Современные подходы к профилактике и лечению инфекций в акушерстве и гинекологии

СКРЫТОЕ БРЕМЯ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Согласно оценкам, ежегодно 357 миллионов людей в возрасте 15-49 лет заболевают четырьмя излечимыми инфекциями, передаваемыми половым путем Chlamydia trachomatis (131 миллион), Neisseria gonorrhoeae (78 миллионов), сифилисом (6 миллионов) или Trichomonas vaginalis (142 миллиона).
Столь же высокую распространенность имеют некоторые инфекции, передаваемые половым путем, вирусного происхождения: согласно оценкам, 417 миллионов человек имеют вирус простого герпеса второго типа, а около 291 миллиона женщин – вирус папилломы человека. Распространенность этих инфекций, передаваемых половым путем, варьируется в зависимости от региона и пола. Эти эпидемии серьезнейшим образом сказываются на здоровье и жизни детей, подростков и взрослого населения во всех странах мира.

СКРЫТОЕ БРЕМЯ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Гибель плода и новорожденных – сифилис во время беременности ежегодно становится причиной более чем 300 000 случаев смерти плода и новорожденных, а еще 215 000 грудных детей подвергаются риску гибели в раннем возрасте;
Рак шейки матки – по оценкам, вирус папилломы человека ежегодно приводит к 530 000 случаев цервикального рака и 264 000 случаев смерти, вызванных этим онкологическим заболеванием;

СКРЫТОЕ БРЕМЯ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Бесплодие – инфекции, передаваемые половым путем, такие как гонорея и хламидиоз, являются причинами бесплодия в большом проценте случаев во всем мире;
Риск ВИЧ – присутствие инфекций, передаваемых половым путем, таких как сифилис, гонорея или вирус простого герпеса, значительно повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией или ее передачи (для некоторых групп – в два-три раза);
Физические, психологические и социальные последствия инфекций, передаваемых половым путем, существенно снижают качество жизни инфицированных.

ВЫДЕЛЕНИЕ ТРЕХ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, В КАЧЕСТВЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ДЛЯ СТРАТЕГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ВО ВСЕМ МИРЕ (ВОЗ):
В настоящем проекте глобальной стратегии сектора здравоохранения по инфекциям, передаваемым половым путем, основное внимание уделяется трем поддающимся мониторингу инфекциям, борьба с которыми требует неотложных действий:
Neisseria gonorrhoeae – вследствие растущего риска возникновения неизлечимых форм этого заболевания, а также риска коинфицирования другими инфекциями, передаваемыми половым путем, включая Chlamydia trachomatis;
Treponema pallidum – элиминация врожденного сифилиса, что предполагает наличие сильных систем, обеспечивающих скрининг и лечение всех беременных женщин и борьбу с сифилисом в особых группах населения;
Вирус папилломы человека – уделение особого внимания вакцинации в целях элиминации рака шейки матки и остроконечных кондилом.

Репродуктивно значимые микроорганизмы,
обитающие в половых путях у женщины
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Mycoplasma genitalium
Trichomonas vaginalis
Облигатно-патогенные возбудители:
Облигатно-анаэробные бактерии (Gardnerella vaginalis, Eubacterium, Mobiluncus spp., Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae и другие)
Факультативно-анаэробные (аэробные) бактерии (Enterobacterium, Staphylococcus, Streptococcus, в том числе Str.agalactiae, Enterococcus))
Генитальные микоплазмы (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis)
Грибы рода Candida

Методы лабораторной диагностики репродуктивно-значимых микроорганизмов
Прямые методы – выявляют инфекционный агент
Бактериоскопический метод: световая микроскопия.
Бактериологический (культуральный) метод: идентификация по культуральным и морфологическим признакам.
Молекулярно-биологический метод (ПЦР, NASBA): выявление ДНК или РНК возбудителя.
Выявление антигена (АГ) возбудителя в ИФА, ИФ.

Методы лабораторной диагностики репродуктивно-значимых микроорганизмов
Непрямые методы
Выявление антител (АТ) к возбудителю в крови человека (ИФА, ИХА и т.д.).
Косвенные методы оценки микрофлоры репродуктивного тракта
рН-метрия вагинального отделяемого
аминотест

Принципы лабораторной диагностики облигатно патогенных агентов
Качественное определение (количественное не нужно!)
Приоритет «прямых» методов выявления
Применение наиболее чувствительного и специфичного методов: ПЦР.
«Непрямые» методы имеют второстепенное значение.
Обследование половых партнеров.
Контроль излеченности – обязателен!
Соблюдение сроков диагностики по контролю излеченности

Принципы лабораторной диагностики условно-патогенных микроорганизмов
Обязательное определение количества микроорганизмов и их соотношения.
Приоритет молекулярно-биологических методов.
«Непрямые» методы лабораторной диагностики не имеют значения.

Пути передачи и распространения инфекции:
половой путь передачи инфекции гениталий;
восходящий путь распространения инфекции является преобладающим в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов малого таза;

Пути передачи и
распространения инфекции:
воспалительный процесс придатков матки может возникнуть вследствие первичного инфицирования брюшины при холецистите, панкреатите, пиелонефрите;
лимфогенный, гематогенный пути распространения инфекции гениталий.

Пути передачи и
распространения инфекции:
проникновение инфекционных агентов в верхние отделы половой системы происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад, возможен пассивный транспорт микроорганизмов;
пассивный транспорт - сократительная деятельность матки, маточных труб, отрицательное давление в брюшной полости за счет движений диафрагмы.

Пути передачи и
распространения инфекции:
доказана способность хламидий, микоплазм, гонококков и др. прикрепляться к сперматозоидам;
возможно прикрепление до 40 гонококков к различным участкам сперматозоидов !!!

Диагностика воспалительных заболеваний гениталий
анамнез
осмотр наружных половых органов и шейки матки в зеркалах, проведение бимануального исследования;
термометрия;
данные общего и биохимических анализов крови;
общий анализ мочи;

Диагностика воспалительных заболеваний гениталий
рН-метрия
данные бактериоскопии влагалищных мазков
метод цитологический (жидкостная цитология)
культуральный метод (бактериологического исследования - бакпосев);
ПЦР – диагностика (PCR-Real Time – Фемофлор, Фемофлор Скрин, Андрофлор, Андрофлор Скрин);
метод ИФА;
УЗИ органов малого таза;
гистероскопия;
раздельное диагностическое выскабливание;
лапароскопия.

