Хирургическая анатомия диафрагмы при повреждениях

Диафрагма (diafragma, m. phrenicus)
Мышечно-сухожильная перегородка между грудью и животом.
Волокна ее начинаются по периметру нижней апертуры и идут кверху и образуют центральное сухожильное растяжение.
Диафрагма покрыта сверху пристеночной плеврой, снизу- пристеночным листком брюшины.

Анатомия диафрагмы
1 — аорта; 2 — поперечная остистая мышца; 3 — мышца, выпрямляющая позвоночник; 4 — широчайшая мышца спины; 5 — передняя зубчатая мышца; 6 — сухожильный центр; 7 — наружная косая мышца живота; 8 — прямая мышца живота; 9 — грудинная часть диафрагмы; 10 — реберная часть диафрагмы; 11 — поясничная часть диафрагмы; 12 — нижняя полая вена; 13 — трапециевидная мышца; 14 — пищевод.

Хирургические доступы к диафрагме:
Трансабдоминальные
Трансторакальные
Комбинированные

Трансабдоминальный доступ
Верхняя срединная лапаротомия
Парамедиальный разрез
Косой подреберный разрез
Недостаток: большая глубина разреза, что затрудняет обнажение ножек диафрагмы и наложение на них швов.

1 — срединная; 2 — парамедиальная; 3 — трансректальная; 4 — параректальная; 5 — по полулунной линии; 6 — боковая трансмускулярная; 7 — нижняя срединная; 8 — паракостальная (подреберная); 9 — верхняя поперечная; 10 — верхний боковой разрез с переменным направлением; 11 — нижняя поперечная; 12 — срединно-нижний боковой разрез с переменным направлением

Трансторакальный доступ
Наибольшее распространение получили межреберные разрезы в 7 и 9 межреберье.
Начинается от лопаточнй линии и переходит на брюшную стенку.
С правой стороны разрез делает на одно межреберье выше.
Данный разрез позволяет широко развести рану и свободно манипулировать на любом отделе купола диафрагмы.

Разрезы диафрагмы

Ушивание ран диафрагмы
Швы накладывают нерассасывающимся шовным материалом
Расстояние между швами 8-10 мм друг от друга
Иногда прибегают к созданию дупликатуры диафрагмы, пользуясь для этого наложением одного ряда матрацных и второго ряда отдельных узловых шелковых швов.
При обширных дефектах диафрагмы с целью их замещения используется полихлорвиниловая (проленовая) сетка

Повреждения диафрагмы
Закрытые
Открытые
Полные
Неполные
С повреждением органов грудной полости
С повреждением органов брюшной полости
Сочетанные торакоабдоминальные ранения с повреждениям диафрагмы

Типы клинической картины торакоабдоминальных ранений
с преобладанием со стороны органов брюшной полости (перитонит, внутрибрюшное кровотечение),
преобладание симптомов повреждения органов грудной полости (плевропульмональный шок, гемопневмоторакс, дыхательная недостаточность),
наличие одинаково выраженных тех и других симптомов.

Осложнения травм диафрагмы
Плевро-пульмональный шок
Кровотечение
Кишечная непроходимость
Перитонит
Эмпиема плевры

Лечение
Доступ – торакотомия в 9 межреберьи либо общий торакофренолапаротомный доступ для ревизии и грудной и брюшной полости
Операция – ушивание диафрагмы прочными нерассасывающимися нитями двумя рядами швов после вправления выпавших в грудную полость органов брюшной полости.
Обязательная ревизия органов грудной и брюшной полостей!!!

Травматические диафрагмальные грыжи
травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых ранений, реже – при закрытой травме.
Наиболее часто локализуются на левом куполе диафрагмы.

Клинически целесообразно различать:
1) острую
2) хроническую
3) ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.