Гиперчувствительные и токсические пневмониты

Определение
ГП (синонимы: ЭАА, ингаляционные пневмопатии) – патологический процесс в легких, возникающий в ответ на известный причинный фактор (органическую или неорганическую пыль, грибы, бактерии и др.).
ТП – воспалительное заболевание легких, вызванное вдыханием раздражающих веществ.

Гиперэргическая (либо воспалительная) реакция в легочной паренхиме зависит как от антигенных особенностей перечисленных выше факторов, так и от особенностей ответной реакции макроорганизма

Этиологические факторы ГП
1) бактерии
2) грибы
3) белковые антигены животного происхождения;
4) белковые антигены растительного происхождения;
5) низкомолекулярные вещества.

Этиологические факторы (продолжение)
1. Бактерии
термофильные актиномицеты,
Bacillus subtilis,
Micropolispora faeni и др.

Этиологические факторы (продолжение)
2. Грибы
Aspergillus fumigatus,
Alternaria,
Penicillium casei,
Penicillium glaucum,
Cravinum aureobasidium pullans,
Cryptostroma corticale,
различные плесневые грибы

Этиологические факторы (продолжение)
3. Антигены животных
сывороточные белки и экскременты кур, голубей, попугаев и других птиц, крупного рогатого скота, свиней,
антигены пшеничного долгоносика,
пыль рыбной мухи,
пыль пшеничной мухи,
пыль гипофиза крупного рогатого скота (лекарственный препарат адиурекрин),
клещи: Sitophilus granarius, Dermatophagoides pteronissimus, Euroglyphys maynei, Europhagus putrescentiae

Этиологические факторы (продолжение)
4. Антигены растений
опилки дуба, кедра, коры клена, красного дерева,
заплесневелая солома,
экстракты кофейных зерен,
пыль хлопка, льна, конопли и др.)

Этиологические факторы (продолжение)
5. Низкомолекулярные вещества
Лекарственные препараты (противомикробные, ферментные препараты, контрастные вещества)
Сварочный аэрозоль, литейные газы и другие промышленные аэрозоли, содержащие металлы (алюминий, бериллий, кадмий, кобальт, медь, железо, ртуть, никель)
Дым пожаров, пары кислот, окислов азота, фосгена, изоцианатов и др.

Отрасли промышленности:
сельское хозяйство;
пищевая, текстильная и швейная промышленность;
химическая и фармацевтическая промышленность;
деревообрабатывающая промышленность;
металлургия и металлообработка.

Профессии:
сельское хозяйство: работники птицеводческих хозяйств, животноводческих комплексов, зерновых хозяйств, лица, работающие в силосных ямах и др.;
пищевая промышленность: производство молочных продуктов, сыров, пива, дрожжей и др.;
текстильная и швейная промышленность: обработка меха, хлопка, конопли, льна;
химическая и фармацевтическая промышленность: производство моющих средств, пластмасс, красителей; производство лекарственных препаратов;
деревообрабатывающая промышленность (обработка древесины, производство бумаги, контакт с пентахлор-фенолами).
Металлургия и металлообработка (литье цветных и редких металлов, шлифовка, полировка, сварочные работы)

Клиника
1. Острая форма ГП
Начало: Через 4-8 ч. после попадания антигена в организм (ингаляционно, внутрь, парентерально).
Жалобы: Лихорадка, озноб, одышка, кашель сухой или со скудной слизистой мокротой, слабость, боли в груди, мышцах, суставах, головные У части больных + приступы затрудненного дыхания, явления вазомоторного ринита.
Объективно: При аускультации мелко- и среднепузырчатые хрипы, нередко над всей поверхностью легких. При наличии явлений бронхоспазма - сухие свистящие хрипы. В случаях прекращения контакта с антигеном симптомы могут исчезать без лечения в течение короткого времени (12-48 ч).

Клиника
2. Подострая форма ГП
Начало: Постепенное. Такое развитие затрудняет (как для врача, так и для больного) выявление связи между симптомами и воздействием фактора.
Жалобы: Кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при умеренной физической нагрузке, субфебрильная температурой тела, повышенная утомляемость, снижение аппетита, похудание.
NB! Повторные контакты с фактором вызывают обострение симптомов

Клиника
3. Хроническая форма ГП
Условия развития: длительные повторные воздействия небольших доз антигена
Жалобы: прогрессирующая одышка, цианоз, похудание.
Фиброзирующий процесс в легких сопровождается субъективными и объективными признаками, не отличающимися от таковых при ИФА.

