Гипопаратиреоз. Клинический разбор

Пациент Б., 52 года
Жалобы на:
боли в мышцах
тремор рук в покое
нарушение аккомодации, головокружение,
ощущение покалывания во всем теле,
зябкость рук и ног,
подергивания в мышцах рук,
нарушение глотания,
нарушение речи, сложности артикуляции,
ощущение "тумана" в голове,
эпизоды тонических судорог в течение
снижение веса на 10 кг за полгода.

Жалобы на тремор рук в покое, ощущение покалывания во всем теле, нарушение аккомодации, подергивания мышц рук и ног, зябкость рук и ног, нарушение глотания
2012г.
2016г.
Потеря сознания, сопровождающаяся тонико-клоническиими судорогами. В дальнейшем – повторение подобных эпизодов 1 раз в 3-4 мес.
Бронхиальная астма
1973г.
МРТ головного мозга: МР-картина диффузных изменений в белом веществе головного мозга. КТ – кальцификация базальных ганглиев. Прием Кватиапина, Акатинола, Глиатилина – без эффекта.
Сентябрь 2019г.
Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы по поводу катаракты OU.
2015г.
Ежегодное проведение МРТ головы,
без особенностей
Анамнез

При осмотре:
Вес - 64 кг, рост - 174 см, ИМТ = 21,13 кг/м2.
Выраженное напряжение мышц конечностей. Дрожание подбородка.
Симптомы Хвостека, Труссо, Вейса отрицательные.
АД на левой руке 110/70 мм рт. ст. PS= 60 уд. в мин, ритмичный.
Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции, пальпируется узловое образование в правой доле.

Анамнез
15.09.19:
ПТГ 0,31 пмоль/л (1,17-7,63)
Кальций общ. 1,27 ммоль/л (2,08-2,65)
Кальций ионизированный 0,56 ммоль/л (1,05-1,3)
Фосфор 3,2 ммоль (0,78-1,65)
Витамин Д 46,2 нг/мл (30-60)
Щелочная фосфатаза 191,9 Ед/л (90-360)
Суточная экскреция кальция 0,96 ммоль/сут. (2,5-7,5)
Магний 0,6 ммоль/л (0,66-1,07)

Регуляция обмена кальция
основные участники
↓Са стимулирует секрецию ПТГ
ПТГ активирует остеокласты, которые в свою очередь увеличивают резорбцию кости и выход Са в кровь
ПТГ увеличивает синтез активной формы витамина D и реабсорбцию Са в почках
Витамин D увеличивает реабсорбцию Са в тонком кишечнике
↑ Са подавляет секрецию ПТГ
Стимулирует секрецию кальцитонина
Снижает реабсорбцию кальция в почках
Подавляет разрушение кости остеокластами
Ограничивает всасывание кальция в кишечнике
↓Са
↑ Са

«НОРМА»
N референс
N референс
Са
ПТГ
Первичный гиперпаратиреоз
Гипопаратиреоз
Вторичный гиперпаратиреоз
Псевдогипопаратиреоз
Паранеопластическая
гиперкальцемия

Причины гипокальциемии
( ↓ Са + ↓ ПТГ )
Послеоперационный гипопаратиреоз
Аутоимунный гипопаратиреоз
Генетический изолированный гипопаратиреоз
Генетический синдромальный гипопаратиреоз
Приобретенный гипопаратиероз

CaSR
нормальный уровень Ca
Имитация избытка Ca
↓ ПТГ
↓ Ca
Имитация дефицита Ca
↑ ПТГ
↑ Ca
Инактивирующая мутация
Активирующая мутация

Послеоперационный гипопаратиреоз
Транзиторный гипоПТ
˂ 6 месяцев
Хронический ги
˃ 6 месяцев
Хирургическое лечение (тиреоидэктомия , ПТЭ, другие хирургические вмешательства в области шеи)
Послеоперационная гипокальциемия
2-10% of patients submitted to total thyroidectomy (often associated with central/lateral lymph node dissection) would develop chronic HypoPT

Гипокальциемия ↓ Са + ↓ PTH
Postsurgical hypoPT
Аутоиммунный гипоПТ
Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа
Аутоиммунный полигландулярный синдром 3 типа
Аутоиммунный полигландулярный синдром 4 типа
Genetic isolated hypoPT
Genetic syndromic hypoPT
Acquired, nongenetic hypoPT

Postsurgical hypoPT
Autoimmune hypoPT
Изолированный генетический гипоПТ
Аутосомно доминантная гипокальциемия с гипокальциурией 1 типа (HYPOC1-ADH1)
Аутосомно доминантная гипокальциемия с гипокальциурией 2 типа(HYPOC2-ADH2)
Семейный изолированный гипоПТ (аутосомный, X-сцепленный)
Genetic syndromic hypoPT
Acquired, nongenetic hypoPT

