Гестационная трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь (трофобластические опухоли, трофобластические неоплазии) – общее понятие, объединяющее различные формы ассоциированной с беременностью пролиферативной неоплазии трофобласта.
Включает:
простой пузырный занос
инвазивный пузырный занос
хориокарциному
опухоль плацентарного ложа
эпителиоидную трофобластическую опухоль

Трофобластические опухоли составляют 1 % всех онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста.
Характеризуются:
высокой злокачественностью
быстрым отдаленным метастазированием
высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов.

Этиология и патогенез
Трофобластические опухоли всегда ассоциированы с беременностью.
Наиболее часто предшественником злокачественных ТО (является пузырный занос, полный или частичный.
Самой частой формой ЗТО является персистирующая ТБ, которая развивается после ПЗ и характеризуется сохранением пролиферативной активности элементов трофобласта, что сопровождается повышенным или растущим уровнем бета-хорионического гонадотропина. При этом не всегда обнаруживаются те или иные проявления болезни (в матке, влагалище, легких и других локализаций).

ЗТО, являясь результатом генетических нарушений развития эмбриона, характеризуются двумя различными биологическими процессами:
персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречается после ЧПЗ или ППЗ)
трофобластической малигнизацией (ИПЗ, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль)

Пузырный занос
Пузырный занос представляет собой аномальную беременность с патологией эмбрионального развития в результате генетических нарушений.
Существует два вида ПЗ: полный пузырный занос и частичный пузырный занос

Полный пузырный занос (ППЗ)
ППЗ целиком возникает из отцовского генома, чаще всего является диплоидным и содержит 46ХХ кариотип, в 5 % случаев может иметь 46-й геном ХY.
При ППЗ отсутствуют элементы плода.
ППЗ характеризуется диффузным отеком ворсин, различной степенью пролиферации трофобласта (от незначительной до выраженной).
После эвакуации ППЗ в 20 % наблюдений происходит опухолевая трансформация с развитием персистирующих трофобластических опухолей

Полный пузырный занос

Полный пузырный занос

Полный пузырный занос

Частичный пузырный занос (ЧПЗ)
ЧПЗ встречается значительно реже
На ранних сроках беременности сложно установить этот диагноз.
ЧПЗ включает как материнский, так и отцовский генетический материал. Чаще возникает кариотип 69ХХХ, редко – 69ХХY
При ЧПЗ обязательно присутствуют элементы плода.
В отличие от ППЗ локальная пролиферация трофобласта выражена слабо. Частота малигнизации при ЧПЗ – 4–7,5 %

Частичный пузырный занос

Клиническая картина ПЗ
влагалищное кровотечение (более 90 %)
несоответствие размеров матки сроку гестации: размеры матки больше срока беременности (более 50 % при ППЗ), меньше срока – при ЧПЗ
Отсутствие достоверных признаков беременности в виде определения частей плода, сердцебиения, движений плода, при УЗИ в матке выявляют только мелкокистозную ткань в отсутствие плода
Боли в животе беспокоят 15% пациенток
Злокачественная форма: ткань пузырного заноса проникает в толщу стенки матки и распространяется с током крови в легкие, влагалище. Проявления злокачественной формы – продолжающиеся кровянистые выделения из матки после удаления пузырного заноса; матка не сокращается; сохраняются боли внизу живота, крестце, пояснице.

Клиническая картина трофобластической болезни
двухсторонние текалютеиновые кисты 8 см и более (20–40 %)
У женщин детородного возраста первыми симптомами заболевания могут быть различные нарушения менструального цикла: от аменореи до гиперполименореи.

Клиническая картина трофобластической болезни
К другим проявлениям болезни относятся: увеличение живота в объеме
самостоятельное обнаружение опухоли во влагалище, пальпация опухоли в тазу через переднюю брюшную стенку
При распространенных формах ТО возможны головные боли, головокружения, нарушение зрения, обмороки
У женщин перименопаузального периода, а также у пациенток, перенесших ранее гистерэктомию, возможно случайное обнаружение очагов опухоли (в легких, печени и других паренхиматозных органах)

Диагностика ПЗ
Главное доказательство наличия заболевания – наличие множества пузырьков с прозрачным содержимым в выделениях из влагалища.
Повышение содержания ХГЧ (хориогонадотропина) при пузырном заносе - более 100 000 мМЕ/мл при увеличении матки и кровотечении.