рН-метрия

А.М. Савичева Вагинальная микробиота: лента новостей // Status Praesens. – 2013. - № 5. – С.18-26.
Всем женщинам при гинекологическом осмотре следует проводить pH-метрию вагинального содержимого: нормальная кислотность влагалища колеблется от 3,8 до 4,4.
Уровень pH вагинального содержимого выше 4,4 — чёткое указание на необходимость обследования хотя бы на основные ИППП (решение о широте спектра лабораторного поиска врачу следует корректировать с учётом высокой стоимости соответствующих анализов и гинекологического анамнеза пациентки).
рН-метрия

До рН 5,0 – начинает размножаться Ureaplasma urealyticum
При рН 5,4 на эпителии, кроме Gardnerella vaginalis, продуктивно адгезируются виды Mobiluncus
При рН от 5,7 во влагалище полноправно заселяются Clostridium sordellii
От рН 6,0 начинает размножаться Mycoplasma hominis
От рН 6,5 – бактерии рода Enterobacteriaceae
От рН 8,0 - Peptostreptococcus
рН-метрия
А.М. Савичева Вагинальная микробиота: лента новостей // Status Praesens. – 2013. - № 5. – С.18-26.

Юбилейный Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлинническая помощь - в эпицентре женского здоровья» 18-21 марта 2014 г.

Юбилейный Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлинническая помощь - в эпицентре женского здоровья» 18-21 марта 2014 г.

PCR-real-time: Фемофлор-Скрин
Контроль взятия материала (КВМ)
Общая бактериальная масса (ОБМ)
НОРМОФЛОРА - Lactobacillus spp.
Анаэробные микроорганизмы
Gardnerella vaginalis+Prevotella bivia+Porphyromonas spp
Микоплазмы
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma (urealyticum+parvum)
Патогены
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Грибы Candida spp.
Вирусы
Herpes symplex virus I, II
Cytomegalovirus

PCR-real-time: Фемофлор-16
Контроль взятия материала (КВМ)
Общая бактериальная масса (ОБМ)
НОРМОФЛОРА - Lactobacillus spp.
Аэробные микроорганизмы
Enterobacterium spp.
Streptococcus spp.
Staphylococcus spp.
Анаэробные микроорганизмы
Gardnerella vaginalis+Prevotella bivia+Porphyromonas spp
Eubacterium spp.
Sneathia spp.+Leptotrichia spp.+Fusobacterium spp.
Megasphaera spp.+Veillonella spp.+Dialister spp.
Lachnobacterium spp.+Clostridium spp. +Mobiluncus spp.+Corinebacterium spp.
Peptostreptococcus spp.
Atopobium vaginae
Микоплазмы
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma spp.
Грибы Candida spp.

Осложнения воспалительных заболеваний половых органов
внематочная беременность;
преждевременное прерывание беременности (аборт, роды);
плацентарная недостаточность;
внутриутробное инфицирование плода;
бесплодие;
формирование опухолей и опухолевых процессов малого таза;
синдром хронических тазовых болей.

Юбилейный Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлинническая помощь - в эпицентре женского здоровья» 18-21 марта 2014 г.

Терминология
ВУИ: менингит, энцефалит, перитонит, энтероколит, сепсис, пневмония и т.д.
Внутриутробное инфицирование: хориоамнионит, плацентит, децидуит и т.д.;

Материнские инфекции могут стать причиной аутизма и шизофрении у ребёнка
В апреле 2020 года в журнале Brain, behavior, and immunity был опубликован результат исследования, возможно, проливающего свет на механизм взаимосвязи инфекционных процессов в организме женщины во время беременности и рисков возникновения аутизма, шизофрении и других неврологических расстройств у ребёнка.
Первые доказательства роли материнской инфекции в психических расстройствах и нарушениях развития появились после исследования эпидемии гриппа 1918 года. У потомства женщин, перенёсших болезнь в период беременности, спустя 15–20 лет исследователи обнаруживали неврологические заболевания гораздо чаще, чем у тех, кого минула эпидемия.

Факторы риска внутриутробных инфекций
хронические очаги инфекции в организме матери (в том числе наличие воспалительных заболеваний органов малого таза, урогенитальные инфекции);
первичное инфицирование во время беременности, активация инфекционного процесса;
патологическое снижение общего и местного иммунитета
наличие экстрагенитальной патологии (анемия, тромбофилии, аутоиммунные заболевания);
отягощенный акушерско-гинекологический диагноз;
неблагоприятные социально-бытовые факторы.

Влияние инфекции на эмбрион заключается в воздействии комплекса:
патологическое воздействие микроорганизмов и их токсинов (инфекционное заболевание, гипоксия плода, задержка развития плода);
нарушение процесса имплантации и плацентации (низкая плацентация, предлежание плаценты);
снижение метаболических процессов и иммунологической защиты плода.

Базовый спектр обследования беременных женщин (приказ №572н)
Рубрики А1, А2, А3
Анализы крови1234 и мочи ………, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) ……
Микроскопическое исследование отделяемое женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида

Базовый спектр обследования беременных женщин (приказ №572н)
В-комплекс исследований на инфекции
Микробиологическое исследование отделяемое женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам
Микроскопическое исследование отделяемое женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Полимеразная цепная реакция (далее ПЦР) Chlamidia (?) trachomatis

Бактериальный вагиноз
Существует мнение, что БВ — самостоятельная нозологическая форма заболевания.
БВ — полимикробное заболевание. При нем происходит замещение протективных лактобацилл анаэробными микроорганизмами, такими как Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginaе, Megasphera spp., Leptotrichia spp. и др.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний,
сопровождающихся патологическими
выделениями из половых путей женщин, РОАГ (2019)

