Холиноблокаторы

Холиноблокаторы (холинолитические или антихолинергические средства)— вещества, блокирующие проведение импульса в холинергических синапсах
Холиноблокирующие средства подразделяются на :
М-холиноблокаторы
Н-холиноблокаторы (ганглиоблокаторы и миорелаксанты)

М- холиноблокаторы
АТРОПИН
ПЛАТИФИЛЛИН
МЕТАЦИН
ПИРЕНЗЕПИН, ТЕЛЕНЗЕПИН – избирательно блокируют рецепторы желез желудка
ИПРАТРОПИЙ (атровент), ТИОТРОПИЙ (спирива) ,ТРОВЕНТОЛ – аэрозольные ингаляционные препараты
ТОЛТЕРОДИН (детрузитол) – избирательно блокируют рецепторы гладких мышц мочевого пузыря
Препараты Belladonnae (экстракты, настойки, таблетки «БЕСАЛОЛ», «БЕКАРБОН» и др.)
ТРОПИКАМИД (мидриацил), ЦИКЛОПЕНТОЛАТ (цикломед), ГОМАТРОПИН – только в глазных каплях. Самое короткое действие на глаз оказывает ТРОПИКАМИД (2-4 ч.)
СКОПОЛАМИН – используется редко, т.к. может вызвать со стороны ЦНС процессы дезориентации и амнезии

Фармакологические эффекты:
ЦНС: АТРОПИН – стимулирует, СКОПОЛАМИН – угнетает. Остальные препараты мало влияют на ЦНС
Глаз: 1. Расширение зрачка(мидриаз) за счет расслабления круговой мышцы радужки
2. Повышение ВГД за счет расширения зрачка, сужения фонтановых пространств и затруднения оттока внутриглазной жидкости
3. Паралич аккомодации (уменьшение кривизны хрусталика за счёт расслабления ресничной мышцы и натяжения цинновой связки)
Сердце: Тахикардия, улучшение АВ-проводимости за счёт устранения влияния блуждающего нерва на сердце

Фармакологические эффекты:
Сосуды: Незначительное сужение
(исключение ПЛАТИФИЛЛИН – расширение)
АД: Незначительное повышение
(исключение ПЛАТИФИЛЛИН – снижение)
Бронхи: Расширение
Железы: Снижение секреции
ЖКТ: Снижение тонуса гладкой мускулатуры , ослабление перистальтики
Мочевой пузырь, мочеточники, матка: Снижение тонуса гладкой мускулатуры

Механизмы сосудорасширяющего действия ПЛАТИФИЛЛИНА:
Прямое миотропное спазмолитическое действие. Платифиллин блокирует фофодиэстеразу (ФДЭ), при этом накапливается ц 3,5 АМФ, что приводит к снижению входа Ca в ГМК сосудов, вследствие чего происходит их расширение
2. Угнетение сосудодвигательного центра продолговатого мозга
3. Ганглиоблокирующее действие – блокада симпатических ганглиев
ФДЭ
ц 3,5 АМФ
5 АМФ
ПЛАТИФИЛЛИН
Снижение
входа Са в ГМК
Расслабление
ГМК

Показания к применению М-холиноблокаторов:
Офтальмология:
Осмотр глазного дня, исследование сред глаза
Подбор очков
Травмы глаза (для обеспечения покоя мышц)
Лечение некоторых форм косоглазия
Ириты
Наиболее длительное действие на глаз оказывает АТРОПИН (5-7 суток), наиболее короткое - ТРОПИКАМИД (2-4 часа)

Показания к применению М-холиноблокаторов:
Анестезиология:
Премедикация перед хирургическими операциями для предотвращения рефлекторных вагусных реакций (брадикардия, бронхоспазм) и снижения секреции слюнных и бронхиальных желез – АТРОПИН
Кардиология:
Диагностика и лечение АВ-блокад – АТРОПИН
Артериальная гипертензия - ПЛАТИФИЛЛИН

Показания к применению М-холиноблокаторов:
Гастроэнтерология:
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гиперацидный гастрит – ПИРЕНЗЕПИН, ТЕЛЕНЗЕПИН
Гиперсаливация (при отравлении солями тяжелых металлов, после нейрохирургических вмешательств, при болезни Паркинсона) – ТЕЛЕНЗЕПИН
Спазмы гладких мышц органов ЖКТ (колики): пилороспазм, спазмы кишечника, желчевыводящих путей – АТРОПИН, ПЛАТИФИЛЛИН, препараты Belladonnae
Желчекаменная болезнь – АТРОПИН, ПЛАТИФИЛЛИН
Острый панкреатит - АТРОПИН