CaSR
нормальный уровень Ca
Имитация избытка Ca
↓ ПТГ
↓ Ca
Имитация дефицита Ca
↑ ПТГ
↑ Ca
Инактивирующая мутация
Активирующая мутация

CaSR
Normal Ca level
Mimics an excess of Ca
↓ PTH
↓ Ca
Mimics Ca deficiency
↑ PTH
↑ Ca
Inactivating mutations
Gain-of-function mutation

Postsurgical hypoPT
Autoimmune hypoPT
Genetic isolated hypoPT
Genetic syndromic hypoPT
Синдром Ди-Джорджа (глухота, гипопаратиреоз, дисплазия почек)
Синдромы Кеней-Кафей и Санъяд-Сакати) (гипопаратиреоз, низкорослость, и отсроченное развитие
Дефекты в митохондриальных ДНК (MELAS-синдром, MTPDS, Кернс-Сарве)
Синдром CHARGE
Acquired, nongenetic hypoPT

Postsurgical hypoPT
Autoimmune hypoPT
Genetic isolated hypoPT
Genetic syndromic hypoPT
Приобретенный, негенетический гипоПТ
нарушение уровня Mg
инфильтративные заболевания (гранулематоз, гемохроматоз, неоплазии)
Облучение области шеи

Когда нужно подумать о генетически обусловенном гипопаратиреозе?
Отягощенная наследственность
Молодой возраст

Причины гипокальциемии
↓ Са + ↓ ПТГ
Гипопаратиреоз
Агенезия ОЩЖ
Синдром Ди-Джорджа (глухота, гипопаратиреоз, дисплазия почек)
Синдромы Кеней-Кафей и Санъяд-Сакати) (гипопаратиреоз, низкорослость, и отсроченное развитие
Дефекты в митохондриальных ДНК (MELAS-синдром, MTPDS, Кернс-Сарве)
Повреждение ОЩЖ
Хирургическое вмешательство
Аутоиммунное поражение
Снижение функции ОЩЖ
Неонатальная гипокальциемия
Мутации кальций чувствительных рецепторов
↓ Mg

Лабораторные данные при поступлении:

УЗИ щитовидной железы:
Щитовидная железа расположена в типичном месте. Контуры ровные. Паренхима однородна, средней эхогенности.
Правая доля - 1,6х1,8х5,1 см
Левая доля - 2,1х1,7х4,2 см
Перешеек - 0,3 см
Общий объем железы - 14,2 мл (норма до 18 мл).
Узлы:
1) В средней трети правой доли - солидный узел сниженной эхогенности, овоидной формы, с ровными контурами, с интернсивным периферическим кровотоком, 0,5х0,7х0,6 см (4 категория образований по классификации EU-TIRADS).
2) В нижней трети правой доли - солидный узел средней эхогенности, овоидной формы, с ровными контурами, периферическим кровотоком, 0,5х0,7х0,9 см (3 категория образований по классификации EU-TIRADS).
Лимфатические узлы боковых и центральной групп шеи структурно не изменены и не увеличены.
Околощитовидные железы в типичных и доступных визуализации местах возможной эктопии не определяются.
Заключение: УЗ признаки многоузлового зоба.

Клинический диагноз
Идиопатический гипопаратиреоз. Синдром Фара. Многоузловой эутиреоидный зоб I ст. Дислипидемия.

Лечение ?

ПТГ
Механизм действия ПТГ
↓ метаболизма костной ткани
↑МПКТ
↓ высвобождения кальция
↓ реабсорбция кальция
↓ реабсорбция магния
↑ реабсорбция фосфатов
↓ всасывания кальция
↓ всасывания фосфатов
25(OH)D
1,25(OH)2D

Лечение острой гипокальциемии
Цель: отсутствие симптомов, достижение низко нормального уровня кальция
Глюконат кальция 10% (отказаться от ипользования хлорида кальция)
Насыщающая доза: 1-2 г глюконата кальция (90-180 мг элементарного кальция) + 50 мл раствора 5% глюкозы в/в в течение 10-20 минут
Поддержание адекватного уровня: 10% глюконат кальция (90 мг Са/10 мл)
Введение раствора глюконата кальция (1 мг/мл) 50-100 мл ежечасно, для достижения и поддержания кальция на нижней границы референсного диапазонаПриготовление раствора 1 мг/мл: 10% раствор глюканата кальция 100 мл (10 ампул) + 1000 мл 9% р-ра NaCl/5% р-ра глюкозы.
Как правило, требуется 0,5-1,5 мг/кг элементарного кальция в час
Коррекция кальция ДО коррекции ацидоза
Коррекция уровня магния (при сохраненной функции ПТГ)
Контроль ЭКГ

Лабораторные данные при выписке

Рекомендации:
Кальций Д3 Никомед (Кальция карбонат + колекальциферол) 500 мг/200МЕ 2 табл х 3 раза в день после еды
АльфаД3-Тева (Альфакальцидиол) 1 мкг х 2 раза в день (утром, вечером)
Магнелис В6 2 табл во время завтрака, обеда, ужина – в течение 1 месяца.