Бактериальный вагиноз
Пути передачи
У взрослых: БВ не относится к ИППП, однако есть связь между возникновением заболевания и наличием большого числа половых партнеров (не только мужчин, но и женщин) и их частой сменой, различными способами сексуальных отношений (оральные, анальные контакты).
Факторы риска, ассоциированные с развитием БВ:
характер половой жизни (частая смена половых партнеров, их большое количество);
перенесенные СТИ (хламидиоз, гонорея, трихомоноз);
частые влагалищные души, спринцевания;
ятрогенные факторы: антибиотикотерапия, использование внутриматочных
средств для контрацепции, вагинальных колец и пессариев, применение спермицидов;
гипоэстрогенные состояния
При измерении рН влагалищной жидкости с помощью индикаторных полосок
Кольпо-тест рН — показатель кислотности сдвигается в щелочную сторону от 4,5 до 7,5.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний,
сопровождающихся патологическими
выделениями из половых путей женщин, РОАГ (2019)

Бактериальный вагиноз
Половой путь передачи и ведение половых партнеров
Считается, что БВ не передается половым путем, хотя ассоциация этого заболевания с сексуальными контактами очевидна. Проведение скрининга, а также лечение партнера(ов) мужского пола в отсутствие симптомов не требуется.
Согласно результатам клинических исследований, ответ женщин на лечение и
возможность рецидива БВ не зависят от лечения половых партнеров.
NB! На настоящий момент нет точных данных о необходимости лечения партнеров в отсутствие у них симптомов в случае наличия рецидивирующего БВ у женщины.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний,
сопровождающихся патологическими
выделениями из половых путей женщин, РОАГ (2019)

Бактериальный вагиноз
Диагностика (критерий Амселя) – рН>4,5, аминный тест, ключевые клетки, клинические проявления (жидкие бели с «рыбьим запахом»).
Влияние на плод – снижение массы тела, хроническая гипоксия.
Влияние на беременность – повышен риск преждевременного прерывания беременности, хориоамнионит, послеродовые гнойно-воспалительные заболевания.
Профилактика – своевременное восстановление микрофлоры влагалища.

Лечение заболеваний, сопровождающихся нарушением микробиоценоза влагалища

I этап терапии:
Рекомендованные схемы лечения бактериального вагиноза:
клиндамицин крем 2% 5,0 г в аппликаторе (разовая доза) интравагинально 1 раз в сутки (на ночь), в течение 7 дней
или:
метронидазол гель 0,75% 5,0 г (разовая доза) интравагинально 1 раз в сутки (на ночь), в течение 5 дней
или:
метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней
или:
орнидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней
Альтернативные схемы лечения:
клиндамицин овулы 100 мг интравагинально на ночь в течение 3 дней
или:
клиндамицин капсулы внутрь по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней
или:
метронидазол таблетки внутрь 2,0 г однократно

Лечение бактериального вагиноза
I этап: противомикробная терапии
- системная (клиндамицин)
- местная (метронидазол, клиндамицин, тернидазол, гексикон)
II этап: восстановление микробиоценоза
Применение биологических препаратов
- системных (ацилакт, лактобактерин, бифидобактерин, хилак-форте, линекс, риофлора баланс, риофлора иммуно)
Применение биологических препаратов
- местных (лактонорм, фемилекс, вагинорм С)

Бактериальный вагиноз
В I триместре целесообразно использовать бетадин (повидон-йод) 14 дней, гексикон (хлоргексидин биглюконат) по 1 суппозитории 2 раза в сутки в течение 7 -10 дней.
Во II-III триместрах беременности для лечения БВ можно использовать клион-Д 100, далацин, тержинан.

Вагинальный кандидоз
В структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища частота ВК составляет 24 – 36%.
Практически у каждой второй беременной встречаются признаки ВК.
За последние годы частота ВК у доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6%.

Пути передачи ВВК
У взрослых: согласно современным данным, ВВК не передается половым путем и не относится к ИППП, что не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин — половых партнеров женщин с ВВК.
В рабочей версии МКБ-11 сообщается, что ВВК распространяется эндогенно, но также может передаваться половым путем.

Вагинальный кандидоз
Дифференциальная диагностика: исключить (!)
бактериальные,
протозойные,
вирусные инфекции,
дерматозы,
аллергические реакции.
Возможно сочетание ВВК с этими заболеваниями.
Примеры формулировки расширенного диагноза:
Неосложненный вульвовагинальный кандидоз.
Осложненный (С. albicans, рецидивирующий) вульвовагинальный кандидоз.
Осложненный (C. glabrata, рецидивирующий) вульвовагинальный кандидоз.
Осложненный (C. albicans) вульвовагинальный кандидоз на фоне сахарного диабета.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний,
сопровождающихся патологическими
выделениями из половых путей женщин, РОАГ (2019)

Вагинальный кандидоз
Клиника у беременной – кандидозный вульвовагинит, кандидоз полости рта, ЖКТ, кожи.
Диагностика – микроскопия, бакпосев, ПЦР.
Влияние на плод – интранатальное, контактное заражение, высокий риск колонизации полости рта, ЖКТ, у 90% инфицированных детей в течение 1-й недели жизни развивается «молочница полости рта», «пеленочный дерматит».
Профилактика – выявление факторов риска, предгравидарная подготовка, санация беременной.

Особые ситуации
В период беременности
Не следует использовать пероральные препараты
До 12 нед беременности и в период лактации при грудном вскармливании используется натамицин по 1 суппозиторию в течение 6 дней.
После 12 нед беременности с осторожностью возможно интравагинальное применение итраконазола, кетоконазола, клотримазола, сертаконазола, тиоконазола, циклопирокса, эконазола.
Обследование и лечение полового партнера
Проведение скрининга, а также лечение партнера(ов) мужского пола в отсутствие симптомов не требуется.
При наличии баланита/баланопостита: применение партнером местных азоловых средств в виде крема или флуконазола 150 мг внутрь однократно.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний,
сопровождающихся патологическими
выделениями из половых путей женщин, РОАГ (2019)

Рекомендации по профилактике рецидивов ВВК
Применнение Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35 по 1 вагинальной капсуле 1 раз в день в течение 21 дня
Имеются данные о благоприятных результатах применения вагинальных капсул пробиотиков, содержащих Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35, позволяющих снизить частоту преждевременных родов и рождение маловесных детей
Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний,
сопровождающихся патологическими
выделениями из половых путей женщин, РОАГ (2019)

СИСТЕМНЫЕ МЕСТНЫЕ
Препараты
Терапия:
Локальная (местная) терапия
Системная терапия
Комбинированная терапия (системная + местная)