Показания к применению М-холиноблокаторов:
Пульмонология:
Бронхоспазмы, бронхиальная астма (ингаляционные препараты – ИПРАТРОПИЙ, ТИОТРОПИЙ, ТРОВЕНТОЛ)
Урология:
Спазмы мочевыводящих путей, почечная колика,
мочекаменная болезнь – АТРОПИН, ПЛАТИФИЛЛИН
Учащённое мочеиспускание при гиперреактивности
мочевого пузыря – ТОЛТЕРОДИН (детрузитол)
Акушерство:
Для расслабления матки и шейки матки – АТРОПИН, ПЛАТИФИЛЛИН

Показания к применению М-холиноблокаторов:
Неврология:
Для предотвращения вестибулярных расстройств (морская, воздушная болезнь) – таблетки «Аэрон» (содержат СКОПОЛАМИН)
Токсикология:
При отравлении М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами – АТРОПИН

Побочные эффекты:
Тахикардия
Повышение ВГД
Паралич аккомодации (нарушение ближнего видения)
Фотофобия
Гипертермия (связана с сухостью кожных покровов)
Сухость во рту
Дисфагия (нарушение глотания), дизартрия (нарушение речи)
Затруднение мочеиспускания
Запоры (связано с атонией кишечника)

Противопоказания:
Глаукома
ЧСС > 90 ударов в мин
Тахиаритмии
Атония кишечника, желче- и мочевыводящих путей
Аденома предстательной железы

При отравлениях М-холиноблокаторами в качестве антагонистов применяют антихолинэстеразные средства, проникающие в ЦНС (ФИЗОСТИГМИН, ГАЛАНТАМИН)
Чувствительность М-холинорецепторов к ацетилхолину и атропину не одинакова. М-холинорецепторы в 1000 раз чувствительнее к атропину, чем к ацетилхолину, поэтому терапия отравлений затрудняется

Ганглиоблокаторы
Ганглиоблокаторы – это лекарственные препараты, которые избирательно блокируют Н-холинорецепторы в области вегетативных ганглиев (симпатических и парасимпатических). Кроме того, ганглиоблокаторы блокируют Н-холинорецепторы хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников (уменьшая выделение катехоламинов), а также Н-холинорецепторы синокаротидной зоны (препятствуя рефлекторному возбуждению дыхательного и сосудодвигательного центров)

Классификация
Короткого действия:
ГИГРОНИЙ (15-20 мин)
АРФОНАД (15-20 мин)
ИМЕХИН ( 4-10 мин)
Средней продолжительности:
ПЕНТАМИН (1-2 ч)
БЕНЗОГЕКСОНИЙ (2-4 ч)
ПАХИКАРПИН (4-6 ч)
Длительного действия:
КАМФОНИЙ (6-8 ч)
ПИРИЛЕН (8-12 ч)

Фармакологические эффекты:
Основное фармакологическое действие ганглиоблокаторов – расширение сосудов и снижение артериального и венозного давления за счёт блокады симпатических ганглиев, а также уменьшения выделения катехоламинов надпочечниками

Фармакологические эффекты:
Глаз:
Расширение зрачка (мидриаз)
Паралич аккомодации
Снижение ВГД (ганглиоблокаторы уменьшают продукцию внутриглазной жидкости, но затрудняют её отток. Поскольку продукция уменьшается в большей степени, чем затрудняется отток, то суммарный результат - снижение ВГД)
Сердце:
Тахикардия
Улучшение АВ-проводимости

Фармакологические эффекты:
Бронхи: расширение
Железы: снижение секреции
ЖКТ: снижение тонуса гладкой мускулатуры, ослабление перистальтики
Мочевой пузырь, мочеточники: снижение тонуса

Показания к применению
«Управляемая» гипотония – искусственное, контролируемое снижение АД при операциях на обильно кровоснабжаемых органах (крупных сосудах, сердце, мозге, печени, матке и т.д.) с целью снижения риска кровотечения – только препараты короткого действия
Гипертонический криз (для систематического лечения артериальной гипертензии не используются)
Отек легких
Отек головного мозга

