Hepatitele virale

HEPATITE – leziuni inflamatoare ale ficatului
ORIGINE – infecţioasă, medicamentoasă, toxică, autoimună, etc
Hepatitele virale – leziuni determinate de acţiunea citopatică directă a virusului în cauză, sau, mai frecvent, de reacţia imună contra celulelor hepatice infectate.

VIRUSURILE HEPATITICE
Virusuri dominant hepatotrope
Virusul hepatitei A – HAV- (fam. Picornaviridae)
Virusul hepatitei B – HBV- (fam. Hepadnaviridae)
Virusul hepatitei C – HCV- (fam. Flaviviridae)
Virusul hepatitei D – HDV - (Deltaviridae?)
Virusul hepatitei E – HEV - (fam. Hepeviridae)
Virusul hepatitei G – HGV? – GB virus C
Virusuri ce afectează ficatul ocazional: Coxsackie, virusul citomegalic (CMV), virusul Epstein-Barr (EBV), virusul herpes simplex (HSV), ş.a.

MANIFESTĂRI CLINICO-BIOLOGICE
ALE HEPATITELOR
Incubaţia – variabilă (15 zile – 6 luni)
Gravitatea – hepatitele A şi E au evoluţie benignă, hepatitele B, C, D – acute şi cronice, complicaţii grave
Forma clinică clasică – febră, artralgii, astenie, erupţii, dereglări digestive, urmate de icter (3 săptămâni), asociat cu anorexie, oligurie, decolorarea maselor fecale, bilirubinurie
Forme anicterice, asimptomatice (80-90% cazuri)
Hepatita fulminantă – foarte gravă
Hepatita cronică persistentă şi cronică activă (cu citoliză)
Complicaţii – ciroză, cancer primitiv al ficatului
Manifestări extrahepatice, determinate de complexe imune circulante – periarterită nodoasă, poliartrită, glomerulonefrită, poliradiculonevrite, etc.

114 mln infectati cu hepatite A anual, 11.200 decese
20 mln infectati cu HEV anual, 44 mii decese
Conform estimărilor OMS, două miliarde de persoane au fost în contact cu virusul hepatitei B (VHB), 343 milioane au devenit purtători cronici cu risc înalt de infectare cu virusul hepatitei D (VHD);
Circa 185 milioane de persoane sunt infectate cu virusul hepatitei C (VHC), mai mult de 10 milioane – cu virusul hepatitei D (VHD).
În diferite zone geografice anual apar peste 100 mii de cazuri de hepatită fulminantă, 400 mii de hepatite cronice, 700 mii de ciroze hepatice şi cca 300 mii de cazuri de carcinom hepatic primar. De hepatitele virale B şi C respectiv decedează anual 680 mii şi 700 mii persoane.

Program naţional de profilaxie si combatere a hepatitelor virale B, C şi D pentru anii 2017-2021 (Hotărârea Guvernului RM nr 342 din 26 mai 2017)
Actualmente ţara noastră poate fi calificată drept zonă cu endemicitate medie privind hepatita B (riscul de infectare pe parcursul vieţii este de 20-60%).
Indicele morbidităţii prin hepatita virală B acută s-a redus de la 25,46 cazuri la 100 de mii de populaţie în anul 1997, până la 0,57 cazuri în 2017 (Franţa – 0,2, Germania – 0,7, Polonia – 0,2) prin hepatita virală C – de la 6,14 până la 1,29 (Grecia – 0,1, Irlanda – 0,3, Olanda – 0,3 și Romania – 0,4) şi prin hepatita virală D (HVD) – de la 1,89 până la 0,07.

În anul 2017 în RM au fost înregistrate 3810 cazuri de hepatite virale, dintre care în 82,09% cazuri forme cronice și în 17,9% cazuri forme acute.
Structura morbidităţii prin hepatite virale acute a fost determinată de: hepatita virală A – 86,6%, hepatita virală B – 3,38 %, hepatita virală C – 7,62%, hepatita virală D – 0,44% și hepatitele virale cu etiologie nedeterminată – 1,9% din suma totală

In mai 2016 Asambleea Mondiala a Sanatatii a adoptat prima Strategie globala privind hepatitele virale, 2016-2021.
Scopul strategiei – eliminarea hepatitelor virale ca problema de sanatate publica prin reducerea cu 90% a cazurilor noi de hepatite virale si reducerea deceselor determinate de hepatite cu cel puțin 65% până în 2030.