Это антимикотики в таблетках или капсулах, принимаемые внутрь, действующие в первую очередь в кишечнике, а потом всасывающиеся в кровь и проникающие во все органы и ткани организма. Вне беременности такой прием антимикотиков является основным и предпочтительным, поскольку основной очаг грибов находится в кишечнике, и именно там нужно их уничтожить в первую очередь.
Кроме того, даже во влагалище грибы живут в толще стенок, а местные препараты действуют только на поверхности, уменьшая проявления кандидоза (и даже нормализуя микроскопическую картину), но не убивая полностью ее возбудителя.
Системные-

антимикотики, применяемые в виде свечей, влагалищных таблеток и кремов.
Топическое лечение может сочетаться с системным, а во время беременности является предпочтительным.
Местные-

Эволюция противогрибковых препаратов
1950 1960 1970 1980 1990 2000
НИСТАТИН
ГРИЗЕОФУЛЬВИН
КЛОТРИМАЗОЛ
МИКОНАЗОЛ
КЕТОКОНАЗОЛ
БУТОКОНАЗОЛ
СЕРТОКОНАЗОЛ
ФЕНТИКОНАЗОЛ
ФЛУКОНАЗОЛ
ИТРАКОНАЗОЛ
АМФОТЕРИЦИН В
ФЛУЦИТОЗИН

Антибиотики (нистатин, леворин, пимафуцин, амфотерицин В);
Имидазолы (клотримазол, кетоконазол, бутоканазол, миконазол, эконазол);
Триазолы (флуконазол, итраконазол);
Сертаконазол (Залаин);
Фентиконазол (Ломексин);
Комбинированные препараты (Полижинакс,
Клион Д, Тержинан, Нео-Пенотран, Нео-Пенотран форте, Нео-Пенотран форте L);
Группы препаратов:

Вагинальный кандидоз
в I,II,III триместрах, показан прием пимафуцина (натамицин оказывает фунгицидное действие). Пимафуцин назначают по 1 суппозитории (1 вагинальная суппозитория содержит 100 мг натамицина) 1 раз в день, в течение 3-6 дней;
Со II триместра беременности можно использовать залаин (сертоканазол) и тержинан. При наличии вульвовагинита, целесообразно использовать свечи в комбинации с наружной обработкой кремом Залаин (2%).
Использование системных антимикотиков (флуконазол) возможно с 32 недель гестационного периода.

Класс Mollicutes
Порядок Mycoplasmatales
Семейство Mycoplasmataceae
Род
Ureaplasma Mycoplasma (более 100 видов)

Mycoplasmataceae
Является причиной 30-40% урогенитальных заболеваний.
Частота колонизации мочевых органов уреаплазмами у мужчин- 25%, а у женщин – до 80%
Частота выявления U. Ureaiyticum среди гинекологических больных составляет – 49,5- 55,4%

Урогенитальный микоуреаплазмоз
Причиной воспалительных заболеваний урогенитального тракта могут быть представители класса Mollicutes, к которым относятся Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum.
Распространенность – инфицированы 15-40% беременных женщин.
Путь передачи – половой, вертикальный (преимущественно интранатально).

Самые мелкие из прокариот.
По сравнению с другими бактериями наиболее часто возникают мутации, что свидетельствует об их постоянной эволюции.
Способны проникать в клетки хозяина и вызывать слияние клеток, апоптоз и даже онкогенные эффекты.
Микоплазмы

Уреаплазма
Мелкий грамотрицательный полиморфный микроорганизм
Является мембранным паразитом способным к внутри- и внеклеточным паразитом.
Локализуется преимущественно в урогенитальном тракте и носоглотке.
Передается преимущественно половым путем.

Топография поражения:
Заболевания нижнего отдела- уретрит , парауретрит, цистит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит
Восходящая инфекция- эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит .
По времени:
Свежий (острый, подострый, вялотекущий) – менее 2 мес.
Хронический, малосимптомный- более 2 мес.

Роль mycoplasma genitalium
Образцы ткани фаллопиевых труб человека
1Baczynska A, et al. Hum Rep 2007; 22(4): 968-79
Образец «здоровой» ткани
После заражения M. genitalium.
Выраженное обеднение ворсинчатого эпителия

Урогенитальный микоуреаплазмоз
Факторы риска
Эктопия шейки матки-10-15%
Молодой возраст
Ранее начало половой жизни высокая сексуальная активность
Большое количество половых партнеров
Беременность

Урогенитальный микоуреаплазмоз
Клиника
Инкубационный период по разным данным колеблется от 5 до 60 дней.
Основные жалобы: зуд чувство жжения белесоватые слизисто-гнойные выделения дизурические расстройства разной степени выраженности
Воспалительный процесс наиболее выражен в пред- и постменструальном периоде.
У девочек протекает в виде острых и подострых форм вульвовагинита

Лечение уреаплазменной инфекции
При наличие клинических проявлений, а также выявлении Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum (более 104 КОЕ), используют антимикробные препараты
Основные принципы терапии сходны с основами лечения ИППП, а именно : комплексное лечение обоих партнеров, на период лечения - применение барьерных методов контрацепции

Урогенитальный микоуреаплазмоз
Клиника у беременной – бессимптомное течение, цервицит, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, многоводие, хориоамнионит.
Диагностика – ПЦР: Фемофлор Скрин, Фемофлор 16, бакпосев.
Влияние на плод - в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами вызвают конъюктивиты, врожденные пневмонии, респираторный дистресс-синдром, хронические заболевания легких, менингит и неонатальный сепсис.

Микоплазмоз при беременности
А 64 Болезни, передаваемые половым путем, не уточненные (приказ № 572н)
Обследование в соответствии с рубрикой А1, А2, А3.
ПЦР + чувствительность к антибиотикам (бакпосев из цервикального канала).

Микоплазмоз при беременности
А 64 Болезни, передаваемые половым путем, не уточненные (приказ № 572н)
Показания к обследованию на М.genitalium:
воспалительные процессы в нижних отделах мочеполового тракта;
наличие осложнений (воспалительные заболевания органов малого таза – ВЗОМТ, бесплодие и др.);
обследование полового партнера пациента с обнаруженной М.genitalium;
обследование женщин при планировании и во время беременности.

