Генитальный туберкулёз

МБТ очень устойчива в окружающей среде. Так, при температуре 23 °C во влажном и тёмном месте она сохраняется до 7 лет. В тёмном и сухом месте (при высыхании мокроты больного или в пыли)сохраняется до месяцев, в уличной пыли (то есть в сухом и светлом месте)сохраняется до 2 месяцев, на страницах книг -до 3 месяцев, в воде-до 5 месяцев. В почве сохраняется до 6 месяцев, в сыром молоке-до 2 недель, в масле и сыре -до года.

ИЗ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА ПРИ СНИЖЕНИИ ИМ­МУННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ (СОПРОТИВЛЯЕМОСТИ) ОРГАНИЗМА (ХРОНИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ, СТРЕС­СЫ, НЕДОСТАТОЧНОЕ ПИТАНИЕ И ДР.) МИКОБАКТЕРИИ ПОПАДАЮТ В ПОЛО­ВЫЕ ОРГАНЫ. ИНФЕКЦИЯ РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ В ОСНОВНОМ ГЕМАТОГЕННЫМ ПУТЕМ, ЧАЩЕ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ДИССЕМИНАЦИИ (РАСПРОСТРАНЕНИИ) В ДЕТСТВЕ ИЛИ В ПЕРИОДЕ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ. ПРЯМОЕ ЗАРАЖЕНИЕ ПРИ ПОЛОВЫХ КОНТАКТАХ С БОЛЬНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ВОЗМОЖНО ТОЛЬКО ТЕОРЕТИЧЕСКИ, ПОСКОЛЬ­КУ МНОГОСЛОЙНЫЙ ПЛОСКИЙ ЭПИТЕЛИЙ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА И ВЛАГА­ЛИЩНОЙ ПОРЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ УСТОЙЧИВ К МИКОБАКТЕРИЯМ.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Хронические формы с продуктивными изменениями и нерезко выраженными клиническими симптомами.
Подострая форма с эксудативнопролиферативными изменениями и значительным поражением тканей.
Казеозная форма, связанная с тяжёлыми, остро протекающими процессами.
Законченный туберкулёзный процесс с инкапсулированием обызвествлённых очагов.

ПАТОГЕНЕЗ
Из первоначального очага микобактерии заносятся в систему половых органов преимущественно гематогенным путем, реже лимфогенно или по пораженной туберкулезом брюшине. Чаще поражаются маточные трубы, что связано с особенностями их кровоснабжения, которое осуществляется маточной и яичниковой артериями с многочисленными анастомозами в которых замедляется циркуляция крови. Эта особенность способствует свертыванию микобактерий в тканях труб.

В ОЧАГАХ ПОРАЖЕНИЯ РАЗВИВАЮТСЯ ТИПИЧНЫЕ ДЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ - КАЗЕОЗНЫЕ НЕКРОЗЫ. ТУБЕРКУЛЕЗ МАТОЧНЫХ ТРУБ ЧАС­ТО ЗАКАНЧИВАЕТСЯ ИХ ОБЛИТЕРАЦИЕЙ. ОБЛИТЕРАЦИЯ (OBLITERATIO - ЗАГЛАЖИВАНИЕ) - ЗАКРЫТИЕ ПРОСВЕТОВ СОСУДОВ, КАНАЛОВ ИЛИ ДРУГИХ ТРУБЧАТЫХ ОРГАНОВ ВСЛЕДСТВИЕ УТОЛЩЕНИЯ СТЕНОК, ОБРАЗОВАНИЯ СГУСТКОВ И Т.П. ДАЛЬНЕЙШИЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ОБРАЗОВАНИЮ ПИОСАЛЬПИНКСА (ОГРАНИЧЕННОЕ СКОПЛЕНИЕ ГНОЯ В МАТОЧНОЙ ТРУБЕ), ПРИ ВОВ­ЛЕЧЕНИИ В ПРОЦЕСС МЫШЕЧНОГО СЛОЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ В НЕМ ОБРАЗУЮТСЯ ТУБЕРКУЛЫ (БУГОРКИ).

ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ ЭНДОМЕТРИТЕ ТАКЖЕ ПРЕОБЛАДАЮТ ПРОДУКТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ — ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ БУ­ГОРКИ, КАЗЕОЗНЫЕ НЕКРОЗЫ ОТДЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ. ТУБЕРКУЛЕЗ ПРИДАТ­КОВ МАТКИ НЕРЕДКО СОПРОВОЖДАЕТСЯ ВОВЛЕЧЕНИЕМ В ПРОЦЕСС БРЮШИ­НЫ С ОБРАЗОВАНИЕМ АСЦИТА, ПЕТЕЛЬ КИШЕЧНИКА С ОБРАЗОВАНИЕМ СПАЕК. ГЕНИТАЛЬНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЧАСТО СОЧЕ­ТАЕТСЯ С ПОРАЖЕНИЕМ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ.