VIRUSUL HEPATITEI A
Familia Picornaviridae
Genul Hepatovirus
Specie Virusul hepatitei A (HAV)
Dimensiuni – 28-30 nm
Genom – ARN+, liniar, proteina VPg asociată
Capsidă – icosaedrică, 60 capsomeri, compus fiecare din 4 polipeptide VP1, VP2, VP3, VP4
Rezistenţă: la 60 grade: totală – 1 oră, parţială - 12 ore, la 4 grade – săptămâni, rezistă la % de clor uzuale. Inactivat de formol, beta-propiolacton, UV, hipoclorit de sodiu.

HAV a fost depistat în 1973 prin IME
Primul vaccin – 1992
Se cunosc 7 genotipuri (om, maimuţe)
Cultivarea :
Marmozete, cimpanzei
Celule de hepatocarcinom uman
Celule diploide umane
Celule din rinichi de maimuţă
Receptorul celular – HAV CR-1 (glicoproteic), exprimat pe celulele ficatului și LT
Replicarea virusului se produce in citoplasma celulei gazda. ECP nu provoacă.

PATOGENEZA HEPATITEI A
Sursă şi rezervor de infecţie – omul bolnav
Mecanismul de transmitere – fecal-oral (mâini, alimente, apa contaminate); cazuistic – transfuzional
HAV se multiplică în ţesutul limfoid intestinal, urmând viremia şi infectarea hepatocitelor și a celulelor Kupffer. Din ficat HAV ajunge în bilă și apoi în masele fecale. Se elimină cu masele fecale după 2 săptămâni de la infectare, diminuează odată cu apariţia semnelor clinice. Viremia – 1-2 săptămâni
Hepatocitoliza este determinată de LTc, NK.

Incubaţia – 30 zile (15 – 50 zile)
Forme clinice – forme asimptomatice (90%), forme benigne (durata apr. 2-4 săpt.), rareori – forme grave, fulminante. Lipsa cronicizării!
Markerii virali în cursul maladiei:
HAV (Ag viral) prezent in mase fecale în ultimele 2 săptămâni de incubaţie şi câteva zile de la apariţia icterului
IgM anti-HAV – depistate de la debutul fazei icterice, titru maxim peste o săptămână şi dispar după 8-12 săptămâni
IgG anti-HAV – asigura imunitatea, persistă toată viaţa
ARN viral (în mase fecale, sânge, hepatocite)

VIRUSUL HEPATITEI VIRALE E (HEV, Orthohepevirus A)
HEV – depistat în 1983 prin ME
Familia– Hepeviridae
Genul - Orthohepevirus
Structura HEV
Dimensiuni – 27 – 30 nm
Genom – ARN+ liniar (descris în 1990)
Capsidă – icosaedrică (proteină unică glicozilată)
HEV se repartizează în 3 (4) grupe genomice:
I – asiatică, II – mexicană, III – nord-americană (include şi tulpini porcine).
25-30 mln infectați anual

Patogeneza hepatitei virale E
Sursa de infecţie – omul bolnav
Mecanismul de transmitere – fecal-oral (apă, alimente, în special carne de porc), posibil parenteral (la hemofili, persoane cu transfuzii, hemodializă)
Perioada de incubaţie – 30 zile
Clinica – hepatită acută, asemănătoare cu hepatita A. Forme grave la femei gravide, în special în trimestrul III al sarcinii (20-40% mortal). Risc de avort şi naştere prematură (12 – 30% cazuri)
Infectia cronică se poate manifesta la persoane imunocompromise

Markerii HEV:
Virusul (Ag viral) prezent în mase fecale în faza acută
IgM (3 luni de la debut) şi IgG anti-HEV
Genomul viral în mase fecale, hepatocite

VIRUSUL HEPATITEI VIRALE B (HBV)
Detectat în 1964 de Blumberg
HBV – virus ADN, ciclul de replicare comportă o etapă de transcripţie inversă;
Extrem de contagios şi prezent în titruri mari în lichide biologice. Provoacă hepatite acute, chiar fulminante, hepatite cronice, ciroză, hepatocarcinom.
Peste 2 mlrd persoane infectate în lume, inclusiv 343 mln de purtatori cronici
700 mii - 1,5 mln decese anual

Clasificare
Familia – Hepadnaviridae
Genul – Orthohepadnavirus
Specia – Virusul hepatitei B (HBV)
Morfologia
Particule sferice de 42 nm (particulele Dane), infecţioase – virionul complet (109 particule/ml)
Particule sferice, lipsite de acid nucleic, de 22 nm, neinfectioase
Structuri tubulare, 200-700 nm lungime, neinfectioase

.

