Детские болезни

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
этиология
патогененез
морфология
функция
клиника
прогноз
ГЕНЕЗИС БОЛЕЗНЕЙ:
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ
СРЕДОВЫЕ
НАСЛЕДСТВЕННО ПРЕДРАСПОЛОЖЕННЫЕ
ВРОЖДЕННЫЕ

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ
ОСТРОЕ:
внезапное начало, на фоне полного здоровья
выраженное (манифестное) проявление
кратковременность
четкая этапность
исход: клинико-морфо-функциональное выздоровление
переход к затяжному течению
хронизация
смерть
ЗАТЯЖНОЕ:
исход острого процесса
- врожденные и наследственные
предпосылки
- неблагоприятный
преморбидный фон
- экологическая и социально-
бытовая обстановка
- имеющиеся хронические
заболевания
- возраст больного
- недостаточное лечение
менее манифестное проявление
длительность превышает сроки обычного выздоровления
исход: выздоровление, хронизация

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ
РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ:
повторяющийся острый процесс за короткий промежуток, при определенных предпосылках среды и конституции
между рецидивами морфологических изменений нет
исход:
- хронизация
- выздоровление
ХРОНИЧЕСКОЕ:
исход острого или затяжного процесса
продолжающийся более
6-12 мес.
в морфогенезе необратимый субстрат хронизации
протекает с периодами обострения и ремиссии
исход – прогрессирование функциональной недостаточности - инвалидизация, смерть

ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Острые и хронические инфекционно-воспалительные
Аллергические
Болезни дыхательной системы, развившиеся в периоде новорожденности
Наследственные заболевания
Врожденные пороки развития
Интерстициальные заболевания легких

МКБ Х. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ

Анатомия нижнего отдела дыхательных путей

АФО дыхательных путей у детей
раннего возраста
Податливая грудная клетка
Сниженное число скелетных мышечных волокон
Относительно узкие дыхательные пути
Тонкая слизистая оболочка, рыхло соединена с подслизистой
Гиперплазия слизистых желёз
Низкий уровень Ig-A
Меньший объём гладкомышечной мускулатуры
Недостаточная коллатеральная вентиляция в ацинусах
Сниженная эластичность лёгочной ткани

БРОНХИТ –
вирусно-бактериальное воспаление всей
структуры бронха, преимущественно слизистой оболочки, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, бронхоспазмом, кашлем
Классификация бронхитов у детей
Острый простой бронхит
Острый обструктивный бронхит
Бронхиолит
Облитерирующий бронхит
Рецидивирующий бронхит
Рецидивирующий обструктивный бронхит
Хронический бронхит

Бронхит в цифрах
Наиболее часто устанавливаемый диагноз врачами общей практики в США
Затраты по бронхиту в США составляют от 200 до 300 млн. долларов
Заболеваемость остр. бронхитом в России 100 на 1000 детей в год (у детей от 1 до 3 лет показатель – 200, у детей первого года жизни – 75)
20-25% бронхитов протекают в виде острого обструктивного бронхита

ЭТИОЛОГИЯ
ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫЕ
АССОЦИАЦИИ
ПАРАЗИТАРНАЯ ИНФЕКЦИЯ
АЛЛЕРГИЯ
ХИМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Вирусы распространяются при чихании, кашле разговоре.
вирусы
Проникновение вируса в клетку слизистой дыхательных путей
Размножение вирусов
Гибель клетки, выход вирусов и заражение новых клеток
От момента заражения до появления заболевания может пройти от нескольких часов до нескольких дней

Факторы среды - поллютанты
Дисфункция реснитчатого эпителия
Ирритативное действие на эпителиальную клетку
Вирусно-бактериальные ассоциации
Дегрануляция тучных клеток
ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИТА
Колонизация
микробной флоры
Повышение вязкости слизи

Слизистая дыхательных путей
Конвейерная лента мерцательного эпителия
К глотке
Инородное тело
Гель Золь
Серозная железистая клетка
Слизистая железистая клетка
Базальная мембрана
Ресничная клетка
Подслизистая железа
Клетка Бехера
Базальная клетка

Нарушение мукоцилиарного транспорта при бронхите
Утолщение гель фазы
Уменьшение фазы золя
Действие медиаторов воспаления
Возможность колонизации возбудителей
Замедление или остановка мукоцилиарного транспорта

Мерцательный эпителий (электронное микрофотографирование)- бокаловидные клетки случайным образом распределены между реснитчатыми клетками. В центре - бокаловидная клетка, готовая к выбросу секрета (выступает над поверхностью ресничек), другие бокаловидные клетки к выбросу не готовы и еще имеют микроволоски на поверхности.