Микоплазмоз при беременности
А 64 Болезни, передаваемые половым путем, не уточненные (приказ № 572н)
Показания к обследованию на другие микоплазмы (U. urealyticum, U. parvum, M. hominis):
наличие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса органов урогенитального тракта при отсутствии патогенных микроорганизмов;
отягощенный акушерский анамнез (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и др.);
осложненное течение настоящей беременности, предполагающее возможное инфицирование плода.

Микоплазмоз при беременности
А 64 Болезни, передаваемые половым путем, не уточненные (приказ № 572н)
При наличии клинических проявлений со стороны урологического тракта:
общий анализ мочи (анализ мочи по Нечипоренко);
бактериологический анализ мочи + чувствительность к антибиотикам;
консультация врача-уролога.

Микоплазмоз при беременности
А 64 Болезни, передаваемые половым путем, не уточненные (приказ № 572н)
Азалиды (азитромицин).
Полусинтетические пенициллины (амоксициллин).

Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Евразийские клинические рекомендации (2016)
Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике:
Евразийские клинические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, В. В. Рафальского, Т. В. Спичак. М.:Престо – 2016, 144 с.

Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Евразийские клинические рекомендации (2016)
Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике:
Евразийские клинические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, В. В. Рафальского, Т. В. Спичак. М.:Престо – 2016, 144 с.

Критерии излеченности
Контроль излеченности (для M.genitalium) проводят через 6-8 недель после ОКОНЧАНИЯ терапии (Фемофлор Скрин).

Урогенитальный микоуреаплазмоз
Локальную терапию, одновременно с использованием системных антибиотиков, можно осуществлять с помощью гексикона (вагинальных таблеток). Гексикон активен в отношении простейших, вирусов, грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также Ureaplasma spp., Chlamydia spp. Состав вагинальных таблеток включает хлоргексидин биглюконат по 1 свече 2 раза в сутки в течение 7 -10 дней (отсутствует вытекание препарата из влагалища).
Одновременно с антимикробными препаратами (со II триместра беременности) целесообразно использовать противовирусную терапию (виферон, генферон).

Урогенитальный микоуреаплазмоз
Виферон – комбинированный препарат, который обладает противовирусной, иммуномодулирующей и антипролиферативной активностью. В состав виферона входит интерферон человеческий рекомбинантный αльфа-2b, а также аскорбиновая кислота и токоферол.
Беременным женщинам препарат назначают:
с 14-й по 30-ю неделю Виферон-1 используется в свечах по 500000 МЕ по 1 свече 2 раза в день (10 дней);
с 30-й по 40-ю неделю Виферон-2 по 1000000 МЕ по 1 свече 2 раза в день (10 дней).

Урогенитальный микоуреаплазмоз
Генферон – является комбинированным препаратом, содержащим интерферон (ИФН) человеческий рекомбинантный альфа-2, а также таурин и анестезин. Препараты рекомбинантных интерферонов обладают противовирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активностью, усиливают действие антибиотиков.
Во время беременности Генферон можно использовать после 14 недель гестационного периода по 500000 МЕ назначают 2 раза в день, ректально в свечах (10 дней).

Лишь в 30% случаев инфекция сопровождается следующими симптомами и признаками:
Слизисто-гнойный цервицит
Гнойные выделения из влагалища
Боль внизу живота
Кровоточивость после полового акта или между менструациями
Дизурия
Признаки воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), хронические тазовые боли
Кроме этого –
Выделения из ануса и прямой кишки или дискомфорт в этой области
Конъюнктивит
Боль в суставах
Хламидийная инфекция у женщин
* Европейское руководство по ЗППП, Москва 2004 г

Урогенитальный хламидиоз
Распространенность – инфицированы до 7% беременных.
Путь передачи – половой, вертикальный (антенатально, интранатально).
Клиника у беременной – бессимптомное течение, цервицит (до 80%), преждевременные роды (риск увеличен в 1,5 раза), многоводие, хориоамнионит.

Этиологические особенности течения хламидийной инфекции
Ассоциация с микоплазменной и уреаплазменной инфекцией – в 22 – 28% случаев
Ассоциация с бактериальным вагинозом в 14-24% случаев;
С вагинальным кандидозом – в 13-15%;
С трихомониазом – в 5-10%;
С гонореей – в 3-5%;
С вирусом простого герпеса – в 18-20%;
Моноинфекция – 36-47%

А 55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая) при беременности
А 56 Другие хламидийные болезни, передаваемые половым путем.
А 56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполовой системы.
А 56 1 + Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов. (приказ №572н)
1. Обследование в соответствии с рубрикой А1, А2, А3.
2. Обследование в соответствии с рубрикой В.
3. При наличии цервицита, воспалительных заболеваний органов малого таза, уретрита обследование на хламидиоз.
4. ПЦР метод исследования мазка из цервикального канала.
5. При положительной ПЦР кровь из вены на:
а) антитела IgM, IgA, IgG к хламидийным антигенам;
б) определение хламидийного антигена в крови.
6. Через 3-4 недели после окончания терапии контроль излеченности (ПЦР метод).
7. В 36-37 недель (у пролеченных ранее) – обследование см.пункт 5. У не леченых п.5.

Подтвержденная лабораторно инфекция, вызванная C.trachomatis (генитальная, экстрагенитальная – конъюнктивит, проктит, фарингит)
Инфекция, вызванная C. trachomatis у полового партнера
Наличие у сексуального партнера цервицита, ВЗОМТ, уретрита, эпидидимита хламидийной или гонококковой этиологии
Сексуальное насилие
Урогенитальная хламидийная инфекция:
критерии назначения терапии
* Европейское руководство по ЗППП, Москва 2004 г

А 55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая) при беременности
А 56 Другие хламидийные болезни, передаваемые половым путем.
А 56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполовой системы.
А 56 1 + Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов. (приказ №572н)
Антибиотикотерапия после 12 недель (макролиды, полусинтетические пенициллины) при наличии клинических проявлений инфекции.
В 36-37 недель антибактериальная терапия с лечебной целью для профилактики интранатального инфицирования плода.

Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике:
Евразийские клинические рекомендации (2016)
Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике:
Евразийские клинические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, В. В. Рафальского, Т. В. Спичак. М.:Престо – 2016, 144 с.

