Хирургическое лечение холестеатомы височной кости. Методы лечения и варианты хирургического доступа

АНАТОМИЯ ВИСОЧНОЙ КОСТИ
Верхний этаж находится выше уровня латерального отростка молоточка
Средний — между латеральным отростком молоточка и нижним краем барабанной перепонки
Нижний этаж располагается под нижней границей барабанной
Протимпанум – передний отдел барабанной полости
Ретротимпанум – задний отдел барабанной полости
Клиническая анатомия уха, Стратиева О.В., Спецлит 2004, стр.34-40; 46-48; 58-61; 62-65; 82-85

ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ ХОЛЕСТЕАТОМЫ
Наружный слуховой проход
Среднее ухо
Пирамида височной кости

ХОЛЕСТЕАТОМА НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА
•Аннулярная
•Холестеатома кожного лоскута
•Различные варианты расположения, связанные с оперативным вмешательством
Хирургия наружного слухового прохода в 4 томах, М.Тос, 3 том стр.205-218

ХОЛЕСТЕАТОМА СРЕДНЕГО УХА (B.Fraysse)
•Эпитимпаническая
•Голотимпаническая
•Мезотимпаническая
Способы хирургической санации труднодоступных отделов среднего уха у больных хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой И.А.Аникин, Т.А.Бокучава "Вестник оториноларингологии" 6, 2016г., стр 67-72

ЭПИТИМПАНИЧЕСКАЯ ХОЛЕСТЕАТОМА СРЕДНЕГО УХА (B.Fraysse)
Передняя эпитимпаническая
Передняя эпитимпаническая с медиальным распространением

ЭПИТИМПАНИЧЕСКАЯ ХОЛЕСТЕАТОМА СРЕДНЕГО УХА (B.Fraysse)
Задняя эпитимпаническая
Задняя эпитимпаническая сраспространением в сесцевидную полость

МЕЗОТИМПАНИЧЕСКАЯ ХОЛЕСТЕАТОМА СРЕДНЕГО УХА (B.Fraysse)
Протимпаническая, ретротимпаническая
Ретротимпаническая с распространением в сосцевидную полость

ГОЛОТИМПАНИЧЕСКАЯ* ХОЛЕСТЕАТОМА СРЕДНЕГО УХА (B.Fraysse)
* - тотально заполняющая барабанную полость
Атлас хирургии среднего уха М.Герсдорф, Ж.-М. Жерар, Бином 2013, стр.116-119

ХОЛЕСТЕАТОМА ПИРАМИДЫ ВИСОЧНОЙ КОСТИ (Moffat-Smith)
• Супралабиринтная
• Супралабиринтная-апикальная
• Массивная
• Массивная-апикальная
• Инфралабиринтная
Хирургическое лечение холестеатомы пирамиды височной кости Е. В. Гаров В. Н. Зеленкова Вестник оториноларингологии. 2015;80(3): 57-60

ХОЛЕСТЕАТОМА ПИРАМИДЫ ВИСОЧНОЙ КОСТИ (Moffat-Smith)

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕСТЕАТОМЫ
1)Интрамеатальный – среднее ухо, наружный слуховой проход
2)Эндауральный – среднее ухо, наружный слуховой проход
3)Заушный – наружный слуховой проход
4)Трансмастоидальный – среднее ухо
5)Комбинированный – среднее ухо
6)Экстрадуральный – верхушка пирамиды височной кисти
7)Транслабиринтный
8)Транскохлеарный
А.И. Крюков, Е.В. Гаров Вестник оториноларингологии, 2011, No 1, с. 62-65

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕСТЕАТОМЫ
Интрамеатальный
Заушный
Атлас хирургии среднего уха М.Герсдорф, Ж.-М. Жерар, Бином 2013, стр.12-13

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕСТЕАТОМЫ
Хирургия уха Гласскока-Шамбо В 2 томах, Э.Джулиана Гуля, Ллойд Б. Мл., том 2, стр.501

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕСТЕАТОМЫ
Трансмастоидальный
Атлас хирургии среднего уха М.Герсдорф, Ж.-М. Жерар, Бином 2013, стр.124-125
Височная линия
Сигмовидный синус
Позади задней стенки НСП

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕСТЕАТОМЫ
Транслабиринтный, транскохлеарный

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕСТЕАТОМЫ
Экстрадуральный

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕСТЕАТОМЫ НСП
Применяемые доступы:
Трансканальный
Эндауральный
Заушный
ХОЛЕСТЕАТОМА
Маленькая
Большая
Трансканальный
Эндауральный
Заушный
Эндауральный
Заушный
(Хирургия наружного слухового прохода в 4 томах, М.Тос, 3 том стр205-218)

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ МАЛЕНЬКОЙ ХОЛЕСТЕАТОМЫ НСП
Хирургия наружного слухового прохода в 4 томах, М.Тос, 3 том стр205-218)

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШОЙ ХОЛЕСТЕАТОМЫ НСП (Эндауральный доступ)
Хирургия наружного слухового прохода в 4 томах, М.Тос, 3 том стр205-218)

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШОЙ ХОЛЕСТЕАТОМЫ НСП (Заушный доступ)
Хирургия наружного слухового прохода в 4 томах, М.Тос, 3 том стр205-218