КЛИНИКА
(зависит от этиологии)
Диагноз острый бронхит ставится клинически!
Жалобы и анамнез: острое начало на фоне (или после) ОРИ, субфебрильная температура, кашель (сухой или влажный) и/или одышка.
Объективные данные (симметричная картина при обследовании легких): перкуторно – звук ясный легочный (с коробочным оттенком), аускультативно – дыхание жесткое (или ослабленное везикулярное), различные хрипы (зависят от стадии заболевания).

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИТА
Симптомы интоксикации
Кашель
Состояние средней тяжести
Возможна обструкция
Физикальная симметрия: легочный (коробочный) звук, нестойкие разнообразные хрипы
Гемограмма – не характерна
Рентгенологически – симметричное, двустороннее усиление рисунка, отсутствие инфильтративных теней

Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции

Острый обструктивный бронхит –
протекающий с синдромом обструкции
Обструкция (лат. obstructio) –
преграда, помеха
Бронхообструктивный синдром –
нарушение бронхиальной проходимости
20-25% бронхитов у детей протекают с
обструктивным синдромом,
особенно у детей раннего возраста
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ:
- шумное дыхание
- дистанционные хрипы
- экспираторная одышка
- аускультативно хрипы преимущественно на выдохе

БРОНХИОЛИТ –
поражение терминальных бронхов у детей первых месяцев жизни с выраженным синдромом ДН
60-85% респираторно-синтициальный вирус (РС-вирус), реже – парагрипп, цитомегаловирус, аденовирус
ПАТОГЕНЕЗ:
десквамация эпителия мелких бронхов,
фибрин, слизь - образуют пробки - обтурация
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ:
- выраженная ДН
- раздувание крыльев носа
- экспираторная одышка
- аускультативно - обилие
мелкопуз. и крепитирующих
хрипов

ОСТРЫЙ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ
Облитерация (лат. obliteratio – прекращение)
заращение полости или просвета
ПАТОГЕНЕЗ:
организация экссудата и гранулематозной ткани
с облитерацией просвета
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ:
- прогрессирующая ДН
- смешанная одышка
- аускультативно - асимметричные
мелкопуз. и крепитирующие хрипы
- затягивание обструкции до 1 мес.
- «ватное» легкое на рентгенограмме
- 50% смерть в остром периоде или
хронизация

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ БРОНХИТ -
острый бронхит, повторяющийся
более 3-х раз в году ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Первичный РБ:
ранний о дошкольный возраст
аномалии конституции
хронич. очаги инфекции
экзогенные влияния
Вторичный РБ:
аспирационный синдром
наследственные заболевания
аномалии развития бронхолегочной системы

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИТА
Режим домашний
Диетотерапия
Этиотропная терапия – противовирусные препараты, антибиотики
Патогенетическая терапия – восстановление мукоцилиарного клиренса – муколитики, бронхолитики, противовоспалительные препараты
Симптоматическая терапия - сопутствующая терапия, жаропонижающие
Физиотерапия
Как правило, амбулаторно

Этиотропная терапия
Противовирусные препараты в начале заболевания (Арбидол, Реаферон ЕС липинт, Амиксин, Циклоферон, Орвирем, Ремантадин, гомеопатические – оциллококцинум, анаферон, афлубин)
Антибиотики (защищенные пенициллины – Аомксиклав, Аугментин; макролиды – азитромицин, кларитромицин, рокстримицин).
ПОКАЗАНИЯ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Выраженный синдром интоксикации,
гипертермия более 3 дней,
обструктивный синдром, бронхиолит,
дети раннего возраста,
затяжное течение

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Противокашлевые препараты
Глюкокортикоиды при выраженной дыхательной недостаточности – местно (в виде аэрозолей) и в виде инъекций с быстрой отменой по мере купирования обструкции бронхиол.
- ингаляции через небулайзер будесонидом (пульмикорт)
от 6 месяцев 0,25-0,5 мг/сутки х 1-2 р/день, назначать через 15-20 минут после ингаляции бронхолитика.
- преднизолон в/м в дозе 1-2 мг/кг/сут, возможно до 5-10 мг/кг из расчета 10-12 мг/кг/сут.