Клинические рекомендации РОДВК по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями, Москва, Деловой Экспресс, 2012, 112 с.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОДВК 2012
РЕЖИМЫ ТЕРАПИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА
Препараты выбора:
Доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки 14-21 дней
или
Джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки 14-21 дней

Урогенитальный хламидиоз
Влияние на плод - вертикальная передача – до 70%, конъюктивит (20-50%), пневмония (10-20%).
Лечение вне беременности и во время беременности проводится аналогично, как при терапии уреамикоплазменной инфекции
Профилактика – предгравидарная подготовка, санация беременной.

Критерии излеченности
Контроль излеченности (для M.genitalium) проводят через 6-8 недель после ОКОНЧАНИЯ терапии (Фемофлор Скрин).
Контроль излеченности (для M.genitalium) возможен через 2 недель после ОКОНЧАНИЯ терапии (NASBA).

0 98.2 Гонорея, осложняющая беременность, деторождение или послеродовый период
(приказ №572н)
1. Обследование в соответствии с рубрикой А1, А2, А3.
2. Скрининговая микроскопия влагалищного мазка
3. При положительном результате микроскопическое исследование отделяемого влагалища, уретры, прямой кишки.
4. При положительном результате – консультация врача дерматовенеролога
5. Бактериологический посев на гонококк с определением чувствительности к антибиотикам

Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике:
Евразийские клинические рекомендации (2016)
Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике:
Евразийские клинические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, В. В. Рафальского, Т. В. Спичак. М.:Престо – 2016, 144 с.

Лечение гонококковой инфекции у беременных (2016)
По рекомендации CDC, IUSTI и РОАГ – на любом сроке беременности. Лечение по тем же схемам, что вне беременности

Трихомониаз
Возбудитель – Trichomonas vaginalis.
Распространенность – инфицированы до 5% беременных.
Путь передачи – половой.
Мочеполовой трихомониаз является многоочаговой инфекцией. Клинические проявления во время беременности включают наличие следующих признаков:
- вульвовагинит,
- дизурия,
- бессимптомное течение (до 50%),
- повышен риск преждевременного прерывания беременности,
- развитие хориоамнионита,
- развитие послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Диагностика – микроскопия нативного мазка, ПЦР, культура, серологические методы.
Влияние на плод – низкая масса тела при рождении.

Трихомониаз
Во время беременности лечение трихомониаза в I триместре беременности можно начинать с 10 недели гестационного периода тержинан по 1 вагинальной таблетке на протяжении 10-20 дней.
Во II-м и III-м триместрах беременности можно использовать клион Д, метронидазол.
Профилактика – предгравидарная подготовка, санация во время беременности.

Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Евразийские клинические рекомендации (2016)
Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике:
Евразийские клинические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, В. В. Рафальского, Т. В. Спичак. М.:Престо – 2016, 144 с.

Генитальный герпес
К факторам высокого риска относится манифестная форма первичного генитального герпеса в последнем триместре беременности (риск инфицирования до 50%).
К факторам низкого риска относится первичный эпизод генитального герпеса у серопозитивных женщин после 34 недели беременности (риск неонатальной инфекции до 5%).
Путь передачи – половой, вертикальный, прямой контакт.
Клиника – эпизоды генитального герпеса, бессимптомная инфекция.Влияние на плод - риск вертикальной передачи при первичном эпизоде – 50%, при рецидиве – 4%, антенатально – 5%, интранатально – 90%, постнатально – 5%.

Генитальный герпес
В I триместре беременности, при рецидиве инфекции проводится
- обработка герпетических высыпаний раствором брилиантовой зелени;
- назначают витамины группы В
- внутривенно капельно используют человеческий иммуноглобулин по 25 мл (№3 в 200,0 мл изотонического раствора).

Генитальный герпес
Начиная со II триместра, противогерпетическая химиотерапия проводится по следующим показаниям:
первичный, рецидивирующий генитальный герпес в сочетании с угрозой прерывания беременности или симптомами инфицирования плода;
беременным женщинам с генитальной герпетической инфекцией за 10-14 дней до родов следует проводить противогерпетическую химиотерапию.
С этой целью используют валоциклофир по 500 мг 2 раза в день 5 дней или ацикловир по 200 мг 5 раз (5 дней).
Одновременно с этиотропной терапией целесообразно использовать свечи с генфероном.

Генитальный герпес
Профилактика:
Операция кесарева сечения при первичной инфекции накануне родов;
в период предгравидарной подготовки целесообразно назначать супрессивную терапию валтрексом (при рецидиве).

Цитомегаловирусная инфекция
Возбудитель – цитомегаловирус, представитель оппортунистических инфекций, клинические проявляения которых манифистируются только на фоне иммунодефицитных состояний.
Группа риска – серонегативные беременные женщины (10-30%).
Распространенность врожденной ЦМВИ – 0,2-2,5% новорожденных.
Путь передачи – контакт с биологическими жидкостями больного, половой.

Цитомегаловирусная инфекция
Клиника у беременной – в 20% случаев возникают неспецифические симптомы вирусной инфекции (лихорадка, фарингит, лимфаденопатия).
Диагностика – серологический метод (обнаружение IgM или значительное повышение титра IgG), ПЦР.
Путь передачи – вертикальная передача, при первичной ЦМВИ, – 30-50%, при вторичной ЦМВ – 2%, при вертикальной передачи – антенатальный (трансплацентарный или восходящий путь), интранатальный (восходящий путь), постнатальный (с грудным молоком).

Цитомегаловирусная инфекция
Влияние на плод - у 90% новорожденных симптоматика на момент рождения отсутствует, в дальнейшем у 5-20% выявляют глухоту, умственную отсталость, задержку психомоторного развития.
Лечение ЦМВИ проводится аналогично лечению герпесвирусной инфекции.
Профилактика – ограничение контакта серонегативных беременных с лицами, выделяющими вирус.

Абсолютные показания для прерывания беременности
краснуха до 16 недель беременности;
развитие тяжелых форм хронического активного гепатита или цирроза печени при гепатитах В и С;
развитие тяжелых отечных форм гемолитической болезни плода при парвовирусной инфекции;
развитие тяжелых форм пневмонии, вызванной вирусом ветряной оспы, опоясывающего лишая.