Клиническая картина
ПЕРВЫЕ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОГУТ ПО­ЯВИТЬСЯ УЖЕ В ПЕРИОДЕ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ, НО В ОСНОВНОМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ БОЛЕЮТ ЖЕНЩИНЫ 20—30 ЛЕТ. В РЕДКИХ СЛУ­ЧАЯХ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ У ПАЦИЕНТОК БОЛЕЕ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА И ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ. СНИЖЕНИЕ ГЕНЕРАТИВНОЙ ФУНКЦИИ (БЕСПЛОДИЕ) ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНЫМ, А ИНОГДА И ЕДИНСТВЕННЫМ СИМПТОМОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ. К ПРИЧИНАМ БЕСПЛОДИЯ, ЧАЩЕ ПЕРВИЧНОГО, СЛЕДУЕТ ОТНЕСТИ ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ, ПОРА­ЖЕНИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ И ЭНДОМЕТРИЯ.

БОЛЕЕ ЧЕМ У ПОЛОВИНЫ ПАЦИ­ЕНТОК НАРУШАЕТСЯ МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: ВОЗНИКАЮТ АМЕНОРЕЯ (ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ), ОЛИГОМЕНОРЕЯ, НЕРЕГУЛЯРНЫЕ МЕНСТРУА­ЦИИ, АЛЬГОМЕНОРЕЯ (НАРУШЕНИЕ МЕНСТРУАЦИЙ, ВЫРАЖАЮЩЕЕСЯ В РЕЗКИХ ИЛИ НОЮЩИХ БОЛЯХ В ЖИВОТЕ, ПОЯСНИЧНОЙ И КРЕСТЦОВОЙ ОБЛАСТЯХ), РЕЖЕ МЕНОРРАГИИ (ЧРЕЗМЕРНАЯ ПОТЕРЯ КРОВИ ВО ВРЕМЯ МЕНСТРУАЦИИ) И МЕТРОРРАГИИ (АЦИКЛИЧЕСКОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ). НАРУШЕНИЯ МЕНСТ­РУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ СВЯЗАНЫ С ПОРАЖЕНИЕМ ПАРЕНХИМЫ ЯИЧНИКА, ЭНДОМЕТРИЯ.

ОТМЕЧАЕТСЯ СУБФЕБРИЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА, ТЯНУЩИЕ, НОЮЩИЕ БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА ИЗ-ЗА СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА В МАЛОМ ТАЗУ, ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНЫХ ОКОНЧАНИЙ, СКЛЕРОЗ СОСУДОВ И ГИПОКСИЯ ТКАНЕЙ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. К ДРУГИМ ПРОЯВЛЕНИЯМ БОЛЕЗНИ ОТНОСЯТСЯ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ (СЛАБОСТЬ, ПЕРИОДИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА, НОЧНЫЕ ПОТЫ, СНИЖЕНИЕ АППЕТИТА, ПОХУДАНИЕ), СВЯЗАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ ЭКССУДАТИВНЫХ ИЛИ КАЗЕОЗНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ВО ВНУТРЕННИХ ГЕНИТАЛИЯХ.

У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОК ГЕНИТАЛЬНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ МОЖЕТ НАЧАТЬСЯ С ПРИЗНАКОВ «ОСТРОГО ЖИВОТА», ЧТО НЕРЕДКО ПРИВОДИТ К ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ В СВЯЗИ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ, ВНЕ­МАТОЧНУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ, АПОПЛЕКСИЮ ЯИЧНИКА.
НА МЫСЛЬ О ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЖЕТ НАВЕСТИ ПРАВИЛЬНО И ТЩАТЕЛЬНО СОБРАННЫЙ АНАМНЕЗ С УКАЗАНИЯМИ НА КОНТАКТ ПАЦИЕНТКИ С ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ БОЛЬНЫМ, НАБЛЮДЕНИЕ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОМ ДИС­ПАНСЕРЕ, А ТАКЖЕ ВОЗНИКНОВЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ПРИДАТКАХ МАТКИ У МОЛО­ДЫХ ПАЦИЕНТОК, НЕ ЖИВШИХ ПОЛОВОЙ ЖИЗНЬЮ, ОСОБЕННО В СОЧЕТАНИИ С АМЕНОРЕЕЙ, И ДЛИТЕЛЬНЫМ СУБФЕБРИЛИТЕТОМ.

ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА ИСПОЛЬЗУЮТ ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ. ОНИ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ ПРИ АКТИВНОМ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ ПРОЦЕССЕ, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВЫРАЖЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК.
НАИБОЛЕЕ ТОЧНЫМИ МЕТОДАМИ ДИАГНОСТИКИ ГЕНИТАЛЬНОГО ТУБЕР­КУЛЕЗА ОСТАЮТСЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ОБНА­РУЖИТЬ МИКОБАКТЕРИЮ В ТКАНЯХ. ИССЛЕДУЮТ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ, МЕНСТРУАЛЬНУЮ КРОВЬ, СОСКОБЫ ЭНДОМЕТРИЯ ИЛИ СМЫВЫ ИЗ ПОЛОСТИ МАТКИ, СОДЕРЖИМОЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОЧАГОВ И ДР.

ВЫСОКОЧУВ­СТВИТЕЛЬНЫМ И СПЕЦИФИЧНЫМ МЕТОДОМ ВЫЯВЛЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ ЯВЛЯЕТСЯ ПЦР (ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ - МЕТОД МОЛЕКУЛЯРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ), ПОЗВОЛЯЮЩАЯ ОПРЕДЕЛИТЬ УЧАСТКИ ДНК, СВОЙСТВЕННЫЕ МИКОБАКТЕРИЯМ ТУБЕРКУЛЕЗА.

ДИАГНОСТИКЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ПОМОГАЕТ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ. НА ЕЁ ОСНОВАНИИ ВЫЯВЛЯЮТ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ТУБЕРКУ­ЛЕЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ПРИЗНАКИ: СМЕЩЕНИЕ ТЕЛА МАТ­КИ ИЗ-ЗА СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА, ОБЛИТЕРАЦИЮ ПОЛОСТИ МАТКИ, НЕРОВНОСТЬ КОНТУРОВ ТРУБ И ДР. НА ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММАХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ВЫЯВ­ЛЯЮТСЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕНИ — КАЛЬЦИНАТЫ В ТРУБАХ, ЯИЧНИКАХ, ЛИМ­ФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ, ОЧАГИ КАЗЕОЗНОГО РАСПАДА.

Лечение
1-Й ЭТАП В СТАЦИОНАРЕ ИЛИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ САНАТОРИИ (ЕЖЕДНЕВНЫЙ ПРИЕМ ПРЕПАРАТОВ); 2-Й ЭТАП АМБУЛАТОРНОЕ ДОЛЕЧИВАНИЕ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОМ ДИСПАНСЕРЕ (ПРЕРЫВИСТОЕ ЛЕЧЕНИЕ). ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНОГО КУРСА ХИМИОТЕРАПИИ 6-18 МЕС.

Используют препараты, хорошо проникающие в очаги казеоза: изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом или пиразинамидом; изониазид вводят в/в и в/м. Туберкулезный эндометрит лечат с учетом процесса в придатках матки. Туберкулезные язвы шейки матки, влагалища, вульвы обкалывают растворами стрептомицина или изониазида, внутрь назначают рифампицин или этамбутол. Для предупреждения образования спаек одновременно с противотуберкулезными средствами (при отсутствии противопоказаний) назначают биостимуляторы, антиоксидаиты, а также физиопроцедуры (электрофорез цинка, натрия тиосульфата, терри-литина, фонофорез гидрокортизона.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение применяют только по строгим показаниям. К ним относят наличие тубоовариальных воспалительных образований, неэффективность консервативной терапии при активном туберкулёзном процессе, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными рубцовыми изменениями. Сама операция не приводит к излечению, поскольку туберкулёзная инфекция остаётся в организме. Поэтому после операции следует продолжать химиотерапию.

Профилактика
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА НА­ЧИНАЕТСЯ УЖЕ В ПЕРВЫЕ ДНИ ЖИЗНИ С ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИНЫ БЦЖ. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА - ЭТО ОЗДОРОВЛЕНИЕ ВСЕХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ , ПОВЫШЕНИЕ У НИХ ИММУНИТЕТА, ОЗЕЛЕНЕНИЕ ГОРОДОВ, УЛУЧШЕНИЕ УСЛОВИЙ ТРУДА, ЖИЗНИ, РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ И Т.Д.