тератология1 см

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
аномалии развития, совокупность отклонений от нормального строения организма, возникающих в процессе внутриутробного развития

Тератология исследует причины и механизмы возникновения наследственных и ненаследственных врождённых патологических состояний и пороков развития.
Её основная задача - предотвращение появления у животных и человека врождённых пороков развития.

ВИДЫ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
1. Агенезия — полное врожденное отсутствие органа (агенезия почки, агенезия позвоночника, агенезия головного мозга).
2. Аплазия — полное врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки. Отсутствие отдельных частей органа иногда обозначается термином, состоящим из греческого слова oligos (малый) и названия пораженного органа (например, олигогирия — отсутствие отдельных извилин мозга).

3. Врожденная гипоплазия — недоразвитие органа, которое проявляется дефицитом относительной массы или размеров органа.
4. Врожденная гипертрофия (гиперплазия) — увеличение массы (или размера) органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток (гиперплазия больших полушарий, гиперплазия матки, бронхов и др.).

6. Макросомия (гигантизм) — увеличенная длина тела.
7. Микросомия — уменьшенная длина тела.
8. Пахи... — увеличение или утолщение органа или его частей (от греч. pachys — толстый, например: пахигирия — утолщение извилин мозга, пахидактилия — утолщение пальцев и др.).

9. Гетеротопия — наличие клеток или тканей одного органа в другом или в зонах того же органа, где их быть не должно (например: островки хряща бронхов в легких, т. е. вне стенки бронхов).
10. Гетероплазия — развитие какой-либо ткани в несвойственном для нее месте с замещением ею нормальной ткани.
11. Эктопия — смещение органа, т.е. расположение его в необычном месте (например: расположение почки в тазовой области, сердца — вне грудной клетки).

12. Поли-----удвоение или увеличение числа органов или его частей. Название некоторых ВПР, определяющих наличие дополнительных органов, начинаются с приставки «поли» (от греч. polys — много), например: полидактилия и др.
13. Атрезия — полное отсутствие канала или заращение естественного отверстия.
14. Стеноз — сужение канала или отверстия (стеноз устья аорты, стеноз легочной артерии, стеноз почечных канальцев и др.).

Неразделение (слияние) органов или двух симметрично или ассиметрично развитых однояйцевых близнецов обозначают термином «паги» (от греч. pagos — прикрепленный) — неразделившиеся двойни; для их дифференцирования добавляют термин, обозначающий место их прикрепления (торакопаги — близнецы, соединенные в области грудной клетки).

Название ВПР, определяющих неразделение конечностей или его частей, начинаются с греческих приставок syn, sym (вместе), например: синдактилия, симподия означает неразделение пальцев и нижних конечностей.
Дизрафия — незаращение какой-либо анатомической структуры.
Инверсия — обратное (зеркальное) расположение органов.
Крипторхизм — отсутствие в мошонке одного или обоих яичек, обусловленное задержкой их внутриутробного перемещения из забрюшного пространства.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВПР ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ.
Наследственные — (40 %) это пороки развития, к которым относятся пороки, возникшие в результате мутаций, т. е. стойких изменений наследственных структур в половых клетках или зиготе. Они делятся на генные и хромосомные.
Экзогенные — (10%) это пороки, обусловленные неблагоприятным воздействием факторов внешний среды, т.е. повреждением эмбриона тератогенными факторами.
Многофакторные — (50 %) это пороки, произошедшие от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВПР, В ОСНОВУ КОТОРОЙ ПОЛОЖЕНА ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ОБЪЕКТА И ВРЕМЕНИ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ.
Гаметопатии — это воздействия на половые клетки (гаметы), которые сопровождаются нарушениями наследственных структур.
Бластопатии — это поражение бластулы, т.е. зародыша в первые 15 суток после оплодотворения яйцеклетки.
Эмбриопатии — это ВПР, возникающие в результате повреждения эмбриона, т.е. в период от 16-го дня до конца восьмой недели (в течение 44 суток после оплодотворения).
Фетопатии — это повреждение плода в период от девятой недели до окончания родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВПР ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ИХ В ОРГАНИЗМЕ.
Изолированные (одиночные, локальные) — пороки, локализованные в одном органе.
Системные — пороки в пределах одной системы органов.
Множественные — пороки, локализованные в органах двух и более систем.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВПР ПО АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ
1. Пороки ЦНС и органов чувств.
2. Пороки лица и шеи.
3. Пороки сердечно-сосудистой системы.
4. Пороки дыхательной системы.
5. Пороки органов пищеварения.
6. Пороки костно-мышечной системы.
7. Пороки мочевыделительной системы.
8. Пороки развития половых органов.
9. Пороки эндокринных желез.
10. Пороки кожи и ее придатков.

ТЕРАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ
Эндогенные причины врожденных заболеваний
Изменение наследственных структур (мутации).
Мутации являются одной из самых частых причин ВПР и бывают как спонтанными, так и естественными.
Мутации происходят на трех уровнях организации наследственных структур: генном, хромосомном, геномном.

Мутации
Генная мутация - обусловлена изменением химического строения гена, а именно специфической последовательности пуриновых и пиримидиновых оснований участка ДНК.
Хромосомная мутация — это изменение общего числа хромосом или их структуры. Выпадение участка хромосомы называют делецией, поворот на 180° — инверсией, обмен сегментами между хромосомами — транслокацией, удвоение — дупликацией.
Чаще наблюдается изменение числа хромосом. Это результат неправильного распределения их в процессе деления клетки.

МУТАЦИИ
1. Генные мутации — изменения внутренней структуры отдельных генов.
В результате генных мутаций развиваются мономутантные пороки развития (17—20 %). Именно вследствие генных мутаций чаще образуются ВПР наследственного характера.
2. Хромосомные мутации — это все виды изменений структуры хромосом, различимые при помощи светового микроскопа. К ним относятся:
3. Геномные мутации — изменения количества хромосом. Например, трисомии — увеличение на одну хромосому; моносомии — отсутствие одной хромосомы.
Хромосомные и геномные мутации часто приводят к самопроизвольным абортам или хромосомным болезням (10—12 %).

Причины мутации
Факторы, вызывающие мутацию, — мутагены делятся на физические, химические и биологические.
Физические - ионизирующее и ультрафиолетовое излучение.
Химические - цитостатические препараты, алкилирующие соединения (азотистый иприт, фенол, формальдегид), некоторые антибиотики, свободные радикалы.
Биологические – вирусы (краснухи, гепатита В).

Эндокринные заболевания и метаболические деформации матери.
сахарный диабет,
эндемический кретинизм,
Фенилкетонурия.
Например, сахарный диабет у матери приводит к развитию диабетической фетопатии и диабетической эмбриопатии (развитие пороков сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта, ЦНС, костей скелета, недоразвитие нижней части тела с гипоплазией нижнего отдела позвоночника и нижних конечностей).

«Перезревание» половых клеток. Это комплекс изменений в яйцеклетках и сперматозоидах, произошедших от момента их полного созревания до момента образования зиготы.
Перезревание сперматозоидов происходит в половых путях женщины. Это может быть результатом их недостаточной подвижности.
Перезревание яйцеклетки может происходить уже внутри фолликула в результате недостаточности гипофизарных гонадотропных гормонов.

Возраст родителей.
В период становления, так и в период увядания репродуктивной функции родителей наблюдается довольно частое рождение неполноценного потомства.
ВПР опорно-двигательного аппарата и дыхательной системы чаще встречаются у потомства от юных матерей. Дети с ВПР центральной нервной системы и множественными пороками развития (трисомии по 13, 18, 21 хромосомам) чаще рождаются у матерей старше 35 лет. Проявления разнообразных мутаций зависит и от возраста отца (расщепление губы и неба, нарушение формирования соединительной ткани и др.).

