ХОБЛ: незаметный убийца

3-4-е место среди всех причин летальности (после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических заболеваний)
Более 200-300 тыс смертей в год в Европе
Причина смерти 4.1% мужчин и 2.4% женщин в Европе
Сотни тысяч инвалидов вследствие ХОБЛ
ХОБЛ : незаметный убийца

Определение ХОБЛ
ХОБЛ – заболевание, которое можно предупредить и лечить; характеризуется не полностью обратимой бронхиальной обструкцией. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с абнормальным воспалительным ответом дыхательных путей на вредные частицы или газы, чаще всего связанные с курением. ХОБЛ связана не только с повреждением легких, но и с системными проявлениями
Eur Respir J 2004; 23: 932–946

Механизмы развития ХОБЛ
Сенсорный нерв
вредные частицы или газы
(Сигаретный дым)
Альвеолярный
макрофаг
Нейтрофил
α1-антитрипсин
Нейтрофильная эластаза
И другие протеолитические ферменты
Бронхиальная гиперсекреция
(хронический бронхит)
Деструкция альвеол
(эмфизема)
Цитокины и хемотактические факторы
(TNFα, IL-8, LTB4, etc)
Легкие

Патогенез ХОБЛ
Воспаление
Повреждающие частицы или газы
Ограничение воздушного потока
бронхобронхиолит
эмфизема

Клинические проявления ХОБЛ
Симптомы
одышка при нагрузке
кашель
отхождение мокроты
Ухудшение самочувствия (качества жизни)
Обострения по мере прогрессирования заболевания
GOLD, updated 2005

Диагноз ХОБЛ
1. Вы кашляете несколько раз
в сутки большинство дней?
2. Вы откашляете мокроту
большинство дней?
3. У Вас одышка появляется быстрее
по сравнению с людьми Вашего возраста?
4. Вы старше 40 лет?
5. Вы курите в настоящее время или
курили раньше?
Да Нет
Да Нет
Да Нет
Да Нет
Да Нет
Если Вы ответили «Да» 3 и более раз - обратитесь к врачу!

Можно ли правильно установить диагноз ХОБЛ на основании жалоб больного и симптомов заболевания ?
Диагноз ХОБЛ

Инструменты оценки бронхиальной обструкции
Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) или ОФВ1 под контролем врача общей практики
При снижении ПСВ и/или ОФВ1:
подтверждение бронхиальной обструкции при помощи спирометрии (контроль пульмонолога)
Первичный функциональный
диагноз ХОБЛ

0
5
1
4
2
3
Литры
1
6
5
4
3
2
FVC
FVC
FEV
1
FEV
1
Норма
ХОБЛ
3.900
5.200
2.350
4.150
Норма
ХОБЛ
FVC
FEV
1
FVC
FEV
1
/
Секунды
Спирометрия: норма и ХОБЛ

FEV1 40% должных
MMEF 12% должных
FEV1 40% должных
MMEF 30% должных
Объем (L)
Поток (L/s)
Покой
Нагрузка
Поток (L/s)
Объем (L)
Характерные типы кривых поток-объем у больных ХОБЛ

ХОБЛ: Rh-графия и КТ

Симптомы
кашель
мокрота
диспное
Экспозиция
к факторам риска
курение
профессия
внешние и домашние
поллютанты
Спирометрия
è
Диагноз ХОБЛ

Стадия Характеристика
0: ⇑ риска Нормальная спирометрия
Хронические симптомы (кашель, мокрота)
I: Легкая FEV1/FVC < 70%; FEV1 > 80% от должных Наличие / отсутствие симптомов (кашель, мокрота)
II: Средняя FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% от должных
Наличие/отсутствие симптомов (кашель, мокрота, одышка)
III: Тяжелая FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% от должных
Наличие/отсутствие симптомов (кашель, мокрота, одышка)
IV: Очень FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% от должных или FEV1 < 50 Тяжелая % от должных плюс дыхательная недостаточность или клинические симптомы легочного сердца
Классификация ХОБЛ по степени тяжести

О2 при ДН
Хирургичес-кое лечение
Ингаляционные ГКС при повторных обострениях
Регулярная терапия бронхолитиками длительного действия
Реабилитация
Бронхолитики короткого действия по потребности
Избегать факторов риска: вакцинация против гриппа
Классификация
0:
стадия риска
I:
легкая
II:
средняя
III:
тяжелая
IV:
очень тяжелая
GOLD 2005 Updated
ОФВ1
> 80%
ОФВ1
50-80%
ОФВ1
30-50%
ОФВ1
< 30%
Алгоритм ведения больных ХОБЛ

