой формы, как ГЛИ с повышенной чувствительностью к коровьему молоку (синдром Гейснера). В этом в сыворотке крови обнаруживаются в большом количестве преципитины к ингредиентам коровьего молока.

ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЕГКИХ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ
Первичный ГЛИ чаще встречается в детском возрасте.

У детей могут отмечаться варианты ГЛИ
ГЛИ с повышенной чувствительностью к коровьему молоку (синдром Гейснера)
Клиническая картина вполне идентична таковой при первичном идиопатическом гемосидерозе легких.
В крови определяются высокие титры преципитинов к коровьему молоку. Выявляются положительные кожные пробы с диагностическими аллергенами белков коровьего молока. Симптомы ГЛИ уменьшаются при исключении его из рациона питания ребенка.
Прогноз благоприятный, поскольку повышенная чувствительность к коровьему молоку со временем проходит.

У детей могут отмечаться варианты ИГЛ
Идиопатический гемосидероз легких
с гломерулонефритом (синдром Гудпасчера).
Страдают преимущественно молодые мужчины, редко дети. Болезнь в начале имеет признаки, свойственные ИГЛ, то есть кровохарканье и гипохромная анемия. Затем появляются признаки патологии почек в виде пролиферативного или мембранозного гломерулонефрита. Больные погибают от почечной недостаточности. Лечение такое же как при гломерулонефрите.
Описаны случаи, когда после трансплантации почек тяжесть легочных обострений уменьшалась.

Этиология
Остается неясным, что провоцирует обострение болезни: только ли контакт с причинным антигеном или инфекция, поскольку обострение, как правило, сопровождается повышением температуры тела. Или имеет место совпадение обоих факторов.
То же относится и к механизму развития анемии при ГЛИ: является ли она чисто постгеморрагической, развивающейся после кровоизлияние в легочную ткань, или в ее основе лежат иммунные механизмы, остается неясным.

Этиология ГЛИ
Описаны случаи возникновения ГЛИ у кровных родственников.

Патомофологические изменения
Характерно при ГЛИ:
Заполнения альвеол эритроцитами;
Нахождение большого количества альвеолярных макрофагов, заполненных частицами гемосидерина, в альвеолах, альвеолярных ходах, респираторных бронхиолах, а также в интерстициальной ткани легких;
Утолщение альвеол и межальвеолярных перегородок, нарушение структуры базальной мембраны капилляров;
Развитие диффузного пневмосклероза.

Клиника
Клиническая картина ГЛИ складывается из симптомов со стороны органов дыхания и гематологических симптомов.

Клиника
Течение заболевания бывает острым (у детей - чаще) и подострым.

Клиника
Самым характерным признаком острого течения или фазы обострения заболевания является геморрагический синдром, проявляющийся чаще кашлем с выделением кровянистой мокроты – кровохарканьем. Иногда встречаются легочные кровотечения.
У больных развивается легочная недостаточность (ведущие симптомы – одышка и цианоз слизистых оболочек);
Анемический синдром (ведущие симптомы – общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, шум в ушах, бледность кожи).
При осмотре обращает на себя внимание сочетание бледности кожи с цианозом видимых слизистых оболочек.
У некоторых больных достаточно выраженным бывает интоксикационный и болевой синдромы, которые проявляются лихорадкой, быстрой потерей массы тела, болями в грудной клетке, суставах и животе.

В легких
Значительное по объему кровоизлияние в легкое может проявляться синдромом уплотнения легочной ткани – притупление легочного звука и бронхиальным дыханием над зоной кровоизлияния.
Аускультация таких больных часто выявляет распространенную крепитацию над легкими, влажные мелкопузырчатые хрипы, а также при осложнении синдром бронхиальной обструкции – большое количество рассеяных сухих свистящих хрипов.