,

Structura HBV (particula Dane)
Genomul: ADN circular bicatenar parţial (2/3). Posedă catena lungă L(-) şi catena scurtă S(+). Se disting 8 genotipuri (A – H).
Nucleocapsida (NC, core) – icosaedrică, comportă Ag HBc, asociat cu Ag HBe (solubil, apare in timpul replicarii). În NC se află şi ADN-polimeraza.
HBx proteina (proteina transactivatoare transcripțională)– participa in activarea transcriptiei virale, inhiba activitatile celulei-gazda. Posibil rol în cancerogeneză (activează Src kinaza, acțiune asupra genei de supresie a tumorilor p53)
Supercapsida – dublu strat lipidic asociat cu 3 glicoproteine virale (L,M și S) - Ag HBs. Glicoproteinele de leagă de albumina serică polimerizată și de alte proteine serice, facilitând penetrarea virusului în celulele ficatului.

Structura antigenică a HBV (markeri virali)
Ag HBs, de suprafaţă. Posedă determinanţi de grup (a) şi de tip (d/y şi w/r). Serotipuri ale Ag HBs : ayw, ayr, adw, adr. Anticorpii anti-HBs au rol protector.
Ag HBc, din NC, nu este detectabil în ser, doar în nucleul hepatocitelor infectate.
Ag HBe, solubil, component al NC. Prezent în ser şi martor de infecţiozitate (replicare virală).
ADN polimeraza (cu activitate de reverstranscriptază și ribonuclează H)
Ag suscită sinteza Ac anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe, anti-ADN polimerază.

Multiplicarea HBV
Atașarea virusului de hepatocit prin intermediul
glicoproteinelor AgHBs si receptorului celular Na+-
taurocholate cotransporting polypeptide (NTCP)
Virusul penetrează în hepatocit prin endocitoza
După decapsidare ADN viral pătrunde în nucleu și este completat de polimeraza virală, devenind bicatenar
ARN polimeraza gazdei transcrie catena ADN L(-) în ARN-pregenomic (+) şi ARNm
În citoplasmă are loc translația ARNm şi sinteza proteinelor virale
ARN-pregenomic (+) este încorporat în capsidă şi ADN polimeraza virală sintetizează catena ADN L (-) – activitate de reverstranscriptază

Polimeraza manifestă activitate de RNază H şi degradează ARN-pregenomic
Pe matricea catenei ADN L (-) este sintetizată catena ADN S (+)
NC capătă supercapsida la nivelul reticulului endoplasmatic (RE), unde sunt înserate glicoproteinele AgHBs şi virionul nou format este eliberat din celula prin exocitoză (particulele Dane, infecţioase).
Proteinele externe (AgHBs) sunt produse în exces şi se asamblează în ser în particule sferice sau tubulare, neinfecţioase.

HBV nu este citolitic. Hepatocitoliza este determinată de răspunsul imun al gazdei. Hepatocitele infectate prezintă pe suprafaţa lor antigene virale, ce stimulează un răspuns imun.
Limfocitele T CD8 (LTc) şi celulele NK atacă şi distrug celulele infectate, iar anticorpii specifici neutralizează virusul circulant.

DE REŢINUT !!!
ADN viral dublu catenar este extrem de stabil, poate persista sub formă de plasmidă în hepatocit, fiind la originea portajului cronic şi fenomenelor de reactivare.
ADN viral se poate integra în cromozomul hepatocitelor (acţiune oncogenă posibilă)
Implicarea transcriptazei inverse se află la originea unei rate de mutaţii crescute (rezistenţă la chimioterapice, eşec în cursul seroterapiei sau vaccinare, mutante fără Ag HBe)

Patogeneza hepatitei virale B
Sursa de infecţie – omul. HBV este prezent în sângele bolnavului, secreţii genitale şi spermă, salivă, lapte, urină, lacrimi.
Căile de transmitere a HBV:
- Parenteral prin sânge şi derivate (transfuzii, tratament cu produse sangvine, activitate profesională, injecţii cu seringi contaminate - toxicomani, tatuaj, piercing, acupunctură)
Sexual
Vertical – de la mamă la copil (la naştere sau în perioada neonatală)

