От карательной к ласкательной: методы психиатрической помощи тогда и сейчас

Uwaga! Attention! Achtung! Pozor! Внимание!
В данной презентации я рассказываю о действительно грустных вещах. Когда-то кто-то верил в большинство этих методов. Уверена, что применяли их не от врожденного садизма. Ни в коей мере не становлюсь на позиции антипсихиатрии. Как и не оправдываю тех, кто был излишне фанатичен.
За каждой цифрой – искалеченные судьбы людей. И именно поэтому, чтобы не свихнуться от осознания реальности, в презентации есть юмор, иногда черный, иногда «такой себе».
Не сочтите циником, не оскорбитесь в чувствах.
Приятного просмотра.

Тогда: до развития психофармакологии
Электросудорожная (электроконвульсивная терапия) /ЭСТ (ЭКТ, ЭШТ)
Лоботомия (лейкотомия)
Атропино-/инсулинокоматозная терапия
Сульфозин
«Сыворотка правды» (амобарбитал, «амиталовое интервью»)

Электросудорожная терапия
Немодифицированная
1930-е – 1950-е
В ряде стран, в том числе в России, используется в наши дни
Модифицированная
С 1950-х по наши дни
Не используется ни анестезия, ни миорелаксанты (следовательно, частое осложнение – переломы костей, постприпадочная гипоксия)
Процедура проводится под общей анестезией и миорелаксирующими средствами
Через головной мозг пропускается ток, вызывая эпилептиформный большой судорожный припадок. В результате воздействия, повышается выработка и усвоение катехоламинов: норадреналина и дофамина. А именно их дисбаланс лежит в основе шизофрении, эндогенной депрессии, биполярного аффективного расстройства.
Основное показание к назначению: тяжелое протекание депрессии и резистентность к антидепрессантам, фебрильная кататония (иногда единственная возможность избежать летального исхода).
Побочный эффект:
Когнитивные нарушения, амнезия.
Положительный ответ: 60-70 %
Ремиссионный ответ: 30-50 %
Курс: 6-15 сеансов 2-3 раза в неделю
Цена: 7 500руб./сеанс

Отзывы о процедуре
Эрнест Хэмингуэй в 1961 году покончил жизнь самоубийством после лечения ЭСТ.
«Какой был смысл в том, чтобы разрушать мой мозг, стирать мою память, которая представляет собой мой главный капитал, и выбрасывать меня на обочину жизни? Это было блестящее лечение, только вот пациента потеряли».
Показанием к лечению стала депрессия и параноидный бред. По иронии, позже оказалось, что идея слежки не была бредовой – ФБР действительно присматривали за ним.
Мелисса Холидей («Спасатели малибу»)
«Это лечение разрушило мою жизнь. Я пережила изнасилование, но электрошоковая терапия хуже. Если вы это не испытали, я не смогу вам этого объяснить»

Отзывы о процедуре
Положительных отзывов я не нашла.
Однако, будем откровенны, в 30-50% эта процедура дает стойкую ремиссию там, где не справляются таблетки. При фебрильной кататонии вообще может спасти жизнь. Велик риск столкнуться с амнезией (чаще обратимой), но для некоторых людей ЭСТ – последняя надежда.

Что можно почитать/посмотреть? (не самые объективные источники, есличе)
Кен Кизи. «Пролетая над гнездом кукушки».
Реквием по мечте
Сериал «Американская история ужасов» (2 сезон)
Сериал «Клетка» (Россия)

Лоботомия (лейкотомия)
«Вишенка» на торте психохирургии. Нейрохирургическая операция, предполагающая иссечение или удаление одной из долей мозга, чаще – лобной (префронтальная лоботомия).
1936 год – под руководством Эгаша Мониша проведена первая операция. Наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде были очень фрагментарны. Многие коллеги критиковали лоботомию. Однако, в 1949 году Мониш получил Нобелевскую премию.
Во времена Второй Мировой войны была очень популярна в США, применялась для «усмирения» солдат, перенесших эмоциональную травму. Профит: оптимизация расходов на персонал.
1945 год – Уолтер Фримен модернизирует процедуру, изобретая трансорбитальную лоботомию.
Он был неврологом и психиатром, но никак не хирургом. Что не помешало ему колесить по стране в Лоботомобиле и совершать операции в условиях этого фургончика.
Анестезия для слабаков. Только ЭСТ, только хардкор, только топорики для льда!