Клиника
При острой форме ГЛИ отмечается:
значительное ухудшение состояния, слабость;
выраженная одышка;
старшие дети жалуются на боли в груди;
кашель со скудной мокротой;
в легких выслушиваются ослабленное дыхание и
влажные хрипы;
возможно повышение температуры до фебрильных
цифр;
быстро нарастает анемия.

Клиника
При подостром варианте ГЛИ:
постепенно развивается бледность кожных
покровов,
симптомы интоксикации,
обострения заболевания протекают более тяжело.

Клиника
Нередко заболевание приобретает хроническое течение и со временем обострения учащаются.
Появлению кровоизлияний в альвеолы может предшествовать респираторная инфекция, однако з большинстве случаев установить момент, обусловливающий обострение процесса, не удается.

Клиника
Обострение начинается с
ухудшения общего состояния,
повышения температуры,
появления признаков дыхательной недостаточности,
навязчивого кашля,
сопровождающегося выделением мокроты с
примесью крови,
иногда боли в животе,
рвоты с примесью крови;
кожа бледная с желтоватым оттенком.

Клиника
Течение идиопатического гемосидероза легких волнообразное:
периоды кризов чередуются с периодами ремиссии различной длительности.
В период ремиссии, продолжительность которой уменьшается после каждого обострения, больные чувствуют себя удовлетворительно и могут вообще не предъявлять жалобы.
При длительном прогрессирующем течении заболевания развивается картина хронического легочного сердца – приглушенность сердечных тонов, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, увеличение печени, встречается увеличение селезенки.

Клиника
В легких выслушиваются жесткое дыхание, разнокалиберные влажные хрипы.
Количество хрипов и их локализация могут быть различными. Наиболее часто они выслушиваются в средних и нижних отделах легких.
У детей, длительно страдающих гемосидерозом, можно наблюдать диссонанс между выраженной дыхательной недостаточностью и небольшими эндобронхиальными изменениями.
Это обусловлено снижением компенсаторной способности легких вследствие развития распространенных фиброзных изменений, вызванных предшествующими обострениями.

Клиника
Тоны сердца обычно приглушены, отмечаются тахикардия, систолический шум над верхушкой.
Возможно формирование легочного сердца, на что указывает выбухание конуса легочной артерии и расширение правого желудочка.
В периферической крови — выраженная анемия, увеличенная СОЭ.

Рентгенологически
Характерно для ИГЛ – значительные рентгенологические изменения во время обострения заболевания, которые потом достаточно быстро исчезают или уменьшаются!
Эти изменения чаще проявляются быстрым возникновением легочной диссеминации – появлением мелких рассеяных очагов от 1 мм до 2 см в диаметре с двусторонней локализацией.
При благоприятном течении процесса очаги исчезают на протяжении 1-3 недель .
При большом кровоизлиянии могут образовываться достаточно большие затемнения – инфильтраты легочной ткани, напоминающие пневмонию. Они рассасываются более длительное время – на протяжении 1-2 месяцев.

Рентгенологически
Особенностью рентгенологически выявляемых изменений при ИГЛ является быстрое обратное развитие очагов затемнения.
В ряде случаев на рентгенограммах грудной клетки отмечаются рассеянные мелкие тени в обоих легких, что служит причиной ошибочной диагностики милиарного туберкулеза легких.
Изменения в легких, выявляемые при рентгенографии могут варьировать в широких пределах: от небольших инфильтратов до массивных тенеобразований, сопровождающихся ателектазами, эмфиземой и реакцией со стороны лимфатических узлов корней легких.

Цитология и морфология
При исследовании мокроты часто обнаруживают эритроциты и сидерофаги - альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин.
При цитологическом исследовании кусочка легочной ткани, полученного при бронхоскопии (трансбронхиальной биопсии легкого) или методом открытой биопсии, выделяют большое количество сидерофагов и явления фиброза интерстициальной ткани легких.

Пункционная биопсия легких
Пункционная биопсия легких чревата серьезными осложнениями!