Противокашлевые препараты

Противокашлевые препараты центрального действия
ТУСУПРЕКС
(Окселадин цитрат)
ТУССИН ПЛЮС
(Декстрометорфан в комбинации с гвайфенизином)
ГЛАУВЕНТ
(Глауцин гидрохлорид)
ЛИБЕКСИН
(Преноксиндиазин гидрохлорид)
СТОПТУССИН
(Бутимират натрия в комбинации с гвайфенизином)
СИНЕКОД
(Бутамират цитрат)
БРОНХОЛИТИН

Противокашлевые препараты периферического действия
1. Местно-анестезирующие
(бензокаин, циклаин, тетракаин) –только в условиях стационара при проведении бронхоскопии или бронхографии
2. Увлажняющие слизистые
обильное питьё (лечебные чаи, мин.воды) и, в тяжелых случаях — внутривенные инфузии жидкостей
интраназально или эндобронхиально применение теплого физиологического раствора

Противокашлевые препараты периферического действия
3. Обволакивающие –
при раздражении слизистой верхних отделов респираторного тракта, уменьшают рефлекторную стимуляцию кашля:
собой сборы, сиропы, чаи и таблетки для рассасывания, содержащие растительные экстракты (эвкалипта, белой акации, лакрицы, дикой вишни и др.), а также глицерин, мед и другие компоненты; каждые 3-4 часа, небольшими порциями, в теплом виде

Противокашлевые препараты периферического действия
4. Отхаркивающие –
стимулиряция удаления секрета из за счет снижения вязкости при увеличении объёма и степени гидратации
а) рефлекторного действия (со слизистой оболочки желудка – трава термопсиса, тимьяна, корни примулы, плющ, солодка и др.)
б) прямого действия на слизистую оболочку дыхательных путей (калия йодид, натрия йодид, аммония хлорид, масло анисовое, трава чабреца, плюща, терпингидрат и др.)

Противокашлевые препараты периферического действия
5. Муколитики –
хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи
практически не увеличивают её объем
АЦЕТИЛЦИСТЕИН (АЦЦ)
КАРБОЦИСТЕИН (Бронхокод, Флюдитек, Либексин Муко)
БРОМГЕКСИН
АМБРОКСОЛА ГИДРОХЛОРИД
(амброгексал, лазалван, амбробене)

Препараты с опосредованным противокашлевым действием
Антигистаминные (II, III поколения)
Бронходилятаторы (Сальбутамол, беродуал, эуфиллин и др.), атропин – нежелательно
Противоотечные (деконгестанты – Ферфекс, Колдрекс и т.п.)
Противовоспалительные (фенспирина гидрохлорид – Эреспал, ИГКС)

МЕСТО ФИТОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ КАШЛЯ
наиболее гармонизирующий с природой метод лечения
огромный выбор лекарственных растений и широком спектре содержащихся в них химических соединений
растительные вещества более естественно включаются в обменные процессы
лучшая переносимость, редкое развитие побочных эффектов
доступность каждому, эффективность ее зависит от опыта врача
предмет осознанного выбора благодаря относительной безвредности, мягкости действия, доступности, эффективности

Бронхипрет
Оказывает:
Секретолитическое
Противовоспалительное
Антивирусное
Противомикробное
Бронхолитическое действие

ФИЗИОТЕРАПИЯ
Лечебная физкультура
Позиционный дренаж
Виброционный массаж
Дыхательные упражнения
УВЧ – в острый период
Магнитотерапия, электрофорез с эуфиллином, никотиновой кислотой – при стихании процесса