Относительные показания для прерывания беременности
первичный генитальный герпес или ЦМВ-инфекция на ранних сроках беременности;
первичный токсоплазмоз в ранние сроки беременности;
ВИЧ-инфекция;
ветряная оспа в первые 20 недель беременности.

Профилактика ВУИ при планировании беременности
1. Проведение прививок у серонегативных женщин, планирующих беременность:
против гепатита В;
против краснухи, против кори и паротита;
против гриппа в осенне-зимний период;
против полиомиелита при поездках в эндемичные зоны в случае, если последняя вакцинация проводилась более 10 лет назад;
против ВПЧ.

Профилактика ВУИ при планировании беременности
2.В обязательном порядке проводится:
профилактические курсы терапии против ВПГ при наличии тяжелых форм генитального герпеса.
Определение серологического статуса по TORCH-комплексу.
Обследование на наличие хламидийной, мико-уреаплазменной инфекции не менее чем двумя методами диагностики

Ведение половых партнеров
Все партнеры, находившиеся в половом контакте с больным в течение 60 дней до установления диагноза подлежат обязательному обследованию и лечению
Не рекомендуются сексуальные отношения в период лечения, а также диспансерного наблюдения (до установления контроля излеченности)
Показано использование презерватива

Лечение воспалительных заболеваний
в акушерстве и гинекологии
рациональная антимикробная терапия;
восстановление микрофлоры;
терапия, направленная на устранение нарушений микроциркуляции и ДВС-синдрома;
анальгетики и противовоспалительная терапия;
антимикотики;
иммунокорригирующая терапия;
антигистамины;
системная энзимотерапия;
поливитамины;
вакцинопрофилактика;
гормональная терапия;
санаторно-курортное лечение.

Антибиотик ассоциированная
диарея (ААД):
Это три или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне или в течение 2 месяцев после применения антибактериальных средств.
ААД развивается у 5-30% лиц, получающих антибиотики !!!

Состав Риофлоры: 8 штаммов бактерий
Bifidobacterium lactis
Lactobacillus plantarum
Bifidobacterium bifidum
Lactobacillus acidophilus W37
Lactobacillus acidophilus W55
Lactobacillus rhamnosus
Lactobacillus paracasei
Lactobacillus salivarius
1.0 x 109 cfu/gram
Сдерживает рост болезнетворных бактерий, многие из которых приводят к кишечным расстройствам
Поддерживает и восстанавливает полезную микрофлору кишечника, снижая риск диареи при приеме антибиотиков
Способствует защите от размножения болезнетворных бактерий
Нормализует баланс микрофлоры кишечника
Активизирует иммунитет, увеличивая уровень иммуноглобулинов

Состав Риофлоры Иммуно: 9 штаммов бактерий
Lactobacillus plantarum
Lactobacillus salivarius
Lactococcus lactis
Streptococcus thermophilus
Bifidobacterium lactis
Bifidobacterium lactis
Bifidobacterium longum
Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus paracasei
Влияет на различные параметры, относящиеся к иммунному ответу (уровень иммуноглобулинов, цитокинов).
Способствует повышению резистентности организма к патогенной микрофлоре.
Активизирует иммунитет, увеличивая уровень иммуноглобулинов
Способствует защите от размножения болезнетворных бактерий
Нормализует баланс микрофлоры кишечника

Профилактика гемокоагуляционных нарушений:
В центре «зрелых» миоматозных узлов, в сравнении с толщей окружающего миометрия, эндометрия и серозного покрова, при бактериологическом исследовании находится большое количество полимикробной флоры (Chlamidia trachomatis; Ureaplazma urealyticum; Trichomonas vaginalis), даже при их отсутствии в нижележащих отделах половых путей (при обследовании проведенном до операции).
Ряд специфических возбудителей (ИППП) способствовать выработке коллагеназы и протеаз, которые усугубляют тканевую гипоксию и ведут процессы репарации пораженных тканей по пути субституции, особенно при повреждениях.

Курантил применяют за 1 час до приема пищи,
по 25-50 мг 3 раза в сутки, минимальный курс – 4 недели
« …. Учитывая системный характер миомы матки, возникает необходимость комплексного подхода к его лечению, принимая во внимание индивидуальные особенности организма.
Применение препарата Курантил в комплексной консервативной терапии миомы матки с целью улучшения микроциркуляции, профилактики гипоксии, тромботических осложнений и улучшения реологических свойств крови, а также иммуномодулирующего действия у данного контингента больных…»
И.С.Сидорова
Кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова

Десенсибилизирующая терапия:
- супрастин,
- тавегил,
- кларитин,
- зиртек,
- кестин)

Системная энзимотерапия
(вобензим, флогензим)
5-7 табл. Х 3 р/день Х 2-16 нед.
За 40 минут до еды
Вобэнзим
Гестоз (преэклампсия)
ИППП, хронические инфекции гениталий
Мастопатии
Снижение частоты и выраженности побочных эффектов от гормональной терапии
Лечение и профилактика гнойно-септических осложнений, спаечного процесса, тромбозов после оперативных вмешательств

Профилактическая медикаментозная терапия -
представляет комплекс мероприятий, направленных на факторы, которые приводят к развитию эндотелиальной дисфункции, в том числе прием поливитаминных препаратов (Геримакс, Берокка, Супрадин, Триовит и др.).
В.Н.Серов, Х научный форум «Мать и дитя» «Перинатальное акушерство. Пути развития», 2009;
Материалы VI конгресса по «Репродуктивной медицине» 17-20 января 2012 г.