Ro-логические изменения
1. Острая форма ГП
Негомогенные затенения, преимущественно в нижних долях. В случаях отека межальвеолярных перегородок затенение может становиться гомогенным.
Усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Сетчатая структура при суммации изменений может создавать картину милиарных очагов.
Прекращение воздействия антигена ведет к обратной динамике указанных изменений в течение нескольких недель.

Ro-логические изменения
1. Подстрая форма ГП
Мелкоочаговые тени, которые могут сочетаться как с признаками отека, так и с признаками интерстициального фиброза.

Ro-логические изменения
1. Хроническая форма ГП
Прогрессирование фиброзирующего процесса, что на заключительных этапах болезни может привести к формированию так называемого «сотового легкого».

Функциональная диагностика
Обструктивные нарушения в острой фазе
Присоединение рестриктивного синдрома на поздних стадиях болезни.
Легочный газообмен в острой стадии ЭАА обычно остается без существенных изменений
В стадии фиброзирования интерстиция – снижение РаО2 артериальной крови.

Пример из практики
Больной М., 69 лет, мужского пола, впервые поступил в Республиканский центр профессиональной патологии МЗ РТ (РЦПП) в декабре 2008 г. При поступлении предъявил жалобы на одышку при физической нагрузке (подъеме на 2-й этаж и быстрой ходьбе), кашель со слизистой трудноотделяемой мокротой, редкие боли в кардиальной области, эпизоды подъема АД до 180 мм рт. ст.
Профессиональный маршрут: образование среднее. Профессиональный стаж в контакте со сварочным аэрозолем в профессии электросварщика в различных организациях – 41 год. С 2006г. не работает, на пенсии.
В период работы М. выполнял сварочные работы по монтажу газо- и трубопроводов на открытых площадках без постоянного рабочего места, в траншеях на глубине 1,5 м. СГХ недостаточно информативна: класс условий труда определен как допустимый (класс 2) по данным разового замера загрязняющих веществ в воздухе рабочей зоны.

стал отмечать одышку при физической нагрузке и кашель с мокротой, обратился к врачу и был установлен первичный диагноз: хронический бронхит, пневмосклероз. В 2005 году врач-пульмонолог рекомендовал смену работы, ввиду наличия контакта с раздражающими токсичными веществами, однако больной рекомендации не последовал. В 2007 году после обследования в РКБ и городском пульмонологическом центре направлен в центр профпатологии для уточнения связи заболевания с профессией с предварительным диагнозом: «Пневмокониоз? ХОБЛ? Фиброзирующий альвеолит?». Перенесенные заболевания: редкие ОРВИ, острый инфаркт миокарда (2002 г.). Состоит на диспансерном учете у терапевта по поводу гипертонической болезни и ИБС. Наследственность без особенностей. Экскурильщик: не курит последние 29 лет, стаж курения 17 лет, индекс курильщика 15,3 пачек-лет.

При объективном исследовании состояние больного удовлетворительное. Аускультативно: дыхание ослаблено, над нижними отделами лёгких с обеих сторон выслушивался феномен «треска целлофана». Результаты клинических и инструментальных обследований показывали практическое отсутствие патологических изменений в крови и нарушений вентиляционной функции легких. Установлен клинический диагноз «Пневмосклероз неуточненной этиологии»: Принято решение запросить СГХ по предыдущему месту работы больного в другом субъекте Российской Федерации и пригласить его для повторной госпитализации в РЦПП.

После получения ответа об условиях труда на предыдущем месте работы больной приглашен на повторную госпитализацию. Жалобы были аналогичны таковым при предыдущей госпитализации. Состояние больного при объективном исследовании удовлетворительное, без динамики в течение года. Результаты лабораторно-инструментальных исследований также не показали существенных отличий по сравнению с 2008г.: в клиническом анализе крови сохраняется нормальный уровень лейкоцитов при нейтропении (2008г. – 48%, 2010г. – 52%) и относительном лимфоцитозе (2008г. – 34%, 2010г. – 33%), ускорилась СОЭ с 10 до 22 мм/час. Уровень общего и С-реактивного белка нормальный, в анализе мокроты отмечаются умеренные лейкоцитоз и увеличение количества клеток плоского эпителия. При оценке динамики параметров спирограммы форсированного выдоха в течение года было отмечено снижение абсолютных значений всех показателей, однако ФЖЕЛ и ОФВ1 оставались в пределах нормальных значений (табл. 1).