Scanlon et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 381–390
Отказ от курения замедляет прогрессирование ХОБЛ
BL
1
2
3
4
5
годы
ОФВ1 (%)
6
82
80
78
76
74
72
2682
2335
2059
1818
1652
840
673
599
541
507
84
Бросившие курить
Курильщики
31±48 vs 62 ±55 ml

Центральным звеном терапии ХОБЛ являются бронхолитические средства, назначаемые по потребности или регулярно, для профилактики или уменьшения симптомов (уровень А)
GOLD Workshop Report

Бронхолитическая терапия
антихолинергические препараты
b2-агонисты
теофиллины
Противовоспалительная терапия
ингаляционные глюкокортикостероиды
антиоксиданты
Фармакологическая терапия ХОБЛ

1
время после ингаляции, часы
2
3
4
5
6
Исходно
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
Ипратропиум
Сальбутамол
Плацебо
ОФВ1 (L)
Бронхолитическая активность ипратропиума и сальбутамола у больных ХОБЛ
Braun SR et al. Am J Med 1989; 91: 285- 325

40
35
30
25
20
15
10
5
0
–5
День 1
День 85
Ипратропиум
часы после ингаляции
b2-агонист
Комбинация
0 1 2 3 4 5 6 7 8
40
35
30
25
20
15
10
5
0
–5
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Δ ОФВ1 (%)
Δ FEV1 (%)
Монотерапия и комбинированная терапия при ХОБЛ
Combivent Study Group. Chest 1994

Терапия ХОБЛ:
ипратропиум или теофиллин?
20
10
0
Прирост ОФВ1 (%)
Ипратропиум Теофиллин
Bleecker & Britt Am J Med 1991;91(4A):24S-27S
18
8
40
20
0
Больные с Δ ОФВ1 более 15% (%)
Ипратропиум Теофиллин
31
17

60
40
20
0
–
20
–
40
–
60
–
80
–
100
Изменение под AUC FEV1 (%)
ОФВ
1
ФЖЕЛ
p< 0.0001
p< 0.0001
p< 0.01
p> 0.2
Rennard et al. Chest 1996; 110: 62- 70
Ипратропиум
b2-агонист
Длительная терапия ипратропиумом
не сопровождается развитием тахифилаксии

Влияние бронхолитической терапии на число обострений ХОБЛ
20
10
0
Больные с обострениями (%)
Сальбутамол Ипратропиум Сальбутамол / Ипратропиум
16
12
12
(n= 347)
(n= 362)
(n= 358)
Friedman et al. Chest 1999; 115: 635

Δ
T
-
S=
70 мл
†
*P
<0.0001;
†
P
<0.001
Тиотропий (n=386)
Сальметерол (n=388)
Плацебо (n=362)
Время после ингаляции (минуты)
-
60
-
10
30
60
120
180
Δ
T
-
P=
210 мл*
ОФВ1 (л)
Изменения среднего ОФВ1 под действием тиотропия, сальметерола и плацебо
Brusasco V et al. Thorax 2003; 58: 399

Изменение диспное в течение 1 года (сравнение тиотропия с плацебо)
-0.5
0.0
0.5
1.0
1.5
Плацебо (n=325)
Тиотропий (n
=
507)
*
P<
0,0001
*
*
*
*
*
День исследования
Среднее значение (SE) Общего балла ТDI
Δ
Δ
T
T
-
-
P
P
=1.14
=1.14
Casaburi R et al. Eur Respir J. 2002

0
10
20
30
40
50
% больны с обострением ХОБЛ
ипратропиум
(n= 179)
46 %
35 %
тиотропий
(n= 356)
p= 0.01
24%
Число больных с одним и более обострением ХОБЛ в течение 1-го года терапии
Vincken et al. ERJ 2002; 19: 209

0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0
30
60
90
120
150
180
Тиотропий (n=402)
Сальметерол (n=405)
Плацебо (n=400)
р=0.005
(тиотропий по сравнению с плацебо)
Вероятность отсутствия обострения
Дни лечения
Время до первого обострения ХОБЛ
Время до наступления первого обострения ХОБЛ (тиотропий по сравнению с плацебо и сальметеролом)
Brusasco V et al. Thorax 2003; 58: 399

Двойная слепая ингаляционная терапия
1.30
1.25
1.20
-3
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
месяцы
Рандомизация
и начало терапии КС
Вводный период
Проба с оральными КС
Начало двойной слепой терапии
1.50
1.45
1.40
1.35
Плацебо
Флютиказон
ОФВ1 (L), после бронходилататора
Влияние терапии иГКС на прогрессирование ХОБЛ
-50 мл/год
-59 мл/год
N= 751
Burge et al. Brit Med J 2000; 320: 1297-1303