1940-е годы, СССР, И.С. Бабчин предлагает новую методику, т.н. «фронтальную лоботомию». Фрезевые отверстия накладываются парасаггитально и лейкотом иссекает фронто-таламические пути.с
Вообще, в СССР лоботомия не была так популярна как на Западе. Если в США с 1936 до конца 1950-х лоботомии подверглись 40 – 50 000 человек, то в СССР количество операций исчислялось сотнями.
В 1950 году в СССР лоботомия была запрещена.
«Одним из примеров бессилия буржуазной медицины является пользующийся широким распространением в американской психиатрии «новый метод лечения» психических заболеваний — лоботомия (лейкотомия)… Естественно, что в среде наших врачей, воспитанных в духе славных традиций великих гуманистов — Боткина, Пирогова, Корсакова, вооружённых учением И. П. Павлова, не может быть места таким «методам лечения», как лоботомия.

Говард Далли.
Ему сделали лоботомию в 12. Он был самым молодым пациентом. Чудесатость в том, что он не только выжил, но и неплохо восстановился. Написал книгу. Ныне жив.
"Я думаю, я долгое время был зол на общество. Но все позади, и я не живу этим больше. Я виню в том, что произошло всех, включая самого себя. Я был непослушным, хулиганистым ребенком. Лу, как решение проблемы, искала способ выкинуть меня из дома, а Фриман искал клиента. Они встретились и вот результат... Я не считаю Фримана злодеем. Я думаю, Фриман просто заблуждался. Он старался делать то, что он считал правильным и не хотел сдаваться. Вот в чем вся проблема.»

Роуз Кеннеди.
Сестра Джона Кеннеди. Перенесла лоботомию в возрасте 23 лет по настоянию отца. Она скончалась в 2005 году в возрасте 86 лет. Всю свою послеоперационную, прикованную к инвалидной коляске, жизнь она провела в доме на территории школы для детей с ограниченными способностями.
Джеймс У. Уоттс, который проводил лоботомию Роуз вместе с Уолтером Фриманом, описал, что произошло:
"Мы прошли через верхнюю часть головы, я думаю, что она не спала. Она приняла слабый транквилизатор. Я сделал хирургический разрез в мозг через череп. Рядом со лбом. С обеих сторон. Мы только что сделали небольшой разрез, не более дюйма». Инструмент, который доктор Уоттс использовал, выглядел как нож для масла. Он повернул его вверх и вниз, чтобы разрезать ткани головного мозга. «Мы вставляем инструмент внутрь», сказал он. После того, как доктор Уоттс сделал разрез, доктор Фримен начал задавать вопросы Розмари. Например, он попросил её процитировать молитву Господню или спеть «Боже, благослови Америку» или считать в обратном направлении. … «Мы делали оценку того, на сколько делать разрез на основе того, как она отвечала». … Когда она начала говорить бессвязно, они остановились"

Что можно почитать/посмотреть?
Говард Далли «Моя лоботомия».
Кен Кизи. «Пролетая над гнездом кукушки»
Остров проклятых
Запрещенный прием
Палата

Атропино-/инсулинокоматозная терапия.
Инсулинокоматозная терапия (ИКТ).
Манфред Сакель 1933 год. Смертность 2-5%.
С 1957 года не применяют на Западе.
Атропинокоматозная терапия (АКТ).
Дж. Форрер 1950 год. В 1958 году интерес к АКТ угас. Крайне трудоемкий метод.
В России как резервный метод используется и в наши дни.
«В нашей же стране ИКТ продолжала использоваться; она всегда считалась и продолжает считаться одним из самых эффективных среди методов интенсивной биологической терапии психозов, что хорошо известно нескольким поколениям врачей» (А.И. Нельсон, 2004)
Кстати, метод до сих пор остается эмпирическим. Точный механизм действия не описан.
Кстати, именно ИКТ и АКТ – «лицо» советской карательной психиатрии.
Брутальность метода (фиксация пациента, ряд мучительных эффектов) не способствует популярности инсулинокоматозной терапии. Обильное потоотделение, возбуждение, сильное чувство голода и судороги, испытываемые пациентами во время применения ИКТ, порой описывались ими как крайне мучительные