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕСТЕАТОМЫ СРЕДНЕГО УХА
Применяемые доступы:
Интрамеатальный
Трансмастоидальный
Комбинированный
Эндауральный
ЭПИТИМПАНИЧЕСКАЯ
МЕЗОТИМПАНИЧЕСКАЯ
Протимпаническая
Гипотимпаническая
ГОЛОТИМПАНИЧЕСКАЯ
РЕТРОТИМПАНИЧЕСКАЯ
ХОЛЕСТЕАТОМА
Тимпаноаттикотомия
(Трансмеатальный доступ)
Задняя тимпанотомия комбинированным доступом
(Трансмеатально, трансмастоидально)
Санирующая операция техникой Canal-wall-UP/Down
(Трансмастоидально)
Эпитимпанотомия
(Трансмастоидально)
Атлас хирургии среднего уха М.Герсдорф, Ж.-М. Жерар, Бином 2013, стр.132-138
Места труднодоступные для визуального контроля: передний эпитимпанум, глубокие отделы гипотимпанума, ретрофасциальный отдел сосцевидной полости

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕСТЕАТОМЫ СРЕДНЕГО УХА (Тимпаноаттикотомия)
Для доступа к области мезотимпанума и области аттика выполняют заднюю тимпаноаттикотомию
Для доступа к области протимпанума необходимо рассечь сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, а затем полностью удалить рукоятку молоточка
Для доступа к гипотимпануму выполняют нижнюю тимпаноаттикотомию
Атлас хирургии среднего уха М.Герсдорф, Ж.-М. Жерар, Бином 2013, стр.132-138

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕСТЕАТОМЫ СРЕДНЕГО УХА
(Задняя эпитимпанотомия)
В заключение операции аттик должен быть осмотрен полностью, включая его передние отделы!
Во время операции существует риск повредить ТМО и верхний сигмовидный синус, а так же лицевой нерв
Поврхность над сигмовидным синусом имеет слегка синий оттенок, лицевой нерв располагается ниже двубрюшного гребня
Атлас хирургии среднего уха М.Герсдорф, Ж.-М. Жерар, Бином 2013, стр.124-126

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕСТЕАТОМЫ СРЕДНЕГО УХА
(Задняя тимпанотомия)
Для начала необходимо определить короткий отросток наковальни и латеральный полукружный канал и истончить заднюю стенку НСП
Лицевой карман индентифицируется между струной и задней тертью VII
Атлас хирургии среднего уха М.Герсдорф, Ж.-М. Жерар, Бином 2013, стр.129-130

ТЕХНИКА CANAL-WALL-UP
Техника проведения оперативных вмешательств трансмастоидальным доступом без удаления задней стенки наружного слухового прохода или с его реконструкцией
ПЛЮСЫ:
Переход хронического воспаления в стойкую ремиссию
МИНУСЫ:
1. При склеротическом типе сосцевидного отростка приходится удалять большой массив костной ткани
2. При плотном прорастании материкам холестеатомы к подножной пластине возникает риск травматизиции при попытке удаления холестеатомы. Аналогично с лицевым нервом при разрушении стенки костного канала
3. При закрытии дефекта задней стенки слухового прохода высокий риск возникновения ятрогенной холестеатомы
Частота рецидивирующей и резидуальной холестеатомы после различных видов санируюзщих операций на среднем ухе С.Ю.Огнетов, А.П.Кравчук Казанский медицинский журнал 2016 том 97 №3 стр.367-370

ТЕХНИКА CANAL-WALL-DOWN
Техника проведения оперативного вмешательства трансмастоидальным доступом с удалением задней стенки наружного слухового прохода
ПЛЮСЫ:
1. Низкий риск рецидива
2. отсутствие необходимости делать ревизию через 12 месяцев
МИНУСЫ:
1. Регулярный туалет уха
2. Защита уха от попадания воды
3. Частые обострения воспалительного процесса
4. Страдает качество жизни пациента
Частота рецидивирующей и резидуальной холестеатомы после различных видов санируюзщих операций на среднем ухе С.Ю.Огнетов, А.П.Кравчук Казанский медицинский журнал 2016 том 97 №3 стр.367-370

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕСТЕАТОМЫ ПИРАМИДЫ ВИСОЧНОЙ КОСТИ
Супра-
лабиринтная
Инфра- лабиринтная
холестеатома расположена медиальные капсулы лабиринта
ХОСТЕАТОМА
ЭКСТРА-
ДУРАЛЬНЫЙ
СУБТОТАЛЬНАЯ ПЕТРОЗЭКТОМИЯ ТРАНСЛАБИРИНТНО
СУБТОТАЛЬНАЯ ПЕТРОЗЭКТОМИЯ ТРАНСМАСТОИ-ДАЛЬНО
ТРАНС-ЛАБИРИНТНО
ТРАНС-КОХЛЕАРНО
ТРАНС- ЛАБИРИНТНО ТРАНС-
КОХЛЕАРНО ЭКСТРАДУРАЛЬНО
ТРАНС- КОХЛЕАРНО
Хирургическое лечение холестеатомы пирамиды височной кости Е. В. Гаров В. Н. Зеленкова Вестник оториноларингологии. 2015;80(3): 57-60

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕСТЕАТОМЫ ПИРАМИДЫ ВИСОЧНОЙ КОСТИ
После тщательного удаления патологического содержимого необходимо закрыть костный дефект аутотрансплантантом, во избежание образование обширных полостей, граничащих с головным мозгом!