Экзогенные причины врожденных заболеваний
К экзогенным (тератогенным) факторам относятся лишь те, которые нарушают эмбриональное развитие, воздействуя в течение беременности.
Тератогенные факторы подразделяются на физические, химические и биологические.

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ.
радиационные воздействия (рентгеновские лучи, у-лучи) и зависит от дозы, вида и мощности ионизирующего излучения, стадии развития зародыша и индивидуальной чувствительности организма.
механические воздействия, к которым могут относиться амниотические сращения (сращения плодовой поверхности последа с поверхностью плода, приводящие к перетяжкам на коже, гипоплазии, атрофии), маловодие и крупные миомы матки, которые приводят к чрезмерному давлению матки или ее опухоли на развивающийся плод;
термические воздействия (например, повышение температуры тела беременной).

ХИМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ.
лекарственные вещества, к которым относятся транквилизаторы (диазепам увеличивает частоту рождения детей с расщелиной губы и неба), противосудорожные препараты, антикоагулянты, противоопухолевые препараты, гормональные препараты (стероиды), избыток или недостаток витаминов;
химические вещества, применяемые в быту и промышленности. К химическим тератогенным веществам можно отнести такие, как табак, алкоголь, бензин, бензол, формальдегид, окиси азота, ядохимикаты, свинец, пары ртути.

Алкоголь - перинатальная задержка роста плода, задержка общего развития, множественные аномалии суставов, пороки сердца.
Вальпроевая кислота - патология развития нервной трубки, расщепление губы, пороки сердца и мочеполовой систем, дефекты лица и костей скелета.
Литий - пороки сердца, аномалии магистральных сосудов.
Органическая ртуть - судороги, задержка психомоторного развития, церебральный паралич, слепота, глухота.
Прогестины - клиторомегалия, гипоспадия, пороки сердца.

Свинец - выкидыши, высокая перинатальная смертность, задержка роста и развития плода.
Тестостерон - маскулинизация плода женского пола (клиторомегалия, сращение больших половых губ).
Тетрациклин - желтая окраска и хрупкость молочных зубов.
Тиомочевины соединения - угнетение функции щитовидной железы.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ.
Вирус краснухи - В случае заражения краснухой в сроки беременности 2-4 недели вероятность развития аномалий плода составляет 50%, 5-8 недель -22%, 12-16недель -до 10%. У плода возникают: пороки развития нервной и сердечно-сосудистой систем, слепота и глухота.
Вирус простого герпеса передается от больной матери плоду в 0,02 %; пороки развития встречаются еще реже, возможно, из-за того, что инфицирование в первом триместре беременности обычно приводит к гибели плода.

Вирус ветряной оспы - пороки развития чаще возникают при первичном инфицировании в первые 20 недель беременности. Это гипоплазия верхних конечностей, нижней челюсти, грудной клетки, рудиментарные пальцы, косолапость, пороки ЦНС.
Вирус эпидемического паротита - редко приводит к аномалиям развития плода. Однако возможны: фиброэластоз эндокарда, пороки развития мочеполовой системы, ушей и глаз.

Энтеровирусы. Инфицирование матери вирусом Коксаки вызывает гибель плода или пороки развития в 40% случаев. У выживших детей возможны: пороки сердца, гепатит, панкреатит, некроз коры надпочечников.
Токсоплазма. Внутриутробное заражение плода возможно у 30% инфицированных беременных, из них серьезные пороки развития встречаются до 9%.
Возбудитель сифилиса. Поздний врожденный сифилис проявляется в возрасте 5-14 лет триадой Хатчинсона (паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота, поражения зубов).

ПАТОГЕНЕЗ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
ВПР формируются в основном в разные периоды эмбрионального морфогенеза, который включает в себя эмбриональный гистогенез (возникновение специализированных тканей из малодифференцированных клеток) и эмбриональный органогенез.