Гипопаратиреоз
лечение
Активные метаболиты витамина D
Препараты кальция
Нативные препараты витамина D
Тиазидные диуретики
Рекомбинантный ПТГ
ПТГ (1-34) – не зарегистрирован для лечения гипопаратиреоза
ПТГ (1-84)
Криоконсервация клеток ОЩЖ

Лечение хронического гипопаратиреоза
препараты кальция
Препараты кальция
Карбонат
40 % элементарного кальция
Требуется соляная кислота
Цитрат
21 % элементарного кальция
Не требуется соляная кислота
Реже вызывает запоры
Высокая стоимость
Суточная доза 1000-3000 мг в день, разделенная на 2-4 приема (иногда больше, НО …
Необходимо проверять содержание элементарного кальция в аннотации к препарату
Bilezekian JP et al, 2016

Лечение хронического гипопаратиреоза
препараты витамина D
Зачем?
Обеспечивает абсорбцию кальция в кишечнике, участвует в ремоделировании костной ткани
НО: при передозировке приводят к повышению уровня фосфора, увеличению экскреции кальция с мочой
Как правило, применяются активные метаболиты
Кальцитриол
Период полураспада 4-6 часов, пик через 3-6 часов
0,25-0,5 мкг 2 раза в день (до 2 мкг в день)
Влияет на уровень кальция через 1-3 дня
Альфакльцидол
0,5-4 мкг в день
Начало действия через 1-3 дня
Окончание действия через 5-7 дней

Лечение хронического гипопаратиреоза
препараты витамина D
препараты кальция

Осложнения терапии гипопаратиреоза
Увеличение дозы препаратов кальция с целью достижения нормального уровня кальция крови
Увеличение экскреции кальция с мочой
Риск нефролитиаза, нефрокальциноза
Снижение СКФ
Увеличение дозы препаратов витамина D
Увеличение абсорбции фосфора в кишечнике
Повышение уровня фосфора крови
Увеличение риска кальцификации органов и тканей

Осложнения терапии гипопаратиреоза
последствия неадекватной дозы препаратов кальция и витамина D
Снижение уровня кальция
Тетания
Снижение порога судорожной активности ЦНС
Нарушения ритма сердца
Кальцификация мягких тканей
МКБ
Поведенческие и когнитивные нарушения

Гипопаратиреоз
лечение
Активные метаболиты витамина D
Препараты кальция
Нативные препараты витамина D
Тиазидные диуретики
Рекомбинантный ПТГ
ПТГ (1-34) – не зарегистрирован для лечения гипопаратиреоза
ПТГ (1-84)
Криоконсервация клеток ОЩЖ

Лечение хронического гипопаратиреоза
тиазидные диуретики
Увеличивают реабсорбцию кальция в дистальных канальцах нефрона
Может назначаться некоторым пациентам для предовращения гиперкальциурии, нефрокальциноза и нефролитиаза
Суточная доза 25-100 мг ежедневно (также могут назначаться тиазидоподобные диуретики)
Целесообразно ограничение соли
Эффект развивается обычно в течение 3-4 дней
Контроль уровня калия в крови
Потенциально – хлорталидон

Гипопаратиреоз
лечение
Активные метаболиты витамина D
Препараты кальция
Нативные препараты витамина D
Тиазидные диуретики
Рекомбинантный ПТГ
ПТГ (1-34) – не зарегистрирован для лечения гипопаратиреоза
ПТГ (1-84)
Криоконсервация клеток ОЩЖ

Данные лабораторных исследований от марта 2020г:

Контроль
Кальций (ионизированный или с поправкой на уровнеь альбумина), фосфор, магний, креатинин крови каждые 3-6 месяцев
суточная экскреция кальция каждые 6-12 месяцев
Скрининг возможных осложнений (УЗИ/КТ почек, офтальмоскопия, МСКТ, ЭКГ, Эхо-КГ)
Выполнение денситометрии ?????

Лечение гипопаратиреоза
Цели
Отсутствие симптомов гипокальциемии
Низко нормальный уровень кальция крови (2,1-2,3 ммоль/л)
Суточная экскреция кальция не превышающая референсный диапазон
Нормальный уровень фосфора крови (менее 6 мг/дл, 0,8-1,4 ммоль/л))
Фосфорно-кальциевый продукт менее 4,4 ммоль2/л2 (55 мг2/дл2)
Отсутствие нефролитиаза, нефрокальциноза, кальцификации органов и тканей
Bilezikian JP, J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jun;101(6):2313-24. doi: 10.1210/jc.2015-3910.

Причины гипопаратиреоза

Причины гипопаратиреоза