*p<0.05 vs плацебо
0
5
15
20
25
10
*
Симбикорт
Будесонид
Формотерол
Calverley et al. Lancet 2003; 361: 449
-24%
-15%
-2%
0
5
15
20
25
10
Серетид
Флютиказон
Сальметерол
-25%
-19%
-20%
*
Szafranski et al. ERJ 2003; 21: 74
N= 812, 12 мес
#
#
* p < 0.0001
# p = 0.003
N= 1465, 12 мес
vs плацебо
Терапия иГКС и β2-агонистами длительного действия уменьшает число обострений у больных ХОБЛ

Nocturnal Oxygen Therapy Trial (24 h)
Nocturnal Oxygen Therapy Trial (12 h)
Medical Research Council (15 h)
Влияние длительной О2-терапии на выживаемость больных ХОБЛ
Кумулятивная выживаемость, %
0
1
2
3
4
5
6
0
40
60
80
100
длительность терапии (годы)

Кислородные концентраторы

Время
Нормальная
вариация
Уровни ФВД при которых
ухудшение может быть
расценено как обострение
Функция
Определение обострения ХОБЛ
тяжелое
среднее
легкое
Rodriguez-Roisin, Chest 2000;117: 398S
Обострение ХОБЛ – это относительно длительное ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии

Обострения приводят к необратимым изменениям легочной функции
Частые обострения ведут к более быстрому прогрессированию заболевания
Обострения приводят к значительному ухудшению качества жизни
Обострения сопровождаются высокой летальностью (10%-30% в стационаре)
Обострения приводят к значительным экономическим затратам
Обострения ХОБЛ

Seemungal et al., AJRCCM 2000; 161: 1608
101
100
99
98
97
96
95
дни
ПСВ, % долж
-4
-9
-4
1
6
11
16
21
26
31
Изменение показателя ПСВ
при обострении ХОБЛ
504 обострения у 91 больного ХОБЛ (ОФВ1 41.9%)

Seemungal et al., AJRCCM 2000; 161: 1608
Восстановление клинических и функциональных показателей после обострения ХОБЛ
Среднее время восстановления (дни)
Разрешение обострений к 35 дню (%)
Разрешение обострений к 91 дню (%)
PEFR
6
75
80
Симптомы
7
86
91
504 обострения у 91 больного ХОБЛ (FEV1 41.9%)

Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ
Простое обострение
ХОБЛ:
<4 обострений/год
Нет сопутствующих
заболеваний
FEV1 >50%
Осложненное обостр-е :
> 64 лет
> 4 обострений/год
Серьезные сопутсвующ
заболевания
FEV1 < 50%
Осложненное обостр-е
Риск P aeruginosa:
Бронхоэктазы
Постоянная терапия
ГКС и частые курсы
(>4/год) антибиотиков
FEV1<35%
Макролиды (Азитро,
Кларитро) или
Цефалоспорины II-III
(цефуроксим),
доксициклин
Фторхинолоны
Ко-амоксиклав
Фторхинолоны с
активностью к
Pseudomonas

GOLD Workshop Report
Компоненты лечения ХОБЛ
Терапия при обострении ХОБЛ
Антибиотики
Кислородотерапия
Бронходилататоры
Глюкокортикостероиды
Респираторная поддержка

Обострение ХОБЛ:
β-агонисты или холинолитики?
β2-агонисты короткого действия и антихолинергические препараты короткого действия сравнимы по своему влиянию на параметры ФВД и превосходят парентеральные препараты (теофиллины и β2-агонисты)
В одном из исследований отмечено преимущество ипратропиума перед β2-агонистами – через 30 мин после ингаляции РаО2 повысилось (а после ингаляции β2-агониста – снизилось).
Преимуществом антихолинергических препаратов является их хорошая переносимость

р < 0.05
0
-2
-4
-6
Δ РаО2
мм Hg
Ипр
β2-агон
6
4
2
0
-4
-8
-12
Δ ЧСС
мин-1
6
4
2
-16
р < 0.05
р= NS
p < 0.01
Ипр
β2-агон
Обострение ХОБЛ:
β-агонисты или холинолитики?
Karpel et al. Chest 1990; 98: 835-39
-6.2
+5.8
-4
-14

Обострение ХОБЛ:
β-агонисты или холинолитики?
Так как антихолинергические препараты ассоциированы с меньшим числом и более легкими побочными эффектами, рекомендовано начинать терапию с этих препаратов, а затем добавлять β2-агонисты короткого действия