Riscul infecţiei prin injecţie – 20-30%
Contagiozitate sangvină extremă – de 10 ori superioară infecţiei cu HCV şi de 100 ori – HIV.
Perioada de incubaţie - 30–180 zile (10 săptăm)
Perioada de stare – simptomatică la 20-30% pacienţi (forme anicterice 70-80%)
Vindecare – 90%
Hepatita virală B poate evolua spre cronicizare (10% la persoane imunocompetente).
Hepatita fulminantă – 0,1 - 1%
Ciroza hepatică sau cancer – 20%

CINETICA MARKERILOR
Hepatita acută
Ag HBs este primul marker depistat în ser după 1-3 luni de la contagiu, persistă 1-2 luni şi dispare peste câteva săptămâni după normalizarea transaminazelor. Persistă la purtătorii cronici
Ag HBe apare imediat după HBs, marker de replicare virală, dispare înaintea Ag HBs
Ac anti-HBc (IgM) apar peste 2-4 săpt după Ag HBs, dispar peste 6 luni dupa infectie
Ac anti-HBe apar după încetarea replicării virale, odata cu dispariţia Ag HBe. Marker de pronostic favorabil
Ac anti-HBs apar peste 2-3 săptămâni după dispariţia Ag HBs (fereastră imunologică). Neutralizanţi. Markeri ai vindecării. Lipsesc la purtătorii cronici
Evoluţie favorabilă: dispariţia Ag HBs şi Ag HBe, apariţia succesivă a Ac anti-HBc, anti-HBe şi anti-HBs

Viral antigens:
Evolutia markerilor in
hepatita B acuta

Hepatita fulminantă – prezenţa constantă a IgM anti-HBc în titru înalt
Hepatite cronice (evoluţie peste 6 luni)
Hepatită cronică activă (persistenţa Ag HBs, Ag HBe şi Ac anti-HBc - IgG)
Hepatită cronică persistentă (Ag HBs, Ac anti-HBe, anti-HBc- IgG) - purtător cronic de Ag HBs
(Reactivări sunt posibile, supraveghere necesară).

Serology of the chronic carrier

VIRUSUL HEPATITEI D (HDV)
Agent viral defectiv, satelit al HBV, 36-37 nm.
Descoperit în 1977
Genul - Deltavirus
Genom – ARN-, circular (8 genotipuri), nu codifică ARN-polimeraza
Capsida icosaedrică, formată din 2 proteine, Ag Delta
Supercapsidă – derivată din membrana RE, cu 3 forme de Ag HBs
Se replică în nucleu, independent de HBV, utilizând ARN-polimeraza celulară pentru sinteza ARNm și ARN viral.
Manifestă efect citopatic direct sau via răspunsul imun celular.

Markerii HDV – Ag HDV, Ac anti-HDV, ARN viral (asociaţi cu markeri ai HBV)
Patogeneza hepatitei D
Mecanismele şi căile de transmitere – identice cu HBV.
Infecţia Delta se poate manifesta în acelaşi timp cu hepatita B (co-infecţie, evoluţie acută, risc de forme fulminante) sau survine la un purtător cronic de HBV (suprainfecţie, risc de hepatită cronică activă cu evoluţie rapidă în ciroză, forme fulminante sunt posibile)

Cinetica markerilor în hepatitele B și D

VIRUSUL HEPATITEI C
Identificat în 1989. În prezent – 150-200 mln infectaţi
Familia Flaviviridae
Genul Hepacivirus
Dimensiuni – 55-65 nm
Genom – ARN+, liniar. Heterogenitate genetică - se disting 6 (11 ?) genotipuri şi numeroase subgenotipuri. HCV circulă sub forma de un amestec complex şi instabil de populaţii virale genetic distincte. În Europa predomină genotipul 1, care este mai puţin sensibil la tratamentul cu IFN.
Capsida – icosaedrică, proteină unică (proteina C)
Supercapsida – derivată din membrana reticulului endoplasmatic, cu 2 glicoproteine virale E1 şi E2

Proteine nestructurale – NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B – enzime ce participă în procesul de reproducere a virusului.
Replicarea HCV
HCV (prin E2) se leagă de receptorul CD-81 de pe suprafața limfocitelor /monocitelor (inițial) și a hepatocitelor.
Replicarea are loc in citoplasma acestor celule, asamblarea se produce cu formarea unor vezicule, care ulterior fuzionează cu MCP eliberând virionii.
Proteinele HCV inhibă apoptoza celulei gazdă, promovând astfel infecția persistentă.