Диагностика трофобластической болезни
Гинекологическое исследование:
обнаруживаются увеличенные размеры матки, не соответствующие должному сроку беременности или послеродового периода. Нередко гинекологу удается пропальпировать опухолевые узлы в матке, малом тазу, влагалище
Трансвагинальное УЗИ позволяет обнаружить опухоли трофобласта с минимальным размером 4 мм.
Патогномоничным признаком трофобластической болезни является обнаружение текалютеиновых кист яичников, часто больших размеров

Диагностика трофобластической болезни
Лабораторные исследования: концентрация ХГЧ в плазме крови при трофобластической болезни всегда повышена
Гистологическое исследование тканей, полученных в ходе диагностического выскабливания матки, лапароскопии, иссечения опухолей стенки влагалища, пункции метастазов

Диагноз трофобластической болезни
Для постановки диагноза ЗТО достаточно наличия двух составляющих: беременность (нормальная или патологическая) в анамнезе и динамическое увеличение сывороточного уровня ХГЧ.
Критерии диагноза ЗТО: плато/увеличение уровня ХГЧ в сыворотке крови после удаления ПЗ в 3 последовательных исследованиях в течение 2 недель (1, 7, 14-й дни исследования), или повышенный уровень ХГЧ через 6 и более месяцев после удаления ПЗ, или гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная трофобластическая опухоль)

Лечение ПЗ
Рекомендуется вакуум-аспирация эндометрия ПЗ с контрольным раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала в условиях акушерско-гинекологического стационара с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала матки
(не рекомендуется выполнять эвакуацию ПЗ путем гистеротомии. Это увеличивает риск метастазирования)

Лечение ПЗ
Химиотерапия после эвакуации пузырного заноса не проводится.
Показанием к химиотерапии может служить только развитие персистирующих ТО, подтвержденное динамическим увеличением сывороточного уровня ХГЧ. Лечение планируется в соответствии с риском резистентности

Тактика при ЧПЗ и развивающейся беременности
Очень редко встречается сочетание ПЗ с развивающейся беременностью (бихориальная беременность, патология плаценты и др.) и требует совместного ведения пациентки врачом-онкологом и врачом-акушеромгинекологом.
Возможно пролонгирование беременности при определенных условиях: исключены пороки развития плода, установлен нормальный кариотип плода, умеренные акушерские риски, оформлено юридическое согласие женщины, нет признаков малигнизации и др

Ведение
Наблюдение за пациентками после удаления пузырного заноса включает ряд мероприятий:
Определение уровня ХГЧ с интервалом 1–2 недели до получения 2 отрицательных результатов. Затем исследования проводят ежемесячно в течение 2 лет. Пациенткам рекомендуют предохраняться от беременности на протяжении 2 лет пероральными контрацептивами.
Физикальное обследование органов малого таза каждые 2 недели вплоть до ремиссии.

Лечение ТО
Лечение пациентов с ЗТО необходимо начать в кратчайшие сроки. Время обследования и начала лечения в специализированных отделениях по лечению ЗТО может составлять менее 48 часов. Отсрочка лечения может значительно ухудшить прогноз болезни
Лечение может быть консервативным и хирургическим

Консервативное лечение ТО
Основным методом лечения пациенток с ЗТО считается противоопухолевая лекарственная терапия. Адекватная химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления абсолютного большинства пациентов без применения допол
Планирование химиотерапии 1-й линии для пациентов с ЗТО следующим образом для оптимального подбора режима терапии:
Подсчет суммы баллов по шкале FIGO-ВОЗ 2000(таблица1)
Определение группы риска резистентности: 6 и менее баллов – низкий риск, 7 и более – высокий риск.
Выбор режима химиотерапии в соответствии с группой риска (таблица2)

Таблица 1

Таблица 2
Рекомендуется оценка клинического эффекта по динамическому снижению уровня ХГЧ в процессе проведения химиотерапии: для группы низкого риска контроль ХГЧ в 0, 14, 28-й дни и т. д. (перед началом каждого курса химиотерапии), для группы высокого риска контроль ХГЧ в 0, 7, 14, 22- й дни и т. д. (еженедельно)

Рекомендуется проводить химиотерапию до нормализации уровня ХГЧ (5 мМЕ/мл) с последующими 3 консолидирующими курсами в аналогичном режиме (для пациентов с IV стадией – 4 курса консолидации) либо до появления признаков резистентности опухоли для достижения ремиссии
Основным критерием излеченности является постоянный нормальный уровень ХГЧ (не более 5 мМЕ/мл)

Хирургическое лечение ТО
Показания к хирургическому лечению:
кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки;
перфорация опухолью стенки матки;
резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии 1-й и 2-й линий и отсутствии отдаленных метастазов);
резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в других органах, наличии условий для одномоментного удаления всех резистентных очагов и возможности проведения химиотерапии после операции)

Хирургическое лечение ТО
Рекомендуется проводить пациенткам хирургическое лечение для достижения излечения:
органосохраняющую гистеротомию с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у пациенток репродуктивного возраста при резистентности;
резекцию пораженного органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно, эндоскопическим путем
Хирургические вмешательства на матке следует выполнять лапаротомным доступом в целях абластики и предупреждения метастазирования высокоагрессивной опухоли

Реабилитация
Рекомендуется всем пациентам тактика fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции), включающая в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, ранняя мобилизация пациенток уже с 1–2-х суток после операции не увеличивает риски ранних послеоперационных осложнений, частоту повторных госпитализаций. Тактика fast track rehabilitation уменьшает длительность пребывания в стационаре и частоту послеоперационных осложнений.