Гипоксемия, гиперкапния и гипокапния во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде

Кислородный каскад— естественное снижение РО2 на пути от атмосферного воздуха до митохондрий клетки.
Кислород диффундирует по градиенту давления от относительно высокого уровня во вдыхаемом воздухе, до все более низких уровней в дыхательных путях, альвеолярном газе, артериальной крови, капиллярах и, наконец, в клетках/ митохондриях, где наблюдается самый низкий уровень РО2.
Градиент давления в кислородном каскаде физиологически очень важен для доставки кислорода воздуха к тканям.

УРАВНЕНИЕ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ГАЗА

ПАРЦИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ КИСЛОРОДА В АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ
Парциальное давление кислорода (PaO2) в артериальной крови - результат поглощения кислорода путем диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану из легких в кровь. Отражает лишь очень небольшую часть общего содержания кислорода в артериальной крови (СtO2).

Если PaO2 падает, то происходит существенное снижение SO2 и, следовательно, способность крови к переносу кислорода резко снижается.

ПАРЦИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ КИСЛОРОДА В АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ
Диффузия из альвеолярного пространства в капилляры МК количественно определяется с помощью альвеолярно-капиллярного градиента = PAO2 - PaO2
Увеличение этого градиента приводит к снижению PaO2

Гипоксемия - это состояние, при котором парциальное давление кислорода в артериальной крови ниже 80 мм рт. ст. при дыхании воздухом (FiO2 = 0,21).
Степень выраженности гипоксемии – основа оценки тяжести ОДН.

Гипоксемия ≠ Гипоксия

Симптомы гипоксемии:
Снижение SpO2
(измеренного пульсоксиметром)
+ клинически:
тахикардия
артериальная гипертензия
цианоз

ПРИЧИНЫ:
I)Неисправное оборудование
нарушения в работе оксиметра
ошибки, связанные с нарушением работы мониторов
II) Ошибки при интубации:
Интубация пищевода
Эндобронхиальная интубация
III)Нарушение вентиляции
1)Причины, связанные с оборудованием
Отсоединения дыхательного контура или трахеальной трубки
Смещение эндотрахиальной трубки ( плохая фиксация трубки, её смещение при движении головы во время операции)
Обструкция эндотрахиальной трубки (сдавание зубами, перегиб, попадание сгустков крови, мокроты)
2) Отравление препаратами, вызывающих угнетение ДЦ( опиаты, барбитураты)

ПРИЧИНЫ:
3)Повышение сопротивления дыхательных путей
Ларингоспазм
Бронхоспазм
Обструкция ДП (бронхиальным секретом, кровью)
4)Пневмоторакс ( ятрогенный - при катетеризации подключичной вены)
5) Аспирация
IV)Недостаточная доставка О2 ( все причины, приводящие к уменьшению СВ)
Гиповолемия
Эмболия
Нарушение работы сердца- аритмия, сердечная недостаточность
Нарушение венозного возврата из-за сдавления НПВ (беременные)
V)Осложнения со стороны пациента
Неожиданное развитие анафилаксической реакции (бронхиолоспазм)
Патология легких, которая не была диагностирована
Избыточная масса тела

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ СОСТОЯНИЯ:
1)Оксигенация-100% кислород
2)Показания пульсьоксиметра считать правильным, пока не будет доказано обратное
3)Проинформировать хирурга и остановить какие-либо воздействия до установки причины
4)Проверка работы оборудования- если оборудование неисправно, используем мешок Амбу
5)Поиск других причин по алгоритму:
A – дыхательные пути проходимы?
B - дыхание присутствует?
C - кровообращение в норме?
D - препараты не являются причиной проблемы?