Что можно почитать/посмотреть?
Блог врача-психиатра Максима Малявина: https://dpmmax.livejournal.com/709695.html
Форум schizonet.ru
«Игры разума»

Сульфозин
Сульфозин – еще одна «эмблема» советской карательной психиатрии.
Это взвесь серы в растительном масле. Вводится внутримышечно. Возможно, слышали словосочетание "сульфозиновый крест"? Подразумевается введение препарата под обе лопатки, и в обе ягодицы. Ощущения крайне болезненные.
Ставят его для того, чтобы повысить температуру тела. Некоторые особо въедливые профЭссора заметили, что, когда человек в психозе заболевает - на фоне повышения температуры тела у него купируются психотические проявления. Вот и решили, что это не такой уж плохой метод. А несколько уколов делают потому, что температура - баба хитрая, иногда ей требуется много сульфозина, а колоть в одно и то же место - прямой путь к абсцессу тканей. Кстати, типично СССРовский метод, на Западе как-то не прижился. Не запрещен в наши дни, но применяется редко, т.к. во-первых, есть более приятные препараты, типа нейролептиков, а во-вторых, сульфозин готовится не на фармацевтических фабриках, а в аптеках. А современные аптеки - скорее склад готовой продукции.

Веничка Ерофеев
«Вальпургиева ночь, или Шаги командора»
Б о р я (без всякого злорадства, но и не без демонстрации всесилия, стоит с вертикально поднятым шприцом, чуть-чуть им попрыскивая. Потом наклоняется и всаживает укол). Накройте его.
П р о х о р о в. Ему бы надо второе одеяло, температура подскочит за ночь выше сорока, я ведь знаю...
Б о р я. Никаких одеял. Не положено. А если будет слишком жарко - пусть гуляет, дышит... Если сумеет шевельнуть хоть одной левой... Гуревич! Если ты вечером не загнешься от сульфазина, - прошу жаловать ко мне на ужин. Вернее, на маевку. Слабость твоя, Наталья Алексеевна, сама будет стол сервировать... Ну, как?
Г у р е в и ч (с большим трудом). Я... буду...

Сыворотка правды (амобарбитал, амитал-кофеиновое растормаживание, «амиталовое интервью»)
Применялось в разных целях: чтобы узнать содержание бреда больного, при экспертизе людей, совершивших тяжкие преступления, при необходимости оценить актуальное состояние больных, находящихся на принудительном лечении (когда есть вероятность, что они скрывают свои симптомы).
Есть даже данные, что сыворотка правды применялась при неврозах - дабы "раскрыть пациента" и провести ему "принудительную психотерапию".
Эффект внешне похож на опьянение: через несколько минут развивается эйфория, и пациент охотно беседует, отвечая на вопросы. В том числе и на те, на которые отвечать и не собирался. Окружающих он уже не воспринимает враждебно, и поэтому многие факты и мысли, а также планы и намерения, которые он ранее скрывал, теперь излагаются свободно. В конце процедуры, как правило, наступает сон.

Сейчас: чудеса психофармакологии
Антипсихотики/нейролептики
Тимоаналептики/антидепрессанты
Анксиолитики/транквилизаторы
Нормотимики
Ноотропы
Психостимуляторы

Нейролептики
Нейролептики – первопроходцы среди всех психофармакологических средств.
В 1953 году открыли первый нейролептик – аминазин, и это серьезно повлияло на методы психиатрической помощи, позволив уйти от всякой жести. Открыли случайно.
Применяются при заболеваниях, сопровождающихся психотическими проявлениями: шизофрения (чаще всего), алкогольный делирий (белочка), галлюциноз при органических поражениях головного мозга (из-за травмы, инфекции, интоксикации, например) или деменции (приобретенное слабоумие).

Основное действие нейролептиков: купирование бреда, галлюцинаций, автоматизмов и других неприятных расстройств психотического круга. Помимо этого, нейролептики обладают снотворным эффектом, снижают возбудимость, агрессивность, уменьшают реакции на внешние стимулы. В общем, превращают человека, который только что вступал в неравный бой с трехглавыми драконами, желающими захватить мир, в милого-пушистого душку, который уже не представляет реальной опасности для себя и окружающих.
Типичные нейролептики
Нестареющая классика
Атипичные нейролептики
Аминазин, галоперидол, тизерцин, трифтазин, хлорпротиксен.
Рисперидон, зипрекс, сероквель, абилифай и др.