В период менструации
Удобство приема
При ограничении использования топических форм
Подростковый возраст
(с 10 лет)
Совместный прием с антибиотиками
Комбинация с местной терапией
Пробиотик на основе штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 (для приема внутрь с пищей по 1 капс 2 раза в день в течение 7 дн, затем – по 1 капс в день в течение 3−5 нед) используется для восстановления и поддержания нормальной микрофлоры влагалища у женщин (в том числе – беременных) и девочек старше 10 лет
При пероральной антибактериальной терапии препарат необходимо принимать не менее чем за 3 часа до или после принятия антибиотиков
Инструкция по медицинскому применению биологически активной добавки вагилак (vagilac), капсулы 230 мг. № государственной регистрации: KZ 16.01.78.003.E.001538.08.14 от 06.08.2014 г. Энциклопедия РЛС
Преимущества перорального
использования пробиотиков

Состав BION 3:
Пробиотические культуры: Lactobacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium bifidum MF 20/5, Bifidobacterium longum SP 07/3
Витамин А
Витамин E
Витамин C
Витамин B1
Витамин B2
Витамин B6
Витамин B12
Витамин D3
Биотин
Фолиевая кислота
Никотинамид
Пантотеновая кислота
Кальций (фосфат)
Железо
Магний
Йод
Марганец
Хром
Молибден
Селен
Цинк

Рекомендованные
курсы:
Для повышения иммунитета – 1 таблетка 1 раз в день, принимать в течение 3-х месяцев
Для регулирования кишечной функции и микрофлоры, общего здоровья и отличного самочувствия – 1 таблетка 1 раз в день в течение 30 дней
При приеме антибиотиков рекомендуется принимать ежедневно по 1 таблетке Бион®3 через 2 часа после приема антибиотиковприем Бион®3 необходимо одновременно с началом приема антибиотиков. Беременным и женщинам, планирующим беременность, не следует превышать рекомендуемую дозу.
Разработан компанией MERK, производится в Германии по всем стандартам GMP, зарегистрирован более, чем в 20 странах мира.

Рекомендованные
курсы:
Для повышения иммунитета – 1 таблетка 1 раз в день, принимать в течение 3-х месяцев
Для регулирования кишечной функции и микрофлоры, общего здоровья и отличного самочувствия – 1 таблетка 1 раз в день в течение 30 дней
При приеме антибиотиков рекомендуется принимать ежедневно по 1 таблетке Бион®3 через 2 часа после приема антибиотиков. Начинать прием Бион®3 необходимо одновременно с началом приема антибиотиков. Беременным и женщинам, планирующим беременность, не следует превышать рекомендуемую дозу.

ГАРДАСИЛ: Первая вакцина для профилактики рака шейки матки
ВПЧ типов 6, 11, 16, 181
Рекомбинантная вакцина (не содержит живых вирусов)1
Произведена на Saccharomyces cerevisiae1
Выработанные на дрожжах вакцины вводились миллионам детей и взрослых2
Патентованный алюминиевый адъювант 225 мкг
в дозе1
Каждая инъекция в 0,5 мл объема содержит ВПЧ типов 6/11/16/18 (20/40/40/20 мкг соответственно)
Внутримышечное введение1
Режим введения 0-, 2-, 6-месяцев1
5

Burkman RT, Jr.: Noncontraceptive effects of hormonal contraceptives: bone mass, sexually transmitted
disease and pelvic inflammatory disease, cardiovascular disease, menstrual function, and future fertility.
Am J Obstet Gynecol 2004, 170(5 Pt 2):1569-1575.
Эффекты гормональной контрацепции
Этинилэстрадиол (ЕЕ) – 0,03 мг
Дроспиренон - 3 мг

Dayal M, Barnhart KT: Noncontraceptive benefits and therapeutic uses of the oral contraceptive pill.
Semin Reprod Med 2007, 19(4):295-303.
Эффекты гормональной контрацепции

Kosasa TS, Nakayama RT: Noncontraceptive health benefits of the oral contraceptive pill.
Hawaii Med J 2008, 57(8):591-592.
Эффекты гормональной контрацепции
Сгущение цервикальной слизи
Риск:
Эффект:

Импланон НКСТ
Этоногестрел 68 мг
Контрацепция на 3 года
Механизм действия:
Подавление овуляции
Повышение вязкости цервикальной слизи
Атрофия эндометрия

Женщинам с хроническими заболеваниями половых органов показана общеукрепляющая и рассасывающая терапия:
Морская вода (талассотерапия), грязь (пеллоидотерапия);
Сероводородные воды (рассасывание спаечного процесса после гонореи, туберкулеза); грязелечение; нафталан; мышьяковистые воды.
На выше указанные курорты нецелесообразно направлять пациенток старше 35 лет, длительностью заболевания свыше 8-10 лет.
Всероссийский Конгресс с международным участием
«Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья»,
20-23 марта 2012

Применение в гинекологии
как адъювантное лечение или в качестве реабилитационных мероприятий:
Хр. воспалительные заболевания внутренних половых органов с частыми обострениями;
Хр. сальпингоофорит, парамтрит с выраженными рубцово-спаечными процессами в малом тазу;
Хр. воспаления придатков матки в сочетании с неспецифическими кольпитами, эндоцервицитами;
Первичное и вторичное бесплодие трубно-перитонеального генеза;
Синдром хронических тазовых болей;
Простая эрозия шейки матки;
БВ;
Хр. атрофический вагинит;
Всероссийский Конгресс с международным участием
«Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья»,
20-23 марта 2012

Методы сочетанной физикофарматерапии
Воспалительные заболевания органов малого таза
(с эксудативным компонентом):
электрофорез Zn, Mg;
переменная низкочастотная магнитотерапия.

Методы сочетанной физикофарматерапии
Воспалительные заболевания органов малого таза
(в период ремиссии):
УЗ - терапия;
лечение током надтональной частоты;
индуктотермия;
электрофорез гиалуронидазы.

Противопоказания для назначения санаторного лечения:
Наличие острого воспалительного процесса, в том числе туберкулезной или гонорейной этиологии (через 3 месяца после полного излечения гонореей).
Наличие тубоовариального образования, сактосальпинкса.
Наличие протеинурии, лейкоцитурии, цилиндурии.
Болезнь Крона, опухолевого процесса, включая рак, любой локализации.

Основные принципы применения физиотерапии:
Наиболее целесообразно начинать курс физиотерапии на 5-7-й день менструального цикла; в противном случае, особенно в период овуляции и непосредственно перед ней, значительно возрастает вероятность неблагоприятных (неадекватных) ответных реакций организма пациентки.

Основные принципы применения физиотерапии:
Процедуры желательно проводить ежедневно, поскольку при лечении через день результативность лечения снижается.
Процедуры проводятся без перерыва в дни менструаций.
При оценке эффективности курса физиотерапии важно учитывать ее последействие - продолжение вызванных физическим фактором физиологических изменений после прекращения воздействия.

Надо помнить, что …
Период послевоздействия у гинекологических больных продолжается в среднем после полного курса грязелечения - 6 месяцев;
в период курса физиотерапии и в период последействия показана контрацепция.