6)При подтверждении других причин- терапия
При любых сомнениях в правильности положения интубационной трубки - экстубация и использование лицевой маски
Аспирация- санация дыхательных путей
Ларингоспазм- углубление анестезии . Применение интубирующей ларингеальной маски. Введение дополнительной дозы миорелаксантов.
Бронхоспазм-в/в введение аминофиллина
Угнетение работы ДЦ- введение антидота(налоксон, флумазенил)
Подозрение на клапанный пневмоторакс-экстренная декомпрессия грудной клетки не дожидаясь результатов рентгенографии
Анафилаксия- прекратить введение препарата, адреналин
Нарушение геодинамики-проверить наличие гиповолемии.
При необходимости- инфузионная терапия+ мезатон
Рассмотреть возможность изменения положения пациента (беременные) с целью уменьшения давления матки на НПВ (голова на более низком уровне, ноги на более высоком уровне)

ПАРЦИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ДВУОКИСИ УГЛЕРОДА

Гиперкапния- повышение парциального напряжения СО2 выше 45 мм рт. ст.
ПРИЧИНЫ:
1)Связанные с оборудованием:
Израсходованные абсорбенты- отработанная натронная известь
Неисправность обратного клапана выдоха
Увеличение мертвого пространства- длинные трубки вентилятора
2)Гиповентиляция, которая является результатом неадекватных дыхательных объемов и / или частоты дыхания, способствующих низкой минутной вентиляции
3) Системная абсорбция во время лапароскопических операции с наложением карбоксиперитонеума
КОРРЕКЦИЯ СОСТОЯНИЯ:
1)Коррекция частоты и глубины дыхания пациента- выставление других параметров дыхания на аппарате ИВЛ
2)Проверка работы оборудования, замена натронной извести

Гипокапния - снижение парциального напряжения СО2 ниже 34 мм рт. ст.
Основная причина- гипервентиляция
Избыточная минутная вентиляция, неверная ЧД и ДО, выставленные на аппарате ИВЛ->↓РCO2 во вдыхаемом воздухе-> развитие алкалоза.
КОРРЕКЦИЯ СОСТОЯНИЯ:
Коррекция частоты и глубины дыхания пациента- выставление других параметров дыхания на аппарате ИВЛ.

РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
1)Гиповентиляция ( ↓PaO2 ,↑РCO2)- развивается сразу, после выхода из наркоза
Недостаточная декураризация
Отравление препаратами, вызывающее угнетение ДЦ
2)Эмболия(↓PaO2 , рефлекторный бронхоспазм при гипоперфузии )
ТЭЛА мелких ветвей ЛА
Жировая эмболия при операции на трубчатых костях
Эмболия околоплодными водами ( акушерство)
3)Нарушение проходимости верхних ДП ( ↓PaO2 , возможны ↑РCO2 ↓РCO2)
Отек и гематома гортани после травмы, полученной при интубации
Двухсторонне повреждение возвратного нерва
Инородные тела, оставленные после анестезии
Ларингоспазм
4)Бронхоспазм ( ↓PaO2 ,↑РCO2 )
5)Ателектаз ( ↓PaO2 ,↑РCO2)- развивается на 3-4 сутки
6)Развитие послеоперационной пневонии (↓PaO2, одышка)- развивается на 5-6 сутки
Снижение защитных механизмов легких и присоединение инфекции
Развивается на фоне сформировавшихся во время операции ателектазов
Аспирационная пневмония
7)Развитие ОРДС (↓PaO2 )
Аспирация
Послеоперационный сепсис

ТЕРАПИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ:
ОБЩИЕ ПРИННЦИПЫ:
Установление причины
Кислородотерапия
При неэффективности- замена функций внешнего дыхания
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ:
1)Возможно использование антидотов при угнетение ДЦ
2) Декураризация
3)Ликвидация сопутствующей обструкции ВДП
4)Обеспечение дренажа мокроты
5)При ателектазе- применение ИВЛ в PEEP режиме
6)При бронхоспазме- внутривенное введение холинолитиков, ГКС
7)ОРДС
ИВЛ с высоким FiO2
лечение причины
ГКС в высоких концентрациях
8)ТЭЛА
Антикоагулянты
Тромболизис
9)Применение АБП при пневмонии