По данным эмбриологов пренатальная гибель зародыша чаще наблюдается в определенные сроки его внутриутробной жизни, в так называемые, критические периоды.
Критические периоды – это периоды в эмбриогенезе, которые отличаются повышенной чувствительностью зародыша к повреждающему действию факторов внешней среды.
Критические периоды совпадают с периодами наиболее интенсивного формирования органов.

Первый период соответствует имплантации оплодотворенного яйца в слизистую оболочку матки. Первый критический период приходится на окончание 1-й и всю 2-ю нед. гестации. В этот период развития зародыш либо переносит воздействие повреждающих факторов без отрицательных последствий, либо погибает (закон «все или ничего»).

Второй критический период приходится на 3—6 нед гестации (имплантация, органогенез, плацентация), что обусловлено активной дифференцировкой органов и тканей эмбриона. В эти периоды онтогенеза под воздействием повреждающих факторов эмбрион может погибнуть (эмбриолетальный эффект) или у него возникают аномалии развития.
Критическим периодом является также период плацентации
Таким образом, весь I триместр беременности можно рассматривать как критический период внутриутробного развития.

Вид порока зависит не только от характера тератогена, но и от времени его воздействия. Воздействие в разные периоды эмбриогенеза одного и того же тератогена может привести к различным ПР и, напротив, различные тератогены, примененные в одно и то же время, могут дать однотипные ВПР.
Терминационный период - отрезок времени, отражающий предельный срок, в течение которого повреждающие факторы могут вызывать порок развития.
Для каждого органа существует подобный отрезок времени.

В течение этого отрезка при воздействии тератогенного агента возникает ПР этого органа (как правило, это период формирования органа, а формирование разных органов не совпадает во времени).
Например, вирус краснухи может оказывать тератогенное действие на разные органы и системы, что будет зависеть от того, в какой срок беременности мать перенесла это заболевание. Если она заболеет в конце 1-го — начале 2-го мес, то возникают ПР глаз (катаракта и др.), если в течение 2-го мес, то ПР мозга (микроцефалия и др.), если в начале 3-го мес, то ПР внутреннего уха.

Последствия вредных воздействий на плод во многом зависят от срока беременности. Возникновение пороков развития наиболее вероятно во время эмбрионального периода (с 11 по 57 день после зачатия), когда системы и органы проходят стадию формирования и дифференцировки.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАТОЛОГИИ
Клинические методы.
1.анамнез (опрос), при котором особое внимание обращается на наличие сходных пороков у родителей и более дальних предков, проводится тщательный опрос матери о протекании беременности (болезни,алкоголь, лекарства);
2.внешний осмотр, на основании которого анализируются: разрез глазных щелей, размер ресниц, форма спинки носа, ноздрей, губ, ушных раковин, форма черепа, положение пальцев, кистей, рост, умственное и психическое здоровье;
3. дерматоглифика (анализ комплекса кожных узоров, расположенных на ладонях, подошвах и сгибательной поверхности пальцев).

Морфологические методы.
Это исследование различных видов материала:
1) патологоанатомического;
2) эмбриологического;
3) операционного;
4) биопсийного (биопсия — прижизненное взятие ткани с диагностической целью).

Генетические методы исследования.
Это методы, которые дают возможность установить наследственный характер заболевания, тип передачи мутантного гена, гетерозиготных носителей заболевания, возможный риск проявления его у близких родственников.

генеалогический (анализ родословных) — наиболее универсальный метод составления и изучения родословных, который может помочь при установке типа наследования ВПР. Родословная должна охватывать не менее четырех поколений. Наличие ПР у обоих родителей, у одного из них или у более дальних предков, возможность кровного родства родителей или наличие эндогамного брака — все это желательно установить в процессе анализа;
цитогенетический, в основе которого лежит определение хромосомного набора ребенка или плода с ВПР или его родителей. В этих целях исследуются клетки разных тканей;