Результаты обзорной рентгенографии органов грудной клетки 2007 и 2010 гг. практически идентичны и показывают на обеих рентгенограммах наличие диффузного обогащения легочного рисунка преимущественно в средних и нижних отделах с интерстициальным компонентом и мелкоячеистой деформацией (рис.1 и рис.2). Данные РКТ показали усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента по типу зон «матового стекла» и «сотового легкого» с отсутствием отрицательной динамики в течение года (рис.3).
Исследование газов крови подтвердило наличие респираторного ацидоза со снижением парциального давления кислорода до 32 мм рт. ст. и повышением парциального давления углекислого газа до 45,2 мм рт. ст. Результаты пульсоксиметрии показали снижение сатурации крови кислородом до 94,3% в покое с последующим снижением до 87,9% при физической нагрузке (приседания). Пульмонологом при консультации высказано мнение о профессиональном характере заболевания в связи с благоприятным течением заболевания, нехарактерным для ИФА, отсутствием нарушений вентиляции и выраженного прогрессирования заболевания. Заключительный клинический диагноз: «Гиперчувствительный пневмонит от воздействия сварочного аэрозоля, ДН 1 степени (клинически+гипоксемия)».

Приведенный клинический случай свидетельствует об отсутствии профпатологической настороженности у врачей, участвующих в проведении ПМО. Во время дебюта заболевания М. продолжал работать электросварщиком, однако ни разу во время ПМО не высказывалось подозрение о профессиональном заболевании. Поэтому больной был направлен в профцентр не по итогам ПМО, как это должно быть при качественном их проведении, а поликлиникой по месту жительства через год после выхода на пенсию и прекращения контакта со сварочным аэрозолем. Связь заболевания с профессией, кроме того, была крайне затруднена в связи с недостатком информации в СГХ. Следует отметить, что вызывает сомнение отсутствие превышений концентраций сварочного аэрозоля и его отдельных компонентов при работе вне сварочного поста, в неприспособленных условиях, в траншеях глубиной до 1,5 м.

Клинико-рентгенологические проявления заболевания указывали на необходимость проведения дифференциальной диагностики между интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ) и профессиональной патологией органов дыхания от воздействия сварочного аэрозоля. Диагноз хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) от курения и/или воздействия сварочного аэрозоля мог быть исключен в связи с отсутствием диагностических признаков ХОБЛ в виде типичных нарушений вентиляционной функции. Аллергический компонент заболевания также отсутствовал. Постепенное начало болезни и медленное ее развитие с 2004г. по 2008г. позволило исключить уже при первой госпитализации тяжелые формы ИЗЛ и рекомендовать повторную госпитализацию спустя год. Отсутствие на РКТ поражения внутригрудных лимфатических узлов, изменений корней, интерстициальный характер фиброза, отсутствие кистозных изменений и формирования характерных булл позволили исключить диагноз саркоидоза.

В пользу хронической формы гиперчувствительного пневмонита свидетельствовали следующие данные на фоне медленной динамики заболевания: а) наличие типичных клинических признаков; б) анамнестическое подтверждение экспозиции к этиологическому фактору; в) характерная картина РКТ: зоны «матового стекла» и участки «сотового легкого» в сочетании с усилением легочного рисунка; г) типичная физикальная картина с крепитирующими хрипами в виде «звука треска целлофана»; д) снижение диффузионной способности в сочетании с отсутствием нарушений легочной вентиляции, свидетельствующие о нарушении перфузии по типу альвеолярно-капиллярного блока при нормальном уровне гемоглобина и количестве эритроцитов, что свидетельствует об отсутствии гемического компонента в снижении сатурации кислорода; е) артериальная гипоксемия в покое, усиливающаяся при нагрузке.

Таким образом, у больного были найдены 3 из 6 обязательных и 3 из 3 дополнительных диагностических критериев гиперчувствительного пневмонита. Учитывая возраст больного и наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, было принято решение не проводить фибробронхоскопию и биопсию легких. Больной направлен на освидетельствование в профильное профпатологическое бюро медико-социальной экспертизы для установления степени утраты трудоспособности и определения группы инвалидности по профессиональному заболеванию.
Представляется, что диагностика случая ГП профессиональной этиологии в регионе должна послужить сигналом к поиску других подобных состояний среди лиц, работающих в тех же условиях труда, поскольку каждый случай ГП диктует необходимость проведения комплекса технологических, санитарно-технических и санитарно-гигиенических мероприятий по элиминации или снижению влияния этиологических факторов на организм работающих.