Типичные нейролептики
Нестареющая классика
Атипичные нейролептики
Механизм действия описывать не буду, там всякие сложные формулы. Выглядит примерно так: при шизофрении в определенных структурах мозга дофамин начинает больно много себе позволять. И тогда нейролептик говорит ему: "Сэр Дофамин, не могли бы Вы поумерить свою активность" - и вырубает его наглухо. И нервные импульсы в этих определенных структурах мозга "затихают". Проблема в том, что Мистера Дофамина вырубают и там, где не надо бы, что влечет за собой разные побочные эффекты. Например, нейролептический синдром, который проявляется в различных неприятных двигательных нарушениях.
Атипичные нейролептики, по замыслу, должны более мягко обращаться с Мистером Дофамином. И, в общем-то, частота возникновения экстрапирамидных расстройств (нейролептического синдрома) действительно снизилась. Но появились новые побочки - ожирение, носовые кровотечения, запоры.
Как известно, стоит остерегаться тех препаратов, у которых нет побочных эффектов, т.к. это говорит лишь о том, что препараты мало изучены. Что касается нейролептиков, польза от их приминения (при назначении врачом) однозначно превышает вред здоровью в виде побочных эффектов.

Антидепрессанты
Открыли примерно тогда же, когда аминазин (конкретно, в 1952 году). И примерно так же случайно (разрабатывали лекарство от туберкулеза).
Антидепрессанты оказывают влияние на уровень нейромедиаторов (в частности, дофамина, серотонина, норадреналина), что при депрессии и расстройствах тревожного круга приводит к улучшению настроения, снижению чувства тоски, вялости, апатии, тревоги, раздражительности, нормализации сна и аппетита.
У людей, не страдающих депрессией, эффект не выражен.

Транквилизаторы
Первый из них был синтезирован в 1951 году.
Транквилизаторы обладают пятью основными компонентами фармакодинамической активности: анксиолитическим, седативным, снотворным, миорелаксантным и противосудорожным. Выраженность этих эффектов разная у разных препаратов.
Есть "дневные транквилизаторы" - они практически не обладают снотворным эффектом, поэтому человек может, употребляя их, продолжать достаточно активную жизнедеятельность. Еще один эффект, пока не очень изученный и не очень приятный - амнестический. Могут быть и парадоксальные реакции - вместо успокоения, человек испытывает ажитацию, наблюдаются нарушения сна и агрессивное поведение.
Транквилизаторы назначаются, в основном, при тревожных расстройствах.

Психиатрическая помощь: как должно быть. ИМХО.
Психиатрия
Большая
Малая
Детства
SCH
Биполярное аффективное расстройство (МДП)
Депрессия
Умственная отсталость
Психоорганика
Врач-психиатр
Медикаментозное лечение
Стационарное лечение + динамическое наблюдение
Пограничные состояния:
Расстройства личности (психопатии)
Неврозы
Врач-психотерапевт, клинический психолог
Медикаментозное лечение как вспомогательное, основа - психотерапия
Санаторное лечение + амбулаторка
Это вот прямо отдельная тема, от которой меня бомбит.
Даже не хочу ее здесь начинать.

Психиатрическая помощь: как есть. ИМХО.
Психиатрия
Большая
Малая
Детства
А давайте закроем туеву хучу психиатрических стационаров, назовем это оптимизацией, а пациенты у нас тип будут сами ходить в диспансер? Отличная идея! Что? Опять кому-то голову отрезали, потому что «голоса так сказали»? А кто-то оставил мозговое вещество на асфальте, прыгнув с высотки?
Ууупс. Ну да ладно. Оптимизация же.
Я че псих что ли? Не нужна мне помощь, я справлюсь сам. «Мужика нормального найди», «Джек Дэниелс – лучший психолог года» etc.
Как итог: толпы невротизированных людей, имеющих суицидальные мысли (как минимум) и пару-тройку аддикций.
Вторая сторона медали: врачей-психотерапевтов в дефиците, адекватных психологов – тоже.
Тут вообще один мат и нецензурщина.

Психиатрическая помощь: как будет. ИМХО.