Диагностические критерии ИГЛ
Кровохарканье и/или легочные кровотечения, неоднократно повторяющиеся, у детей или лиц молодого возраста;
Двусторонняя легочная диссеминация и/или легочные инфильтраты, внезапно появляющиеся одновременно с кровохарканьем, которые достаточно быстро (в течение 2-4 недель) исчезают спонтанно или под действием противовоспалительного лечения;
Обнаружение в мокроте сидерофагов - альвеолярных макрофагов, наполненных гемосидерином;
Выявление в биоптатах легочной ткани сидерофагов и признаков интерстициального фиброза;
Возможность спонтанных ремиссий, отсутствие системности заболевания – признаков поражения почек, кожи, нервной системы и других органов;
Отсутствие серологических и гистологических признаков, характерных для синдрома Гудпасчера и микроскопического полиангиита.

Дифференциальная диагностика
Следует подчеркнуть, что в настоящее время идиопатический гемосидероз легких является диагнозом исключения и выставляется в тех случаях, когда не выявлено признаков легочного капиллярита или других причин альвеолярного геморрагического синдрома, в первую очередь - синдрома Гудпасчера и микроскопического полиангиита.
Дифференцировать с туберкулезом и грибковыми заболеваниями легких.

Диагностика
Исследование ФВД обнаруживает или нормальные показатели вентиляции, если длительность заболевания небольшая, или выраженные рестриктивные нарушения, снижение диффузионной способности легких, если заболевание протекает длительно с тяжелыми обострениями.

ДИАГНОСТИКА ГЛИ
Если повторные респираторные заболевания протекают всякий раз с анемией, необычной рентгенологической картиной в легких и плохо поддаются противовоспалительной терапии, необходимо обследовать такого больного на наличие ГЛИ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЛИ
Течение заболевания может осложниться тяжелой инфаркт-пнвмонией, пневмотороксом, сильным кровотечением.
Каждое из этих осложнений может быть причиной летального исхода.

Методы лечение
В период обострения показаны:
глюкокортикоидные препараты,
цитостатики,
лечение анемии.
антибиотики,
дезинтоксикационная терапия,
витаминотерапия,
оксигенотерапия,
спленэктомия.
При обнаружении высоких уровней преципиентов к коровьему молоку продукт исключают из рациона.

Лечение глюкокортикостероидами
Преднизолон назначается внутрь из расчета 1-1,5 мг/кг до достижения клинико-лабораторной ремиссии.
При улучшении клинического состояния больного дозу преднизолона постепенно снижают до поддерживающей – 5-10 мг в сутки.

Лечение
При недостаточной эффективности преднизолона, быстром возникновении интерстициального фиброза лечение дополняют назначением D-пеницилламина (плаквенил, купренил) в суточной дозе 450-600 мг на протяжении 1-2 месяцев.
По достижению клинического эффекта дозу препарата постепенно снижают:
300 мг принимают на протяжении 8-10 месяцев, 150 мг – 6-8 месяцев.

Лечение
При агрессивном и рецидивирующем течении заболевания возможно назначение иммунодепрессантов (цитостатиков) – циклофосфамида, азатиоприна и др.
Обязательным является лечение анемии – назначение препаратов железа, проведение инфузий эритроцитарной массы и т.д.
Имеются сообщения о том, что после спленэктомии наступает стойкая длительная ремиссия.

Прогноз ГЛИ
Неблагоприятный!

Прогноз ГЛИ
Последующие обострения все труднее поддаются лечению,
средняя длительность жизни заболевшего 2-3 года, редко — больше.
Пятилетняя выживаемость – 86%.

ПРОГНОЗ
Имеются данные, что сочетание поддерживающей стероидной терапии со спленэктомией способствует удлинению ремиссий, уменьшает тяжесть кризов и продлевает больному жизнь.
Профилактика не разработана.

Причина смерти
Причиной смерти является обширное внутриальвеолярное кровотечение или декомпенсация легочного сердца.
Возможно сочетание обеих причин.