Гиперосмолярная кома

Гиперосмолярная кома
острая декомпенсация СД с резко выраженной гипергликемией
высокая осмолялность плазмы
резко выраженная дегидратация
отсутствие кетоза и ацидоза

Гиперосмолярную кому диагносцируют в 6-10 раз реже, чем ДКА;
Большинство больных – пациенты с СД 2 типа в возрасте 57-70 лет;
Летальность достигает 5-20%.

Этиология

Факторы риска
сепсис
не соблюдение лечения
неадекватный прием инсулина
панкреатит
цереброваскулярная патология инфаркт миокарда
прием алкоголя или наркотиков

Секреции инсулина хватает на подавление кетогенеза, но не хватает на подавление гипергликемии;
Уровень глюкозы достаточный для потребления тканями
Меньше контринсулярных гормонов.
Почему нет кетоза и ацидоза?

Осмоляльность плазмы
Осмолялность плазмы (мОсм / кг) = [2 х Na] + глюкоза + мочевина
Норма – 280-300 ммоль/кг
>340 ммоль/кг – подавление сознания

Клиническая картина
Полидипсия
Полиурия
Рвота
Изменение психического статуса
Судороги
Кома Снижение тургора кожи
Обезвоживание
Тахикардиия
Артериальная гипотонии
Очаговая неврологическая симптоматика

Критерий постановки диагноза

Диагностика
Содержание глюкозы в крови
Расчетная осмолярность плазмы (Na, K, глюкоза, мочевина) КЩС
Клинический анализ крови, C – реактивный белок
Биохимия крови (печеночные ферменты, уровень амилазы, кардиоселективные ферменты, уровень кетонов и лактата)
Парциальное давление углекислого газа в венозной крови
Клинический анализ мочи
Посев на гемокультуру
ЭКГ
Рентгенография

Лечение
Регидратация
Инсулинотерапия
Устранение причины

Регидратация
Первоначальная инфузия должна быть р-ром хлоридом натрия 0,9%.
За 12 ч. вводят 3-6 л жидкости
В последующие часы – по оцененной потере жидкости
Монитор терапии путем расчета осмоляльности сыворотки через 3 часа, 6 часов, 12 часов, а затем каждые 12 часов до устранения метаболических нарушения
5 мОсм/ч. – оптимальный уровень снижения
Если осмолярность не снижается, несмотря на адекватную инфузионную терапию – переход на гипотонический раствор NaCl

Регидратация
Если осмотическое давление падает слишком быстро нужно снизить скорость внутривенного жидкости.
Скорость снижения натрия не должна превышать 10 ммоль / л в течение 24 часов.

Цель: сохранить уровень калия от 3,5 до 5,5 ммоль при использовании 0,9% физ.раствора с добавлением калия следующим образом:
Калий

Инсулинотерапия
В шприце устанавливают 50 ЕД. растворимого инсулина в 50 мл. физ. раствора
Стартовая скорость инфузии - 2 мл / ч (т.е. 2 единицы / ч)
Ежечасный контроль глюкозы в капиллярной крови
Целевой уровень глюкозы капиллярной крови между 10 - 15 ммоль
Если >15 ммоль – увеличивают скорость введения инсулина на 0,5 ЕД.

После того, как уровень глюкозы в капиллярной крови опускается ниже 14 ммоль / л, добавляют 10% раствор глюкозы со скоростью 125 мл / ч.
Если глюкоза капиллярной крови падает ниже 5 ммоль - уменьшают скорость инфузии инсулина на 1 единицу.

Пациент, как правило, готов перейти на подкожный режим введения инсулина или пероральные гипогликемические средства, когда:
Имеется стабильный уровень сахара в крови
Восстановлено нормальное психическое состояние
Установлен физиологический прием пищи (не нуждается в парентеральном питании)