Markeri virali – Ag HCV, Ac anti-HCV, ARN viral
Transmitere:
Prin transfuzii, transplant de ţesut şi organe
Droguri administrate i/v
Nozocomial (în mediu medico-chirurgical, stomatologie, piercing, tatuaj, acupunctură)
Vertical (in timpul nasterii)
Sexual
Intrafamilial (foarfece, pieptene, aparat de ras, etc)

Incubaţia – 4 – 12 săptămâni
Hepatita C acută: 70-90% - asimptomatică, activitatea serică a transaminazelor (în special ALAT) este moderat crescută şi tranzitorie, uneori oscilantă. Se poate vindeca spontan în 20 % cazuri, fără a conferi imunitate completă.
Hepatita C fulminantă – co-infecţie cu HBV sau HAV
Hepatita C cronică (80% cazuri) – persistenţa HCV peste 6 luni de la infecţia acută. Creştere cronică a activităţii ALAT, care este moderată şi fluctuantă. Co-infecţia cu HIV – factor stimulator
Complicaţii – ciroză (20% cazuri), cancer

Virusul GBV-C (HPgV)
Descoperit concomitent de către 2 echipe de cercetători, manifestă analogie genomică cu HCV.
- Familia Flaviviridae
Genul Pegivirus
Specia Pegivirus C
Genom monocatenar ARN+, 2 proteine structurale (E1 și E2) și 5 nestructurale (NS)
Se replică primar în limfocite și foarte puțin în hepatocite.
Încetinește replicarea HIV

Transmiterea parenterală este predominantă.
Inițial GBV-C a fost asociat cu hepatite cronice, dar studii ulterioare nu au demonstrat rolul etiologic al virusului
Există portaj cronic fără anomalie hepatică (1/6 din populație este infectată).
Formele acute sunt rare, asociate cu alte hepatite virale.

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL
HEPATITELOR VIRALE
Diagnostic paraclinic: dozarea transaminazelor, bilirubinei, raportul albumine/globuline.
Trombocitopenie, leucocitoză, diminuarea protrombinei – factori de “alertă”.
Diagnostic etiologic
Detectarea virionilor (ME, IME) sau Ag virale (ELISA, RIF) în bioptate hepatice sau sânge
Detectarea AN virali întrahepatic sau în sânge (PCR)
Evidenţierea anticorpilor antivirali în serul sangvin prin tehnici ELISA, ELFA, imunoblot, RIFI

Diagnosticul hepatitei A
Evidenţierea Ig M anti-HAV (Ig G – imunitate)
Diagnosticul hepatitei B
Depistarea Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBc, anti-HBs, anti-HBe, anti-polimerază în ser; Ag HBc – în hepatocite
Diagnosticul hepatitei C
Depistarea Ac anti-HCV (80% peste 15 săpt de la expunere, 95% - 5 luni, 97% - 6 luni )
Diagnosticul hepatitei D
Evidenţierea Ac anti-HDV
In toate formele de hepatite virale – detectarea AN virali prin PCR

PROFILAXIA HEPATITELOR VIRALE
1- Control eficace al donatorilor de sânge, ţesuturi, organe, spermă, prevenirea MST şi nozocomiale, utilizarea materialelor de uz unic, ameliorarea condiţiilor sanitare, etc.
2 –Imunizarea activă
Anti-hepatita A – vaccin inactivat/atenuat, 2 doze (protectie 10-20 ani)
Anti-hepatita B (vaccin recombinant cu Ag HBs), 3 doze.
Vaccin recombinant anti-hepatita E - HEV 239 (autorizat in China)
Vaccin anti-hepatita C – în curs de studiu
3 – Imunizarea pasivă
- Imunoglobuline specifice anti- HAV, anti-HBV, anti-HEV

Tratament specific al hepatitelor A şi E nu există.
Tratamentul specific al hepatitei B cronice
Interferon alfa (IFN alfa conjugat cu polietilenglicol, etc)
Vidarabin, lamivudin, entecavir, telbivudin, adefovir (!!! Selecţia tulpinilor rezistente)
Imunoterapie (Ig anti-HBV)
Tratamentul hepatitei D
Inhibitorul penetrării bulevirtida a primit autorizație condițională de introducere pe piață în Uniunea Europeană în 2020 (Hepcludex).
Inhibitorul de prenilare lonafarnib este în prezent investigat în studiile clinice de fază III.