Показания к применению
Артериальная эмболия
Нарушения периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит, трофические язвы, ожоги, отморожения, пролежни, болезнь Рейно)
Открытоугольная глаукома (с усиленной продукцией внутриглазной жидкости)
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (редко)
Бронхоспазм (редко)

Побочные эффекты:
Ортостатический коллапс (резкое снижение АД при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное, в результате чего возможна потеря сознания. Поэтому – лежать не менее 2 часов после введения)
Гипотония
Тахикардия
Сухость кожи, слизистых
Гипертермия
Дисфагия, дизартрия
Ослабление перистальтики кишечника, атонические запоры
Затруднение мочеиспускания
Фотофобия
Нарушение аккомодации

Противопоказания:
АД ≤ 100/60 мм рт. ст.
Тахиаритмии
Инфаркт миокарда
Атония ЖКТ, желче- и мочевыводящих путей
Закрытоугольная глаукома (с нарушением оттока внутриглазной жидкости)
Аденома предстательной железы

Миорелаксанты
Миорелаксанты – средства, избирательно блокирующие передачу импульсов в нервно-мышечных синапсах и вызывающие расслабление скелетных мышц
Миорелексанты угнетают нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с Н-холинорецепторами концевых пластинок. Однако нервно-мышечный блок, вызываемый разными препаратами, имеет различный генез. На этом основана их классификация

Классификация
Антидеполяризующие – блокируют Н-холинорецепторы и препятствуют деполяризующему влиянию ацетилхолина:
ТУБОКУРАРИН
ПИПЕКУРОНИЙ
ПАНКУРОНИЙ
АНАТРУКСОНИЙ
Деполяризующие – возбуждают Н-холинорецепторы и вызывают стойкую, длительную (5-10 мин. вместо нескольких миллисекунд) деполяризацию постсинаптической мембраны:
ДИТИЛИН (миорелаксин)
Смешанного действия – вызывают десенситизацию постсинаптической мембраны (снижение чувствительности к ацетилхолину):
ДИОКСОНИЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ МИОРЕЛАКСАНТОВ
ПО ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ
МИОПАРАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

ШИРОТА МИОПАРАЛИТИЧЕСКОГО
ДЕЙСТВИЯ
Дозы, вызывающие
расслабление
мускулатуры
лица и шеи
Дозы, вызывающие
расслабление
мускулатуры
диафрагмы
ПО АКТИВНОСТИ МИОРЕЛАКСАНТЫ
РАСПОЛАГАЮТ В СЛЕДУЮЩИЙ РЯД:
пипекуроний, панкуроний, анатруксоний,
тубокурарин, дитилин, диоксоний

Эфир для наркоза, фторотан ↑ →
Гексенал, тиопентал натрия →
Азота закись, циклопропан ⎯
Большинство миорелаксантов имеют следующую очередность расслабления скелетных мышц: лица, шеи, конечностей, туловища, диафрагмы

Показания к применению
Интубация
Вправление вывихов
Репозиция костных отломков при переломах
Миорелаксация при крупных операциях (торакальных, абдоминальных)
Судороги (при столбняке, отравлении стрихнином)

Побочные эффекты:
Снижение артериального давления (тубокурарин, анатруксоний)
Повышение артериального давления (дитилин)
Тахикардия (анатруксоний, панкуроний)
Бронхоспазм, вызванный высвобождением гистамина (тубокурарин)
Повышение внутриглазного давления (дитилин)
Мышечные боли (дитилин)
Гиперкалиемия, аритмии (дитилин)
Длительное апноэ (прекращение лёгочной вентиляции на 20 – 30 секунд и более)

Противопоказания:
Обтурация верхних дыхательных путей, когда ИВЛ неэффективно или трудно выполнимо (анкилоз суставов нижней челюсти, опухоли ротовой полости или шейного отдела позвоночника, деформации трахеи, тризм жевательных мышц)
Миастения
Глаукома (дитилин)
Гиперкалиемия (дитилин)
Аритмии (дитилин)
Бронхиальная астма или любой отягощённый аллергологический анамнез (тубокурарин)
Гипотензия (тубокурарин, анатруксоний)